最新颅内压增高及颅内压监护 PPT课件课件PPT.ppt 51页

'颅内压增高及颅内压监护PPT课件 （一）颅内压的形成ICP1.颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。颅腔容积固定不变，约为1400--1500ml。脑组织体积为1150—1350cm3，占80%以上。脑脊液总量约150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，变动较大。 2.颅内压主要是来自心脏周期性波动及受到呼吸运动的影响导致脑血管的波动而产生的压力3.颅内压是指颅腔内容物对产生的颅壁的压力，以脑脊液压力为代表。 脑外伤后迟发性颅内压增高（伤后3~10天）可由以下因素所致：1、外伤后迟发性颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿（多为出血性脑挫裂伤所致）。2、脑血管痉挛。3、严重的成人呼吸窘迫综合征（ARDS）所致的通气功能障碍。4、迟发性脑水肿：多见于儿童患者。5、低钠血症。 (四)颅内压增高的病理生理影响颅内压增高的因素(1)年龄：婴幼儿颅缝未闭，老年人脑萎缩。(2)病变扩张的速度：颅内容积代偿有其特殊的规律，在颅内容积增大的早期，由于颅内容积代偿的功能较强，颅内压不增高或增高不明显。随着容积的逐渐增大，代偿功能逐渐耗竭，当代偿功能发展到一个临界点时，即使少量的容积增加也将引起颅内压的明显上升。此即体积/压力曲线 容积与压力关系 (3)病变部位：中线及后颅凹病变易阻塞CSF循环通路，引起脑积水；大静脉窦附近病变影响静脉回流，可早期出现颅高压。2.伴发脑水肿的程度:炎性病变脑水肿较明显，颅内压增高可在早期出现。3.全身情况不佳者易继发脑水肿。如尿毒症、肝昏迷。 （五）颅内压增高的后果1. 脑血流量降低和脑缺血CBF=脑血流量，MAP=平均动脉压CVR=脑血管阻力，CPP=脑灌注压.平均动脉压(MAP)-颅内压（ICP）脑血流量（CBF）=———————————————脑血管阻力（CVR）脑灌注压（CPP）=——————————脑血管阻力(CVR)正常CPP值70-90mmHg当CPP﹤40mmHg体动脉压在60-180mmHg以外，脑血管的自动调节功能丧失。 2.脑移位和脑疝3.脑水肿：血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿渗透压性脑水肿脑积水性脑水肿脑外伤后多为前两者的混合性脑水肿 4.Cushingresponse：血压升高，心跳缓慢、呼吸减慢，多见于脑外伤所致的急性颅内压增高，一般认为是由于颅内压增高使脑干缺血受压所致的反应。它警示CBF的自动调节功能已濒于丧失。三种反应同时出现仅见于约三分之一的患者 5.胃肠功能紊乱和消化道出血多为下丘脑功能受损引起应激性溃疡所致。6.神经源性肺水肿：由下丘脑、延髓受压所致。 （六）颅内压增高的类型1.弥漫性ICP↑：脑组织移位不明显。如弥漫性脑炎，交通性脑积水，休克、窒息等引起的全脑缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在压力差，脑组织易移位。如脑肿瘤，颅内血肿，脑脓肿等。 引起颅内压增高的疾病1颅脑损伤2颅内肿瘤3颅内感染4脑血管病5脑寄生虫病6颅脑先天性疾病狭颅症，寰枕畸形，导水管的畸形。7脑缺血缺氧8良性颅内压增高颅内静脉窦血栓形成，药物过敏。 (七)颅内压增高的临床表现1.头痛（headache）:较持续，压力的牵张所致。2.呕吐(vomiting):不伴恶心的呕吐常提示颅内疾病而区别于其它原因的呕吐。由于迷走神经核团或其神经根受刺激所致。3.视神经乳头水肿(Papilledema)4.其它：外展神经麻痹(abducensnervepalsy)，小儿头颅增大，前囱饱满隆起。 视乳头：正常、萎缩、水肿 (八)诊断(Diagnosis)1、症状与体征：颅高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿，2、Cushing氏反应：血压升高、心跳缓慢、呼吸减慢。 2、特殊检查方法：①电子计算机X线断层扫描（CT）：主要根据脑室系统的大小，一侧脑室是否受压移位，中线结构是否受压移位，脑池（尤其是环池）的宽度是否变窄甚至消失等影像学改变以诊断有否颅高压。CT扫描异常的病人中约60%有颅高压，CT正常的病人约13%可能出现颅高压，CT扫描正常时与颅高压相关的危险因素主要为：年龄>40岁、收缩<90mmHg、去脑或去皮层状态。②磁共振成像（MRI）：一般不用于早期检查。③腰穿：可引发脑疝，应慎重，多用于诊断炎性病变。 （九）治疗1、一般处理：维持ICP〈20mmHg、CPP≧60mmHg。床头抬高30～45°.保持头颈一致,避免气道不畅.防止低血压（SBP〈90mmHg）,必要时可用升压药.控制高血压。(无心动过速可用硝酸盐类,有心速beta受体阻滞剂,避免过度治疗而致低血压)防止缺氧（pO2〈60mmHg）维持正常的二氧化碳分压（pCO2=35～40mmHg）。轻度镇静状态。及时CT复查除外外科情况 2、特殊治疗(以上措施无效时)加强镇静。如有可能则行脑室外引流，放出3~5mlCSF甘露醇：0.25~1mg/kg,然后0.25mg/kgq6h过度通气:pCO2=30~35mmHg.ICP仍高则应考虑复查CT,EEG以除外外科情况及一种较为少见亚临术癫痫状态,后者可引起持续的ICP增高. 3.对于难以控制的持续性颅内压增高患者，可进行以下处理：大剂量镇静药。过度通气使pCO2=25～30mmHg。亚低温。去骨瓣减压。 3.缩减脑体积(1)高渗脱水剂：甘露醇(mannitol)，50%甘油；(2)利尿剂：速尿(Furosemide),双氢克尿塞(DHCT).(3)激素：地塞米松(dexamethasone)(4)白蛋白 3.减少脑脊液量(1)CSF外引流术(2)CSF分流术：ventriculoperitonealshunt(3)减少CSF分泌的药物：乙酰唑胺（Diamox） 4.减少脑血流量(1)冬眠低温(hypothermia)降低脑耗氧量，减少脑血流量，28-35℃为亚低温(2)过度换气(hyperventilation)它是通过引起脑血管收缩和CBF减少来降低ICP，有造成脑缺血的危险，目前用于顽固性高颅压或神经症状急剧恶化时短时间应用。(3)巴比妥类药物(barbiturates) 病因及手术治疗1：减少脑实质成分：颅内占位性病变切除术，坏死脑组织清除术。2：减少脑脊液量：脑脊液分流。3：增加颅腔容积：去大骨辦减压术 颅内压监测一、颅内压监测指征：1、重型颅脑外伤（GCS=3～8分）、头部CT扫描异常（血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池受压、脑室系统变窄等）；2、头部CT正常时若患者年龄〉40岁、收缩压〈90mmHg、单侧或双侧锥体束征阳性时也应考虑行颅压监测。3、轻型、中型脑外伤（GCS=9～15分）时，不应常规使用颅压监测，但对某些CT显示有占位性损伤的清醒患者也可考虑进行颅压监测 二、颅内压监测的方法：以脑室导管法最常用，其次为硬膜外或硬膜下置管法。监测的持续时间：ICP正常×48～72小时，但要充分估计到迟发性颅高压出现的可能性。 三、颅内压监测的作用：1、诊断：可以连续地、动态地观察颅内压的变化。2、治疗：通过颅内压的变化，指导治疗；通过脑室液的引流，降低颅内压。3、判断预后：有大量证据表明ICP的监测对患者预后的评估具有重要的价值：ICP正常的患者预后最好，可控制的颅高压患者预后次之，难以控制的颅高压患者预后最差。无法控制的持续高于25～30mmHg颅高压被称之为“DeadlyICP)。 四、颅内高压的治疗阈值：ICP增高的治疗需要有相对定量的指标，其目的在于防治脑疝形成的同时，也应考虑到医源性过度降颅压可能引起的其他不良后果，因为一个适当的脑灌注压（CPP）可能比ICP本身更为重要，而准确的CPP数值取决于持续的ICP及BP监测（CPP=平均动脉压—ICP）。目前较一致的观点是当颅内压上限为20～25mmHg时，应开始进行降颅压治疗。 五、颅压监测的并发症(脑室法)：1、感染：发生率约5%（0～9.5%）。2、血肿：发生率约1.1%。3、堵塞：发生率约6.3%。4、移位：发生率约3%。 谢谢 實驗研究法多因子實驗設計指導老師：黃萬居教授學生：陳志鴻m92960134 一、實驗控制方法六、優點二、何謂「多因子實驗」七、變異數分析（factorialexperiment）三、自變項對依變項關係八、實例四、多因子設計型式九、結論五、多因子設計例子十、參考文獻項次35 一、實驗控制方法實驗的控制方法有排除變項法（eliminationmethod）納入法（building-it-intomethod）或（多）因子設計法配對法（matchingmethod）隨機法（randomization）共變數分析法（analysisofcovariance）。36 二、何謂「多因子實驗」（factorialexperiment）林清山(2002)指出：所謂「多因子實驗」是研究者在一個實驗裡同時觀察兩個或兩個以上的自變項對一個依變項之影響的實驗而言。林重新(2001)認為多因子實驗設計就是探討兩個或兩個以上自變項對依變項的關係。37 三、自變項對依變項關係自變項對依變項的關係可分成兩個層次來探討：(一)主要影響效果：(maineffect)自變項單獨對依變項的影響力。(二)交互作用影響效果：(interactioneffect)自變項間經過交互作用後對依變項所產生的影響力。38 四、多因子設計型式因子設計已發展成不同水準的複雜性。Factorialdesignshavebeendevelopedwithvaryinglevelsofcomplexity.Thesimpleoneisthe22design.Thenumberofdigitsshowsthenumberofindependentvariablesbeingstudied.Thenumericalvalueofthedigitsshowsthenumberoflevelsforeachindependentvariable.(P.106)其中簡單的一種是22因子設計。數字的個數顯示有幾個獨立變數作為研究。數字的數值顯示各個獨立變數的水準數。39 因子設計：將可能的影響變項加以系統化的觀察並納入實驗設計裡。五、多因子設計例子例一：我們懷疑電腦輔助教學可能對男生與女生產生不同的影響，則我們可以使用二因子變異數分析來處理性別與教學法的交互作用效果，其架構如下：40 由下圖中我們可以單獨觀察教學法的主要影響效果（XCAI，X傳統）及性別的主要影響效果（X男，X女），亦可進一步分析，性別×教學法的交互作用效果（interactioneffect）是否達到顯著水準。若達到顯著性，則我們可以下結論說實驗處理或教學法對不同的性別有差異性的影響。CAI傳統資料來源：林重新(2001)教育研究法(300頁)。台北市：揚智。女CAI性別男女X男女傳統男傳統男CAIX女表1教學法對教學影響41 「教學氣氛」和「教學方法」這兩個自變項對依變項亦即教學效果的影響。例二：研究者是在一個實驗裡同時操弄兩個自變項：一、「教室氣氛」：分成「嚴肅」、「輕鬆」兩個水準。二、「教學方法」：分為「演講」、「自學」、「啟發」三個類別。42 表二單因子實驗設計和二因子實驗設計比較(教室氣氛)嚴肅輕鬆(教學方法)演講自學啟發15名15名10名10名10名(教學方法)(c)演講自學啟發5名5名5名5名5名5名(教室氣氛)嚴肅輕鬆15名15名10名10名10名資料來源：林清山(2001)。心理與教育統計學(頁369)。台北市：台灣東華。43 Therearenumberofadvantagesintheuseofthefactorialdesign:(p.106)First,theresearchercantreatasindependentvariableswhatwouldotherwiseberegardedasextraneousvariables.Secondly,manyindependentfactorscanbeconsideredsimul-taneouslyinasinglestudy,whichcanresultinsavingsineffortandworkonthepartofresearcher.Thirdly,thefactorialdesignclaimstohavehighinternalvalidity.Fourthly,theinteractioneffectsofmanyvariablescanstudiesatthesametimewhichisoftenessentialineducationalresearch.第一：研究者能將在他種方法被認為無關的變數加以控制，當作獨立變數來使用。第二：在單一的研究中，可同時考慮到許多的獨立因子而節省一部份的研究工作。第三：因子設計擁有高度的內在效度。六、優點第四：此設計能在同時間內研究許多變數間的交互影響，這在教育研究中通常是不可或缺的。44 林清山(2002)認為採用多因子實驗設計有下列三個優點：一、除了可以考驗每一個自變項的「主要效果」之外，還可以探討自變項與自變項的交互作用效果。二、較為經濟。三、可以當作控制實驗誤差來源之用。45 七、變異數分析實驗結束後得到的資料可用「二因子變異數分析」(two-wayANOVA)來分析。在AB的二因子實驗設計之中，因樣本的性質可分為三種形式。二因子變異數分析事實上是二個單因子變異數分析的組合，可確定二自變項是否彼此獨立。(王保進，2002)46 三種形式：一、A與B因子皆是獨立樣本的設計，或稱為「二因子受試者間設計」，是屬於「完全隨機化多因子設計」(completelyrandomizedfactorialdesign)。二、A因子與B因子皆是相依樣本的設計，或稱為「二因子受試者內設計」，是為「隨機化區組多因子設計」(randomizedblockfactorialdesign)。三、A與B因子其中有一個為獨立變項，另一個為依變項的「受試者間內混合設計」或「分割區設計」(split-splotdesign)。47 八、實例：「以問題為中心的合作學習策略對國小學童科學學習之研究」(黃善美、黃萬居，2003)(一)研究設計：採取所羅門四組實驗設計。表三實驗設計表T2控制組C2T2T1控制組C1T2QX1實驗組E2T2QX1T1實驗組E1後測教學期間實驗處理前測組別資料來源：黃善美、黃萬居(2003)。“以問題為中心的合作學習策略對國小學童科學學習之研究”。科學教育研究與發展，32，10。48 (二)二因子變異數分析為探討不同教學法對高、中、低推理能力學童在後測成績差異情形，因此，分別以高、中、低推理能力學童為對象，以「前測經驗」和「教學法」為自變項，學童的後測成績為依變項，進行二因子變異數分析，以了解前測經驗、教學處理以及測驗與實驗處理的交互作用之間的關係。結果發現：經過以問題為中心的合作學習教學，對於高、中、低推理能力學童之科學概念理解，有較顯著正向效果。49 九、結論古典的實驗設計屬於單一變項法則，僅操縱一個自變項，往往無法反應錯綜複雜的社會環境，對於探討因素間複雜的交互作用，「多因子實驗」就顯現出其重要性。因子設計可以延伸至複雜的應用。例如：一個實驗使用了四個教學策略，受測者包三種不同的能力階層及五個年齡層，可435因子設計。當然，如此大量的處理資料工作必須用複雜的統計方法透過電腦來處理。50 十、參考文獻林重新(2001)。教育研究法。台北市：揚智。林清山(2002)。心理與教育統計。台北市：台灣東華。王保進(2002)。視窗版SPSS與行為科學研究。台北市：心理。黃善美、黃萬居(2003)。以問題為中心的合作學習策略對國小學童科學學習之研究。科學教育研究與發展，32，1-31。G.K.Verma&K.Mallick(1999)ResearchingEducation:PerspectivesandTechniques.FALMERPRESS.51'