最新食管癌和贲门癌(1)课件PPT.ppt 42页

'食管癌和贲门癌(1) 食管在第6颈椎环状软骨水平接咽部，经过上纵膈、后纵膈，穿过膈肌的食管裂孔，在11胸椎水平连接于贲门.食管长度与身高有关，随年龄、性别、个体差异不同。一般认为成人食管的长度约为25cm，门齿至起始部15cm，至气管分叉24-26cm，至贲门的距离约40cm。食管的位置和毗邻 参考标志肿瘤定位手术方式 食管癌好发部位及发病率 4、食管的毗邻颈段：前：气管膜部、甲状腺叶（前外侧）侧：颈动脉鞘、喉返N、甲下血管（左：胸导管末端）后：椎前筋膜 胸段食管的毗邻胸上段的前方：气管、气管杈、主动脉弓及分支、左喉返神经等 胸中下段的前方：左主支气管、左心房、左迷走神经等 胸段食管后方毗邻奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉、迷走N等 胸段食管左侧毗邻胸上段：左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓、左纵隔胸膜等胸中下段：胸主动脉、左纵隔胸膜等 胸段食管右侧毗邻奇静脉弓、右纵隔胸膜等 ●血运：节段性甲下A颈段甲下V支气管A胸上段奇V、半奇V肋间A胸中段降主A胸下段胃V、门脉系统膈下A胃左A分支（二)食管的血液供应、淋巴引流及神经分布 2、淋巴引流颈段食管：颈深淋巴结胸段食管：气管旁、食管旁淋巴结腹段食管：贲门周、腹腔淋巴结 100颈浅淋巴结101颈部食管旁和气管旁淋巴结102颈深淋巴结103咽后淋巴结104锁骨上淋巴结105胸上段食管旁淋巴结106胸部气管旁淋巴结 107气管隆突淋巴结108胸中段食管旁淋巴结109肺门淋巴结110胸下段食管旁淋巴结111横膈组淋巴结112后纵隔淋巴结腹部淋巴结按UICC胃癌淋巴结分组1-16区 3、神经：交感N、迷走N （三）食管的组织结构无浆膜层环行肌层薄纵行肌层厚 食管解剖临床特点独特的食管解剖使术后易发生并症：1.食管粘膜下层有较丰富的脂肪，使其上面的鳞状上皮粘膜容易移动，切断后易回缩。因此，作食管吻合时，要注意每一针缝线都要缝住粘膜的切缘，否则易并发吻合口瘘。 2.食管外层缺乏浆膜层，只有一层薄的纤维膜，是易造成术后吻合口瘘的原因之一。食管肌层比较脆弱，作吻合时如缝线太浅，会撕破肌层。3.食管粘膜下层有丰富的淋巴管，它与气管旁、后纵隔、颈部、主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交通，使“根治性切除”难以奏效。由于食管癌的肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块4～6cm处，因此，上段食管切缘应距肿瘤块6～10cm，以免肿瘤复发。 4.胸段食管的血供由4～6根主动脉的食管分支提供，它们与甲状腺下、肋间、支气管、膈下和胃左动脉有侧支循环。节段性贫乏的血供是吻合口易裂的原因之一。现代对食管血供的研究，进一步发现主动脉食管分支在进入食管壁前已变为网状。因此，如经裂孔钝性游离食管时，应尽可能靠近食管壁，就可减少出血。5.与食管手术后并发症有关的解剖特点是神经支配。食管切除术中损伤喉返神经后，除声带麻痹造成声音嘶哑外，可能造成更大的影响：损害食管收缩功能，食管上（环咽肌）括约肌功能受损，可引起颈段食管下咽困难和严重误吸。6.腹段食管不仅可发生多种疾病，病因也很复杂，这些疾病包括：胃食管反流、运动异常、食管裂孔疝食管穿孔、良、恶性肿瘤。 谢谢 面神经根微血管减压术的围手术期护理吉大二院脑外科张琳琳 面肌痉挛的发病原因根据病因可将此病分为特发与继发两种。继发性者亦称症状性面肌痉挛，凡在大脑皮层到面神经分支末梢的整个通道中，任何压迫刺激性病变均可诱发此病。临床常见的如中耳乳突炎症和肿瘤，桥小脑角的占位性病变（胆脂瘤和听神经瘤)及脑炎，蛛网膜炎，多发性硬化，Paget病和颅凹陷症等。凡查不出诱因者，统称为特发性痉挛，约占发病总数的2/3。1966年Jannetta提出，面神经出桥脑根处（REZ)被走行的小动脉压迫，是构成面肌痉挛的主要诱因，并采用显微血管减压术治疗，取得满意的疗效 面肌痉挛的病理改变面神经出桥脑根处（REZ)被走行的小动脉压迫，是构成面肌痉挛的主要诱因，这些血管有小脑前下和后下动脉，也有曲张的粗大静脉。人到中年以后，这些正常和神经交叉压迫的血管开始硬化，血压升高，长期压迫神经可引起脱髓鞘变性，使神经轴索间发生串电现象，兴奋由传出而变成传入，可有大量异常电位蓄积和发放，可引起面肌痉挛发作。 面肌痉挛的主要临床表现开始为一侧眼睑跳动，逐渐由上向下可扩展到半侧面肌，严重才可累及颈及肩部肌群。这种不自主痉挛，自己不能控制，情绪紧张、过度疲劳可诱发或使病情加重。表现为眼睑紧闭，口角歪斜，一次抽搐时程者数秒，长者数分钟，间歇期长短不定，发作时患者心烦意乱，视物不清，偶有面部酸痛、鼻塞和头痛者。一般睡眠中不发作，但也有11%的病人于睡中仍照常抽动，影响睡觉。发作越来越频繁，严重影响生活和工作。病久后肌力逐渐减弱，到晚期可发展到半侧面瘫而告终。 面肌痉挛的诊断标准1、在面肌痉挛患者病情发作的时候眼裂会变小、用眼和讲话极为不便、嘴面歪斜、情绪波动、疲劳、注意力集中时加重。这些症状表现一般情况下在睡眠中会消失。2、部分面肌痉挛患者有同侧舌前味觉及同侧听觉障碍。3、面肌痉挛患者主要表现为一侧面部不自主的抽动，双侧患病者约占0.7％；4、面肌痉挛患者的病程发展十分缓慢，最早累及眼轮匝肌，以下眼睑跳动为主，以后逐渐累及颈阔肌。随着病情的发展，肌肉抽搐的程度增加，频率加快。 鉴别诊断1.面瘫后遗症面肌抽搐　以往有明显的面瘫史，由于面瘫恢复不全发生轴索再生错乱所致，患侧多遗留不同程度的面肌无力和麻痹现象。2.特发性睑痉挛　为双侧眼睑肌痉挛，常伴有精神障碍，肌电图显示面肌不同步放电，频率正常，可能系锥体系统功能紊乱所致。 3.面肌颤搐　为面肌个别肌束细微的颤动，常侵入周围眼睑肌肉，多限于一侧，可自行缓解，可能是侵犯脑干、颅神经的良性病变所致。4.习惯性痉挛　为小型痉挛，面肌无目的刻板性或反复跳动，多见于一侧，多在童年期发病。5.中脑和锥体系统病变引起的手足徐动和舞蹈病。 治疗措施1.药物：疗效不佳。卡马西平、苯妥英纳、巴氯芬及各种镇静安定类药物，对少数患者可减轻症状。2.肉毒素注射法：治疗机制是运用肉毒素阻断神经肌肉的传递。据报道早期完全缓解达80%-100%，但一般12-16周后症状复发，须重复注射。术后并发症达60%-75%。3.射频温控热凝疗法：利用电偶原理，通过射频使神经纤维间产生热能，温度在65～70℃，使神经热凝变性，以减少传导异常冲动的神经纤维。术后易于复发，甚至出现永久性面瘫。 4.手术：显微血管减压术，是指通过锁眼在手术显微镜下解除血管对神经的压迫，达到治疗目的。显微微血管减压是迄今世界上治疗面肌痉挛最有效安全的方法，术后病人抽搐即停止，面神经功能完好保留。 术前评估全身状况评估：老年人常合并心肺疾病、糖尿病等，注意血压及血糖情况、有无上呼吸道感染营养情况：营养不良者注意营养的补充心理评估：恐惧、犹豫 术前护理1.术前准备：除神经外科术前常规准备外，还需做好电测听、肌电图和核磁血管造影（MRA）等检查，认真评估面肌痉挛发生的频率、强度和持续时间，为术后的护理观察提供对比。2.饮食护理：术前8小时禁食水，术后患者清醒6小时后后指导患者进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，以提高机体抵抗力和术后组织修复能力。 3.术前应保证充足的睡眠；训练床上大小便，避免术后因不习惯在床上排便而引起便秘、尿潴留。4.心理护理：HFS虽无生命危险，但不自主的面容抽动严重妨碍患者的社交生活和心理健康，甚至对一些年轻患者的婚姻、就业带来不利影响。加上病程迁延，辗转求医，经受了反复的药物治疗，甚至肉毒素注射治疗，使部分患者长期处于一种精神高度紧张和情绪烦躁状态，对手术效果存在疑虑，渴望诉说、被理解 和关心。因此，患者入院后，我们在详细了解病史的同时耐心听取其倾诉，对患者所诉痛苦及疾病所引起的生活不顺心给予理解、同情和安慰，并引导其宣泄。对仍不能缓解心理紧张的病人，进行肌肉放松训练、听音乐或做游戏等，教会病人通过沉思、冥想，放松身心，改善焦虑、抑郁等不良情绪。同时详细解释手术目的、方法、效果以及术后注意事项，使患者增强信心，处于治疗的最佳状态。 微血管减压术手术过程手术方法　全身麻醉，取侧卧位，头部屈曲，在耳后作长约4cm横形切口,切开皮肤软组织后钻孔1个，暴露骨窗3cm×2.5cm，十字切开硬脑膜后，缓慢引流脑脊液，暴露面神经或三叉神经，判断责任血管予以分离，松解压迫神经的血管神经袢，在压迫动脉和神经干之间放入大小合适的Teflon棉垫(毛毡型心脏补片)，生物胶固定，确定无出血后，严密缝合硬脑膜、肌层。 植入材料微血管与三叉神经间的垫入物常用的有:特氟纶、棉纱、明胶海绵、肌肉片或筋膜块等。植入物所引发的异物肉芽肿也屡见报道。由于尚无理想的植入材料，在制备材料时使植入材料膨松，以期减少用量，可能有助于减少异物肉芽肿形成，减少三叉神经痛的复发。 术后护理一般护理：1.生命体征观察：该手术部位深且毗邻脑干、小脑及多根颅神经，因此，术后入监护室24h内严密观察神志、瞳孔变化及伤口引流状况，警惕颅内继发性出血，同时严密观察呼吸变化，注意有无脑干受压症状.2.体位：全麻未醒时，予平卧位，头偏向健侧；清醒后取半卧位，利用脑部重力作用压迫止血，以减少出血，防止脑水肿 3.饮食护理：术后清醒6h后，先试饮少量水，患者无误咽、恶心、呕吐时，再予流质饮食，并逐渐过渡至半流质饮食，术后2～3d根据患者情况调整为普食。4.其他：定时翻身拍背，促进排痰，减少肺部感染的发生。观察耳、鼻腔有无异常流液现象，一旦发生，及时汇报医生处理。 术后并发症的观察及护理1、颅内出血：发生率低,但最为凶险,是病人死亡的主要原因，早期发现是救治成功的关键。观察项目：术后24h连续监测生命体征,密切观察意识、瞳孔的变化,观察有无颅内出血,主要表现为进行性意识障碍,术后该清醒而未清醒,或清醒后又出现意识障碍;一侧瞳孔散大,光反射减弱或消失;病人出现脉搏缓慢洪大、呼吸深慢、血压升高、颅内压增高等症状。出现上述症状之一者,均应考虑是否有颅内出血的发生。应及时告知医生。 原因：术中脑脊液放出过多,小脑牵拉压迫过度,术后头部活动大；病人原有高血压及糖尿病史,本身血管状况不良(血管畸形、动脉硬化)等均是出血发生的原因。'