最新食管癌的综合治疗(1)课件PPT.ppt 41页

'食管癌的综合治疗(1) 1、食管癌流行病学特征2、食管癌分类、分段和分期3、食管癌临床表现4、食管癌诊断方法5、食管癌综合治疗6、食管癌分期治疗模式7、随访食管癌2021/8/3 食管癌流行病学特征食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病具有明显的地区性。我国食管癌发病率男性居各类恶性肿瘤第四位，女性为第七位，而死亡率男女均居第四位。2021/8/3 食管癌的分段、分类和分期（一）食管癌的分段：颈段胸段（上、中、下段）2021/8/3 （二）食管癌的分类1、食管癌的大体分型　　早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。　　中晚期食管癌：包括髓质型（最多见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。2021/8/3 2、组织学分类：分为食管上皮来源的癌（包括鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、未分化癌等）与非长皮来源的肉瘤。2021/8/3 （三）食管癌的分期：主要采用TNM分期2021/8/3 1）原发肿瘤（T）TX原发肿瘤不能评估T0无原发肿瘤的证据。Tis重度不典型增生。T1肿瘤侵及粘膜固有层、黏膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵及粘膜固有层、黏膜肌层T1b肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及食管肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜T4肿瘤侵及邻近结构T4a肿瘤侵及胸膜、心包或膈肌（可手术切除）T4b肿瘤侵及其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）2021/8/3 2）区域淋巴结（N）NX区域淋巴结不能评估N0：无区域淋巴结转移N1：1～2枚区域淋巴结转移N2：3～6枚区域淋巴结转移N3：≧7枚区域淋巴结转移2021/8/3 3）远处转移（M）MX远处转移不能评估M0无远处转移M1有远处转移2021/8/3 2021/8/3 2021/8/3 1、食管癌流行病学特征2、食管癌分类、分段和分期3、食管癌临床表现4、食管癌诊断方法5、食管癌综合治疗6、食管癌分期治疗模式7、随访食管癌2021/8/3 食管癌临床表现早期食管癌：主要有胸骨后不适、吞咽时轻度哽噎感、异物感、闷胀感、烧灼感、食管腔内轻度疼痛、或者进食后食物停滞等。进展期食管癌：进行性吞咽困难；胸骨后疼痛；呕吐；贫血、体重下降。2021/8/3 晚期食管癌：该期症状与肿瘤压迫、浸润周围组织器官或远处转移有关，包括：⑴压迫气管；⑵侵犯喉返神经；⑶侵犯膈肌；⑷肿瘤溃破或侵犯大血管；⑸远处转移；⑹恶病质。2021/8/3 1、食管癌流行病学特征2、食管癌分类、分段和分期3、食管癌临床表现4、食管癌诊断方法5、食管癌治疗原则食管癌2021/8/3 食管癌诊断方法1、血液生化检查　　对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2021/8/3 2、影像学检查（1）食管造影检查：食管、胃钡餐造影X线透视检查是可疑食管癌患者影像学诊断的首选。（2）CT检查：颈、胸、腹部增强CT应作为食管癌术前的常规检查，主要用于食管癌临床分期、可切除性评价、手术路径的选择以及术后随访。2021/8/3 （3）超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。（4）MRI和PET-CT：均不作为常规应用。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。2021/8/3 3、细胞、组织病理学检查（1）食管拉网细胞学检查：大面积普查的首选方法。（2）纤维胃（食管）镜检查：直视下观察腔内肿瘤大小、解剖定位并获取必要的病理诊断。（3）食管内镜超声（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，可准确判断食管癌外侵程度。（4）其他：色素内镜、支气管镜、锁骨上淋巴结活检等。2021/8/3 1、食管癌流行病学特征2、食管癌分类、分段和分期3、食管癌临床表现4、食管癌诊断方法5、食管癌治疗原则食管癌2021/8/3 食管癌治疗原则根据患者的一般身体情况、年龄、分期、病变部位采取综合治疗手段。临床实践参考美国NCCN食管癌治疗指南，并需要结合个体化特征进行治疗。 1、根据术前分期决定治疗模式Ⅰ-Ⅲ期，建议进行多学科评估并关注患者的营养状况。Tis或T1a：首选内镜下黏膜切除术，（EMR），或者食管癌根治术，如果行EMR，术后需内镜随诊。T1bN0:食管癌根治术。 1、根据术前分期决定治疗模式T1bN+或T2-T4a(N0-N+):能耐受手术者，目前有如下几种选择:食管癌根治术（非颈段食管癌）；术前同步放化疗后手术（放疗41.4-50.4GY+同步化疗）；对拒绝手术者或颈段食管癌患者，选择同步放化疗；④食管腺癌或食管鳞癌患者，术前新辅助化疗可作为首选的治疗方式。不能耐受手术者，可考虑化疗或同步放化疗或最佳支持治疗。 1、根据术前分期决定治疗模式T4b:能耐受化疗者，在食管癌侵及气管大血管或心脏时考虑单纯化疗，其他情况可选择同步放化疗。不能耐受化疗者，姑息放疗或最佳支持治疗。Ⅳ期：根据ECOG评分选择治疗模式，ECOG≦分，首选化疗和（或）支持治疗，ECOG>2分选择最佳支持治疗或姑息治疗。 2、根据术后病理类型和分期决定辅助治疗模式食管鳞癌术后病理类型提示R0：无论术后N0或N+：观察。食管腺癌术后病理类型提示R0：T1N0:术后观察。T2-T4aN0：术前未接受辅助化疗者，术后选择观察，术前接受新辅助化疗者，术后选择继续化疗。N+：可选择术后化疗，对未行术前同步放化疗者，可选择术后同步放化疗。 2、根据术后病理类型和分期决定辅助治疗模式食管癌术后病理提示R1：术前做过同步放化疗者，术后选择观察，至明确发现进展后治疗；未做术前同步放化疗者，选择术后同步放化疗。食管癌术后切缘为R2，同步放化疗或化疗为主的姑息治疗。 3、食管癌化疗的原则⑴新辅助化疗：近几年来，两个前瞻性Ⅲ期随机对照研究确定了新辅助化疗在食管鳞癌中的位置。2009年英国医学研究协会报道：入组802例Ⅰ-Ⅲ期可手术切除的食管癌患者，2/3的患者为食管腺癌，1/3为食管鳞癌。新辅助化疗方案为DDP联合5-Fu，无论是腺癌还是鳞癌患者，化疗后手术组的总生存率都显著高于手术组。因此，术前化疗成为可手术切除食管癌治疗的新标准。一项来自日本的随机对照研究，对比了术前化疗与术后化疗的疗效，入组330例II-Ⅲ期（T4除外）食管鳞癌患者，化疗方案同前，结果为术前化疗组5年生存率明显高于术后化疗组。（55%￥43%）因此推荐术前采用2周期DDP联合5-Fu新辅助化疗作为II-Ⅲ期食管鳞癌患者的标准治疗方案。 3、食管癌化疗的原则食管腺癌围手术期化疗（术前化疗+术后化疗）的证据来自MAGIC研究。入组了503例II-Ⅲ期，可手术切除、无远处转移的胃癌、下段食管腺癌及食管胃交界处（ECG）腺癌患者，随机分为围术期化疗组及单纯手术组。化疗方案为EPI、DDP、5-Fu,围手术期治疗组5年生存率36%，单纯手术组23%。研究证实了术前新辅助化疗在胃癌中的作用，成为可切除的局部晚期的食管癌、胃癌治疗中的新标准。2011年法国的随机对照研究，入组224例，75%患者为可手术切除的下段食管腺癌和ECG腺癌，25%的患者为可手术切除的胃癌，方案为DDP联合5-Fu，随诊5-7年，围手术期化疗（术前化疗+术后化疗）组5年生存率明显高于术后滑轮组（38%对24%）进一步证明可手术切除的段食管腺癌和ECG腺癌围手术期化疗的作用。 3、食管癌化疗的原则⑵辅助化疗目前食管鳞癌术后是否常规化疗存有争议。既往报道食管鳞癌术后辅助化疗方案多为DDP联合5-Fu，化疗周期数为2-3周期，建议食管鳞癌术后患者参与临床研究，进一步阐明新药的联合化疗在术后辅助化疗中的作用。食管腺癌术后化疗的证据来源于MAGIC研究和FNCLCC研究，术前新辅助化疗后手术，术后化疗方案沿用术前化疗方案。 3、食管癌化疗的原则⑶转移性食管癌的化疗:晚期食管鳞癌的化疗至今仍然未能确定标准化疗方案，DDP联合5-Fu持续静脉输注是联合化疗的基础，在DDP和（或）5-Fu基础上联合新药PTX或CPT-11或GEM等显示出较好的有效率和中位生存期，对经典的DDP联合5-Fu方案提出了挑战，但大多数结果来自II期临床试验，且病例数少，还需大型III期临床试验对比DDP和（或）5-Fu联合新药与DDP和（或）5-Fu的结果，以及含铂方案与不含铂方案得对比。 3、食管癌化疗的原则与食管鳞癌的化疗不同的是，大型III期临床研究在以GEJ腺癌和胃癌为主要入组研究的化疗领域做了相对充分的探索，常规的ECF及CF方案受到了挑战。 3、食管癌化疗的原则英国报道了一项III期随机对照研究，进行关于希罗达（X）和氟尿嘧啶（F）的比较，奥沙利铂（O）和顺铂（C）比较在晚期GEJ腺癌、胃癌中1002例患者中的应用，结果显示：实用奥沙利铂可以代替顺铂，希罗达可以代替氟尿嘧啶，有效率至少没有下降，初步显示了奥沙利铂在晚期食管胃结合部腺癌的疗效。 3、食管癌的靶向治疗集中在I-II期研究。吉非替尼治疗晚期食管癌的II期研究，入组了27例，全部患者为食管腺癌或GEJ腺癌，予500Mmg/d吉非替尼，缓解率11%，疾病控制率37%，中位无进展生存期4.5个月。III级腹泻和皮疹的发生率分别为11.1%和18.3%，2例患者有1-2级恶心，吉非替尼可能是完全食管癌二线治疗的有效药物。 3、食管癌的靶向治疗厄洛替尼单药治疗GEJ腺癌及胃腺癌的II期临床研究报道。入组68例，其中GEJ腺癌43例，予厄洛替尼150mg/d。每8周影像学评价疗效，GEJ腺癌组有1例完全缓解，4例部分缓解，5例病情稳定，疾病控制率23.25%，厄洛替尼可能是对GEJ腺癌更有效。 3、食管癌的靶向治疗2010年一项III期临床试验，入组了594例HER-2阳性的胃癌或GEJ腺癌，随机接受曲妥珠单抗联合标准氟尿嘧啶或卡培他滨+顺铂或单独化疗6周期，之后曲妥珠单抗持续给药直到疾病进展。结果曲妥珠单抗成为抗HER-2阳性GEJ腺癌或胃癌的新标准治疗药物。 食管癌的预后手术切除的食管癌，预后不良因素包括：低分化，脉管瘤栓、淋巴结转移、切缘阳性。食管癌根治术5年生存率30%-40%。晚期转移性食管癌预后更差，中位生存期6-10个月。 生物信息的传递RNA-Protein蛋白质生物合成物质基础mRNA和遗传密码64个遗传密码起始密码子AUG原核GUG、UUG终止密码子UAAUAGUGA特点连续性简并性普遍性特殊性摆动性摆动学说反密码子1位GCUUAGIACUtRNA转运氨基酸一级结构4种A、U、G、C排列顺序，化学修饰ψ、D二级结构三叶草3’受体臂，CCA3"D臂反密码子臂多余臂TψC臂高级结构倒L折叠式分类起始tRNA原核fMet-tRNAfMet真核Met-tRNAMet延伸tRNA校正tRNA无义突变错义突变同义突变、移码突变氢键rRNA核糖体原核70S50S蛋白质36种rRNA23S、5S30S蛋白质21种rRNA16S真核80S60S蛋白质49种rRNA28S、5.8S、5S40S蛋白质33种rRNA18StRNA结合位点A位点：氨酰tRNA结合位点P位点：肽酰tRNA结合位点E位点：空载tRNA离开核糖体位点蛋白质生物合成阶段氨基酸活化氨基酸+tRNA→氨酰tRNA（氨酰tRNA合成酶，Mg2+，ATP→AMP+ppi）起始原核IF-1，IF-2，IF-3翻译复合体组装30SmRNA（SD序列）fMet-tRNAfMet，P位点IF-2GTP→GDP50S真核众多eIF翻译复合体组装40SMet-tRNAMetmRNA（5"帽）60S延伸原核进位，A位点EF-TuGTP→GDPEF-Ts成肽肽基转移酶转位EF-GGTP→GDP真核与原核相似，无E位点eEF-1，eEF-2终止原核RF-1UAAUAGRF-2UAAUGARF-3真核eRF-1UAAUAGUGAeRF-3多肽链加工N端fMet、Met切除二硫键生成化学修饰非必需氨基酸切除折叠分子伴侣热休克蛋白伴侣素蛋白质转运信号肽、信号肽假说翻译转运同步附着核糖体→rER→Golgi分泌蛋白膜蛋白溶酶体翻译后转运细胞核叶绿体线粒体过氧化物酶体'