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'6组织之组织设计汇总 案例分析：一封辞职信尊敬的钟院长：您好！我叫李玲，是医院内科的护士长，我当护士长已有半年，但我再也无法忍受这种工作了，我实在干不下去了。我有两个上司，他们都有不同的要求，都要求优先处理自己布置的事情。然而我只是一个凡人，没有分身术，我已经尽了自己最大的努力来适应这样的工作要求，但看来我还是失败了，让我给您举个例子吧。 昨天早上8点，我刚到办公室，医院的主任护士叫住我，告诉我她下午要在董事会上作汇报，现急需一份床位利用情况报告，让我10点前务必完成。而这样一份报告至少要花一个半小时才能写出来。30分钟以后，我的直接主管-基层护士监督员王华走进来突然质问我为什么不见我的两位护士上班。我告诉她外科李主任因急诊外科手术正缺少人手，从我这要走了她们两位借用一下，尽管我表示反对，但李主任坚持说只能这么办。王华听完我的解释，叫我立即让这些护士回到内科来，并告诉我一个小时后，他回来检查我是否把这事办好了！像这样的事情我实在无法胜任，特向您辞职，请批准！李玲12月20日 1.组织的概念大师的观点：巴纳德：“有意识地加以协调的两个或者两个以上的人的活动或者力量的协作系统”孔茨：“正式的职务结构或者职位结构”管理学意义上的组织(掌握)按照一定目的和程序组成的一种权责结构。换句话说，是指由人组成的、具有特定目标的系统安排。一、组织的概念和分类 2.组织的功能组织的功能：◇汇聚力量：1+1=2◇放大力量：1+1>2 3.组织的分类按照组织基本性质不同：营利性组织非营利性组织按照组织形成的方式不同：(掌握)P346正式组织非正式组织正式组织：为了有效地实现组织目标而明确规定组织成员之间职责范围和相互关系的一种结构，其制度和规范对成员具有正式的约束力量。非正式组织：人们在共同的工作或者活动中，基于共同的兴趣爱好，以共同的利益和需要为基础自发形成的群体。 正式组织的特征专业分工性。明确的科层性。法定的权威性。统一的规范性。相对的稳定性。职位的可替代性。物质的交换性。 非正式组织的特征自发形成没有明确的组织目标 正式组织和非正式组织的关系两者紧密相连：相促而生、相伴而存两者重大差别：正式组织以共同目标为维系纽带非正式组织以共同情感为维系纽带因为，所有正式组织中都有非正式组织的存在，所以，在正式组织的运行中，必须重视非正式组织的特殊作用，引导其发挥积极作用。 二、组织工作1、组织工作的概念:根据一个组织的目标，将实现组织目标所必须进行的各项活动和工作加以分类和归并，设计出合理的组织结构，配备相应人员，分工授权并进行协调的过程。 组织工作的内容:设计和建立一套组织机构和职位系统。确定职权关系。与管理的其他职能相结合。人员配备。适时地调整组织结构。 2、组织工作的特点组织工作是一个过程。组织工作是动态的。组织工作要充分考虑非正式组织的影响 3、组织工作的要点：组织结构的设计和变革组织内部相互关系的确定和维护所以在组织工作中，一是要明确如何开展组织结构的设计工作（组织设计）二是要明确具体的组织结构形式 组织设计一、组织设计的概念和任务二、组织设计的原则和影响因素三、组织设计的程序 一、组织设计的概念和任务1.组织设计的概念:进行专业分工使各个部分相互有机地协调配合的系统的过程。组织设计的核心是组织结构设计组织设计包括：组织内部进行横向分工——管理部门设置组织内部进行纵向分工——管理层次划分为什么要进行组织设计？ 管理幅度、管理层次（P284）◇管理幅度：指一位上级管理者直接有效地指挥、监督下属的人数。幅度的选择：在每个机构中必须决定一个管理人员能管理多少个下属人员。管理学者发现：高层管理人员通常管理4-8人；而较低层管理人员，则为8-15人。 林德尔·厄威克对管理幅度的观点英国著名的顾问林德尔·厄威克发现：对所有的上级管理人员来说，理想的下属人数是4人；在组织的最低层次，下属人中的责任是要完成任务而不是管理他人，这时人数可以8-12人。 美国的管理协会的调查在美国管理协会对100家大公司的调查中发现：向总裁汇报工作的人数从1人到24人不等，只有26位总裁拥有不到6人或6人的下属，常见数字为9人。在被调查的41家小公司中，25位总裁有7个以上的下属，最常见的人数是8人。中层管理层的管理幅度比最高层宽得多。 ◇管理层次：是指在组织中所形成的不中断的等级链的环节数。管理幅度的大小，在很大程度上制约了组织管理层次的多少。在组织规模一定的条件下，管理幅度与管理层次成反比 管理层次的一些问题管理层次越多，管理费用越多。部门的层次把交流复杂化。层次使信息下传时发生遗漏和曲解，使信息上传时复杂化。层次是信息的“过滤器”。众多的管理层次使计划工作与控制工作复杂化。 两种基本的管理组织结构形态P284-285扁平结构形态锥型结构形态 扁平结构形态组织图 扁平结构形态的优缺点优点：（1）及时发现信息所反映的问题并及时采取相应的纠偏措施。（2）由于层次较少，所以信息失真可能性较小。（3）有利于下属主动性和首创精神的发挥。局限性：主管不能对每位下属进行充分、有效的指导和监督；每位主管从较多的下属那里取得信息，可能会淹没最重要、最有价值的信息，并影响信息的及时利用。 锥型结构形态组织图 锥型结构的优缺点优点：较小的管理幅度可以使每位主管仔细地研究从每个下属那儿得到的有限信息，并对每个下属进行详尽的指导。局限性：过多的管理层次，不仅影响了信息从基层传递到高层的速度，而且由于经过的层次太多，可能会导致信息在传递中失真；同时，过多的管理层次，可能会影响各层主管积极性的发挥；过多的管理层次也往往会使计划的控制工作复杂化。 管理幅度=4管理层次=7管理人员（1-6）=1365管理幅度=8管理层次=5管理人员（1-4）=585 影响管理幅度的因素(重点)：P285◇工作能力◇工作内容和性质主管所处的管理层次下属工作的相似性计划的完善程度非管理事务的多少◇工作条件助手配备的情况信息手段配备的情况工作地点的相近性◇工作环境 表：影响管理幅度的因素窄幅度（需要同下属一起花很多时间）与以下因素有关宽幅度（只需同下属花很少的时间）与以下因素有关1很少或没有经过培训2不适当或不明确的授权3对不需重复的计划没有明确的目标4无法考核的目标或标准5内外部环境变化快6交流方法不当或欠缺，包括指令的含糊不清7上下级间无实效的联系8无实效的会议9中低层存在较多的专业问题管理人员能力不够或未经过培训11复杂的工作12下属不愿意承担责任或合理的风险13不成熟的下属1下属人员的培训2明确授权，承担明确的任务3重复的计划目标明确4可以考核的目标或标准5内外部环境的缓慢变化6恰当的方法运用，如合适的书面与口头的交流7上下级之间有效的联系8有效的会议9在较高层存在较多的专业问题（最高层管理人员关注外部环境）10管理人员能力强或经过培训11下属愿意承担责任或合理的风险12成熟老练的下属 2.组织设计的任务P287组织设计的根本任务是建立有益于管理的组织，以有效地实现组织的各项目标。组织设计的成果：组织结构系统图职务说明书 组织结构系统 职务说明书该管理职务的工作内容、职责与权力、与组织中其他部门和职务的关系，要求担任该项职务者所必须拥有的基本素质、技术知识、工作经验、处理问题的能力等条件。 职务说明书——示例 二、组织设计的原则与依据1、组织设计的原则(重点掌握)2、组织设计的依据（了解） 1.组织设计的原则P289目标统一性原则因事设职与因人设职相结合的原则分工原则命令统一原则权责对等原则管理幅度原则部门化原则集权与分权相结合原则 （1）目标统一性原则组织结构的设计和组织形式的选择必须有利于组织目标的实现。（2）因事设职与因人设职相结合的原则组织设计中，逻辑性地要求首先考虑工作的特点和需要，要求因事设职，因职用人。事事有人做 （3）分工原则劳动分工：指并非一个人完成全部工作，而是将工作划分为若干个步骤，由一个人单独完成其中的某个步骤。但是劳动分工要适度，过度的分工和过度的整合都不利于工作的开展。 图专业化分工与效率的关系 （4）命令统一原则或称为“统一指挥原则”，是每个下属应当而且只能向一个上级主管直接负责，没有人应该向两个或更多的上级汇报工作。在实践中，命令统一原则遇到的破坏，最常见的有两种情况：破坏情况一：越区指挥破坏情况二:越级指挥 破坏情况一：越区指挥 破坏情况二：越级指挥 （5）权责对等原则权责对等，强调的是授权的时候，应该授予相称的职责；同样分配任务时要给与一定的权利。责权相应（6）管理幅度原则 （7）部门化原则P303部门化：整个管理系统分解、并再分解成若干个相互依存的基本管理单位。传统的部门划分方法：职能部门化、地区部门化、产品部门化顾客部门化、过程部门化、设备部门化 ①职能部门化划分依据：根据业务活动的相似性来设立管理部门 职能部门化的优点:合理、全面地反映组织的部门、符合专业化原则维护最高行政指挥的权威和组织的统一简化培训、促进交流、提高技术水平 职能部门化的缺点：关键人员过度专业化，观点狭隘，限制了全面、高级管理人员的发展不利于区分各产品的贡献减弱了不同职能之间的协调、影响总体目标的实现只限于最高层对利润负责对环境变化的适应性差 ②产品部门化划分依据：按产品或产品系列对组织活动进行分组，把同一产品的生产或销售工作集中在相同的部门组织进行。 产品部门化的优点：使企业将多元化经营和专业化经营结合起来；有利于企业及时调整方向；有利于促进企业内部的竞争；有利于高层管理人才的培养。 产品部门化的缺点：需要有较多的具有全面管理能力的人才；影响企业的统一指挥；增加了管理费用。 ③区域部门化划分依据：区域部门化是根据地理因素来设立管理部门，把不同地区的经营业务和职责划分给不同部门的经理。 区域部门化的优点：责任下放到较低层次；着重本地区的市场和问题；利用可在当地经营的经济；更好地、面对面地联系；为全面管理人员提供更广阔的培训场所。 区域部门化的缺点:需要很多具有全面管理能力的人员；往往难以维持经济的集中服务并在地区一级增加了诸如人事、采购等项服务；使高层经营管理增加了困难。 ④顾客部门化 顾客部门化的优点:有助于集中顾客的需要；使顾客感觉到有理解他们的供应者；发挥顾客领域的专长。 顾客部门化的缺点:对顾客的需求矛盾进行协调可能有困难；需要管理和善于处理顾客问题的职工；不太能明确划定顾客的分类（如大公司） ⑤过程部门化 按过程划分的优点：能取得经济优势；利用专业技术；利用特殊技能；简化培训。 按过程划分的缺点：部门之间协作困难；只是最高层对利润负责；不适合培养全面管理人才。 ⑥设备部门化企业的电子信息处理中心，医院的放射科、心电图室、脑电图室等部门的形成，这就是按照这种方法划分的。目的是提高专用设备的使用效率。 部门划分（发展）的两种趋势（1）顾客部门化愈来愈受到高度重视。（2）跨越传统部门界限的团体和任务小组的采用。 （8）集权与分权的原则P310孔子的学生子贱有一次奉命担任某地方的官吏。当他到任以后，却时常弹琴自娱，不管政事，可是他所管辖的地方却治理得井井有条，民兴业旺。这使那位卸任的官吏百思不得其解，因为他每天即使起早摸黑，从早忙到晚，也没有把地方治好。于是他请教子贱：“为什么你能治理得这么好？”子贱回答说：“你只靠自己的力量去进行，所以十分辛苦；而我却是借助别人的力量来完成任务。”问：这个故事对你有什么启发？ 案例分析一个聪明的领导人，应该学习子贱，要善于授权，正确地利用部属的力量，发挥团队协作精神。授权不仅能激发下属的工作积极性，还能使团队很快成熟起来，同时，也能减轻管理者的负担。当然前提是建立了一个高效灵活的组织结构。 集权与分权：集权与分权的选择反映了组织决策制定权的集中程度和归属情况。集权和分权是相对的概念：如果高管在进行关键性决策时，没有基层人员的参与，则组织倾向于集权化如果基层人员更多的参与了决策的制定，则组织倾向于分权化 影响集权或分权的因素：（1）决策问题的重要程度（2）组织的规模（3）组织内部政策的一致性（4）管理者的指导思想（5）控制的技术（6）下级被管理者的能力 过分集权的弊端：降低决策的质量降低组织的适应能力降低组织成员的工作热情 分权的标志：①决策的频度②决策的幅度③决策重要性（决策的影响程度和费用）④对决策的控制程度 美国组织管理学家戴尔提出的四条标准由较低的管理层次做出的决策数目越多，分权程度就越大。由较低的管理层次担任的决策重要性越大，分权程度就越大。由较低的管理层次担任的决策影响面越广，分权程度就越大。由较低管理层次做出的决策审检越少，分权程度就越大。 分权的优势（理解）1）减轻最高管理层某些决策的负担并迫使高层管理人员放权。2）鼓励制订决策和承担职权和责任。3）在决策权上给管理人员更多的自主权和独立性。4）促进建立和运用可能增进人们的积极性的广泛控制机制。5）能做到对各个组织单位的执行情况进行比较。6）促进一般的管理人员的培养。7）有助于适应飞速变化的环境。 分权的局限性（理解）1）使得实现一项统一的政策更加困难。2）增加了分权组织单位协调的复杂性。3）可能导致上层管理人员的部分权力丧失。4）可能受到控制技术不足的限制。5）可能受到计划性和控制制度不够充分的约束。6）可能受到没有合格的管理人员的限制。7）涉及培训管理人员的大量费用。8）可能受到外部力量的限制（全国性工会、政府控制、税收政策）。9）可能得不到某些业务的规模经济产生的好处。 紫斑教学查房东直门医院血液肿瘤科 紫斑基本概念紫斑是由于外伤或感受外邪，先天不足或后天失养，劳倦过度，酒食不节或食毒药毒所伤，情志失调，内伤诸病日久，失治误治或热病邪入营血等因，致使热毒熏灼脉络，血热妄行或气虚不摄，血液不循常道，外溢肌肤，临床以皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫或紫红色斑点或斑块，小者如针尖，大者融合成片为主症的病证。 紫斑基本概念古代亦有称为葡萄疫、肌衄者。通常好发于四肢，尤以下肢为甚，临诊触之压之不褪色，常反复发作。 国家标准·紫斑1997年《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分·紫斑》：“皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫色或紫红色斑块或斑点的症状。多因热毒窜络，血热妄行，或脾虚气不摄血，或外伤等，使血不循经，外溢肌肤而成。常见疾病有外伤、紫癜病、髓劳、肥气、菜乌紫病、妊娠紫癜，以及外感热病、中毒等。” 诊断要点1．肌肤粘膜出现青紫或紫红斑点或斑块，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。2．紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。3．重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。4．小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。5．血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，凝血功能检测，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺等，常有助于本病的诊断与鉴别诊断。 主要分证实证虚证虚实夹杂证 气不摄血胡×，女，36岁，山东人，2009年1月初诊。因“反复出现皮肤瘀斑瘀点半年”于2009年1月入东直门医院血液科住院治疗。患者半年前因皮肤瘀斑瘀点于外院明确诊断为血小板减少性紫癜，曾应用激素、静脉丙种球蛋白、雄激素等效差，血小板10-20×109/L，仍有全身散在出血点，月经量多，目前服用达那唑。 刻下：双下肢、前胸散在紫红色瘀点，磕碰后易有瘀斑，神疲乏力，轻度头晕，面色晄白，纳呆，大便偏软，月经量多，舌质淡，脉细弱，舌底脉络迂曲。 辨证：气不摄血，血瘀肌肤。治法：益气活血摄血。处方：芪龙调血方（协定处方）炙黄芪30g穿山龙30g 《血证论》：“运血统血，皆是补脾，可知治血者，必以脾为主，乃为有要。” 方中黄芪性味甘、温，归脾、肺经。大补脾胃元气，善治诸气虚，为治诸气虚之要药。可治疗气不摄血引起的各种出血，如鼻衄、尿血、便血、月经增多等。穿山龙是常用的活血化痰中药，其性平、温，味甘、苦，归心、肺经，有活血通络，化瘀行血功效，可祛髓中瘀血，疏通经络，消除瘀斑。本方为益气养血、补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。 阴虚火旺刘×，男，33岁。2005年3月18日初诊。因“血小板减少1年余”于来诊。患者于1年前无明显诱因出现皮肤青紫斑点，鼻衄齿衄，遂急往长沙市某医院就诊，血常规示：PLTl5×109/L，凝血四项(-)；狼疮全套(-)；骨髓象：增生活跃，粒红巨三系增生，全片共巨核细胞157个，分类114个，可见颗粒型巨核108个，产板型巨核2个。裸核4个。血小板罕见，其余检查正常。诊断为特发性血小板减少性紫癜。此前治疗上曾足剂量足疗程使用过肾上腺皮质激素及丙种球蛋白、环孢素A、长春新碱等药物，血小板最高至65×109/L，但随着药物的减量血小板计数也随之下降，波动在10×109～20×109/L之间，皮肤青紫斑点时轻时重。现血常规：WBC7.2×109/L，PLT：23×109/L，HGBl35g/L，凝血功能正常。 刻下：全身乏力，四肢出现出血点，以双下肢为多，以磕碰后为甚，牙龈有少量渗血。伴口干欲饮，咽干咽痛，腰膝酸软，双下肢无力，大便稍干，现已停用所有西药。查：四肢有散发瘀斑、瘀点，无血肿，肝脾于肋下未及，舌红，苔薄黄，脉细数。 辨证：肾阴亏虚、阴虚血热。治法：以滋阴补肾治其本、清热凉血去其标。方药：六味地黄丸加减生地熟地山茱萸淮山水牛角白芍丹皮紫草茜草川牛膝案例来源：杨琳.蒋文明教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验.湖南中医杂志，2007，23(2)：36-38 患者久治不愈，出血反复不止，血为阴分，血伤阴亦伤，且曾应用激素，激素易升阳助火，久用易耗伤阴津，出现阴虚之象。五脏皆具阴阳，然肾为先天之本，藏元阴元阳。肾阴是滋养和濡润全身脏腑组织器官的元阴。《类经附翼》：“五脏之阴液，非此不能滋。”肾精不足，有形之血无以化生，出现以血小板减少为主的临床证候，本病以肾阴亏虚为本。肾阴不足，阴不制阳，则虚火内扰，迫血妄行，络脉失宁，血溢脉外。 阴阳双亏、脉络瘀阻贺×，女，54岁。2005年8月3日初诊。因“四肢紫癜、面色苍白2年余”来诊。患者于2003年10月无明显诱因下出现四肢紫癜，面色苍白，伴头晕乏力，至某医院就诊。查血小板2×109/L，明确诊断为ITP。予强的松、环孢菌素A、丙种球蛋白治疗2个月，血象有所好转，但出现口腔溃疡、肝功能异常等副作用，遂转求中西医结合治疗。服健脾补肾中药，配以美卓乐为主治疗近半年，效果不明显，血小板波动在10×109/L左右。现血常规示：白细胞10.7×109/L，血红蛋白108g/L，血小板5×109/L。 刻下：满月脸，面色少华，口唇色淡，口腔溃疡，四肢皮肤瘀点散在，神疲乏力，畏寒肢冷，口干纳呆，月经量多，色暗有块，便秘，小便尚可；舌胖淡紫暗、苔薄白腻，脉细。 辨证：精损阳虚、脉络瘀阻。治法：温肾填精、通络凉血。仙灵脾20g肉苁蓉20g巴戟天20g补骨脂20g旱莲草20g沙参15g灵芝20g麦冬20g紫草20g茜草20g生甘草8g焦山楂12g焦神曲12g田胜和.姚乃中运用温肾填精、凉血活血法治疗特发性血小板减小性紫癜经验，上海中医药杂志，2007，41(6)：12-13 服药14天后，神疲乏力、口腔溃疡、便秘等均好转，四肢皮肤瘀点消退，纳谷渐增，血小板有所上升；1个月后肝功能恢复正常。在原方基础上加减，加强活血凉血力度。处方：仙灵脾20g，肉苁蓉20g，骨碎补20g，补骨脂20g，旱莲草20g，血见愁20g，茜草20g，生甘草8g，灵芝20g，参三七12g，蒲黄炭(包)9g，紫草20g。加减服药1月余，血小板计数明显上升至24×109/L。效不更方，加减治疗1年余，诸症皆消，血小板恢复正常，复查血小板相关抗体恢复正常，至今仍在间断服用中药维持治疗。 血小板减少性紫癜常应用激素治疗，在激素治疗期间，常出现阴虚火旺之证，可应用滋阴清热凉血之法；激素减停后，常出现脾肾阳虚之候，如面白无华、神疲乏力、形寒肢冷、腰酸膝软等。脾肾阳虚，易于出现血液生化不足及血不循经，可应用温阳通络之法。本例患者应用激素治疗后出现阳虚为主症状，应用温肾填精、通络凉血法后证候改善明显。 《济生方》：“补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治。” 血热妄行胡×，女，19岁，北京人。2010年8月初诊。患者2天前咽痛，低热，双下肢出现大量紫红色瘀点，外院检查发现血小板10×109/L。于2010年8月13日住院治疗，入院时：双下肢密集针尖样紫红色斑点，不凸出于皮面，前胸散在少量斑点，咽痛，低热，口干，便秘，舌红，苔黄，脉数。 辨证：血热妄行。治法：清热解毒、凉血止血。方药：犀角地黄汤加味水牛角20g生地黄20g赤芍10g丹皮10g白茅根30g小蓟10g茜草10g紫草30g僵蚕10g锦灯笼15g连翘12g藏青果10g 经自身抗体、骨髓穿刺、血小板抗体等检查明确诊断为血小板减少性紫癜，应用激素冲击治疗后序贯口服，1周后血小板计数升至正常水平，紫癜全部消退，未再新发。无咽痛及发热，唯口干，颧红，手足心热，舌红，苔薄白，脉数。辨证为阴虚火旺，应用茜根散加减，茜草根、生地、侧柏叶、黄芩、阿胶、女贞子、旱莲草、鲜茅根、龟板、生甘草，7剂后上症好转。激素渐减量，于3个月减停，在此期间中药口服益髓颗粒剂，患者略觉口干，余无明显不适，血小板计数始终正常。随访至今2月余，患者病情未反复。 以益髓颗粒剂收功。中药与糖皮质激素联用，可减轻激素之不良反应，改善症状，对于紫斑病证常可获良效。益髓颗粒剂主要组成有炙黄芪、党参、生熟地、当归、阿胶、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、地龙、菟丝子、蜈蚣等，具有益气养阴活血功效。 益髓颗粒剂方中炙黄芪甘温，为治诸气虚之要药，生熟地补阴养血，当归补血活血，三药合用有益气养阴活血之功效，在方中为君药。党参善补中气，以养后天，阿胶补肾益阴，丹参既活血，又补血，在方中为臣药，以协助主药发挥益气养阴活血之功。鸡血藤、桃仁、红花、地龙为活血化瘀常用药物，在方中为佐药，以协助主药益气活血，治血瘀之标。菟丝子益肾阴，补肾阳，以阳护阴，维护阴阳平衡；蜈蚣虽为祛风镇痉之品，但有攻毒散结之功，与活血化瘀药物相互配伍，可加重活血之力，且蜈蚣又可引药通络，促进气血运行。二药在方中为使药。综观全方，诸药相互配合运用，具有益气养阴活血功效。 刘×，男，3岁，1993年3月初诊。患儿原发性血小板减少性紫癜，住某医院用激素治疗月余无效。1993年3月初诊时，血小板数仅为30×109/L。全身有散在性瘀斑，下肢较多，部分融合成片，鼻衄时作，夜寐不安，便干溲黄，形瘦舌红，苔黄且干，脉象弦数。 辨证：热入血分、肝失藏血。治法：疏调气机、凉血化瘀。方药：升降散加味蝉蜕3g僵蚕6克片姜黄3克大黄1克白茅根10克小蓟10克生地榆6克炒槐花6克茜草6克 紫斑传统辩证有虚实两方面原因。据其斑色紫黑、便干溲赤、脉数舌红等脉证表现断为热入血分，然其用升降散者何也?盖取其升降气机之力为胜。肝主藏血，又主疏泄，气为血帅，血随气行，若肝经郁热则疏泄失职，气机升降失常，肝失藏血之职，而为诸出血症，欲宣泻肝经及血分郁热，宜先调其气机，气得畅行则郁热宣散，血循于经则出血自止，因此用升降散加凉血化瘀之品。案例来源：《蒲辅周医案》《现代著名老中医名著·第一辑·蒲辅周医疗经验》 《伤暑全书》记载升降散主治“温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大，咽喉肿痛，胸膈满闷，呕吐腹痛，发斑出血，丹毒，谵语狂乱，不省人事，绞肠痧，……”其中明确记载治疗发斑出血、丹毒等疾病。已故名医蒲辅周先生在临证时常采用升降散随证化裁。 紫斑合并内伤发热郭××，男，52岁，北京人。因“间断皮肤瘀斑瘀点、发热、乏力14个月，高热1个月”于2011年3月1日入东直门医院血液科住院治疗。患者明确诊断为急性髓系白血病，8周期化疗后复发，复发后2周期化疗未缓解，弥散性血管内凝血。 刻下：近一个月患者每日夜间高热，体温最高39.8℃，全身皮肤大片瘀斑夹杂瘀点，乏力，倦怠嗜卧，左眼视物模糊，右胁疼痛，无寒战，无腹痛、腹泻，无肛周疼痛，无明显咳嗽、咯痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，口干口渴，纳食量少，小便黄，大便干，每日一行，舌淡紫，苔焦黑，脉大。2011-3-1血常规：WBC0.5×109/L，HGB64/L，PLT14×109/L。 辨证：瘀毒內炽、邪盛正虚。治法：清热解毒、凉血止血。处方：清瘟败毒饮加减生石膏20g生地20g羚羊角粉0.6g黄芩10g玄参30g栀子10g连翘20g生黄芪30g青蒿15g制鳖甲20g枳实10g厚朴10g柴胡10g郁金10g菖蒲10g陈皮10g 水煎服，日一剂，并口服紫雪散。同时静脉输注醒脑静注射液、参麦注射液、血必净注射液等。西药积极抗感染、输血、肠内及肠外营养支持等对症支持治疗。 2011年3月5日，患者仍有夜间发热，体温高峰有所下降，最高39.2℃，皮肤瘀斑增多，左侧球结膜出血，双眼睑可见大片瘀斑，口腔粘膜多处血疱及凝血块，胸腹部皮肤少量青紫色瘀斑瘀点，时有神昏谵妄，撮空理线，大便每日一行。 2011年3月7日开始持续高热不退，体温38.8℃-40.5℃，汗出热不退，谵妄错语加重，口腔粘膜大量紫黑色血疱及凝血块，胸腹部皮肤密布青紫色瘀斑瘀点，舌苔焦黑，脉大。中药汤剂不易下咽。改用安宫牛黄丸，温水溶后频服。静脉继续应用醒脑静注射液、痰热清注射液。3月9日患者右眼明显肿胀，眼科诊断为眶内出血。2011-3-10血常规：WBC0.4×109/L，HGB56/L，PLT20×109/L。救治无效，至3月11日患者临床死亡。 患者紫斑合并高热、乏力，温病热邪炽盛，逆传心包，必扰及神明，心主失其清灵之常，故高热烦躁，神昏谵语；里热炽盛，口干舌燥等津伤。邪毒侵袭，致脏腑受邪，骨髓受损，正虚邪实，耗气伤阴，气血亏损，邪毒入里，内热熏蒸，热伤脉络，破血妄行，邪毒耗气伤血，日久致气虚，气虚不能摄血，脾虚则血无统摄，则见出血诸症，正气不足，邪毒侵及营血，血热炽盛，阴伤血败，则见高热不退。热灼津液，故见口干；舌淡，苔中焦黑，脉大，为气血亏虚，瘀毒互阻辨证之佐。病位在骨髓、心包，病性属本虚标实。预后极差。 治宜清热解毒，凉血止血。在清热泻火的同时，加用益气养阴等扶正药物，常可应用静脉中药制剂，使祛邪不伤正并扶助正气以抗邪。治疗紫斑并非止血中药的简单运用，气营热盛证也可选用犀角地黄汤，但该方清营功专，而清气力薄，本证的核心病机又正是肺胃邪热炽盛，郁积内攻所致，故可加入大剂石膏、知母、银花、连翘等，以清泄肺胃，荡除腾炎之源；气营两燔，火热上炎，最易变生目赤耳聋，动风抽搐，甚至识乱神迷等，故加清泄三焦郁热的栀子，协助清气凉血诸药以廓清三焦邪热。 该患紫斑伴发热，为内伤发热合并外感发热，证属毒发骨髓，温热之邪内陷心包，痰热蒙蔽清窍，为急劳或虚劳患者去逝前常见征象，常提示病情凶险。通过治疗可能暂缓疾病进程，但多数患者终归病重难愈。 结语1．病因病机要点：主病位在肌肤、血脉，病位主要在脾肾，兼病位常常涉及肝肺，基本病机为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外。常见火热熏灼及气虚不摄导致血溢脉外。2．辨证要点：紫斑一证，先辨有无热毒、虚损、血瘀。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。3．治疗原则：治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。'