最新泌尿系统疾病2—儿科学课件PPT.ppt 106页

'泌尿系统疾病2—儿科学 小儿泌尿系统解剖生理特点一、解剖特点二、生理特点三、小儿排尿及尿液特点尿量: 新生儿（48h后）1~2ml/kg·h2周～2月250~400ml/d~1岁400~500ml/d~3岁500~600ml/d~5岁600~700ml/d ★管形尿:正常人尿中偶见透明管形，若12h尿沉渣计数管形超过5000个,或镜检时大量或出现其他类型管形.★白细胞尿,脓尿和菌尿:WBC>5/hpf或12h计数超过100万者称白细胞尿.因蜕变的白细胞称脓细胞,亦称脓尿.中段尿涂片每个高倍镜视野均可见细菌或培养菌落计数超过105个/ml 尿常规检查(新鲜离心尿):RBC<3/hpf，WBC<5/hpf，管型(－)，蛋白(－)，比重(一岁后)1.011–1.025(婴儿1.006–1.008)； Addiscount(12h):RBC<50万，WBC<100万，管型<5000，蛋白<50mg。尿蛋白定量>150mg/d或>4mg/(m2·h)或>100mg/L为异常。 肾小球疾病的分类(P206)临床分类1、原发性肾小球疾病●肾小球肾炎（肾炎）：急性、急进行、迁延性、慢性 ●肾病综合征（肾病）：单纯性、肾炎性●单纯性血尿/蛋白尿（无症状性～/孤立性～） 2、继发性肾小球疾病紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、狼疮性肾炎、毒物/药物中毒 3、先天性/遗传性肾小球疾病先天性肾病、遗传性肾炎、家族性再发性血尿 急性肾小球肾炎（急性肾炎）（acuteglomerulonephritis，AGN） 急性肾炎综合征。小儿时期大多为链球菌感染后所致——急性链球菌感染后肾炎（APSGN）多见于3y以上（5~14yr），2y以下少见。男︰女为2︰1。秋冬季较多（1，2，9，10月）。 病因细菌：A组β型溶血性链球菌；葡萄球菌、肺炎链球菌、G-杆菌等。病毒：柯萨奇病毒B4、流感病毒、腮腺炎病毒、ECHO9。 其他：肺炎支原体、寄生虫等。发病机理和病理生理（图）发病机理不完全清楚。 致肾炎菌株的抗原循环免疫复合机体产生的抗体物（CIC)→沉着于肾小球→激活补体和各种炎症介质→一系列免 疫损伤和炎症反应（循环免疫复合物肾炎）。“植入抗原”（原位免疫复合物肾炎）。 病理肾小球毛细血管炎症病变→增殖性肾小球肾炎 临床表现轻重不一。一、前驱感染上感、咽峡炎、扁桃体炎、脓皮病等。潜伏期1~3周，或隐匿。 二、一般症状发病常较急。发热（低~中），食欲下降，乏力，恶心，头昏。三、主要症状（肾脏症状）浮肿（少尿）、血尿、高血压。 （一）典型病例（一般病例）1、浮肿（少尿）早期症状，紧张性。尿量↓。持续1~2周。2、高血压1/2~2/3病例，不同程度，持续1~2周。年长儿可有症状。 3、血尿几乎均有镜下血尿，1/3~1/2有肉眼血尿（洗肉水、鲜红/可乐色、烟灰水）。肉眼血尿持续1~2周，病程中可有反复。镜下血尿1~6月或更长。 （二）严重病例三大表现1、循环充血可突发，起病1~2周内。水钠潴留、血容量↑→循环充血，类似心衰表现。X线：心脏普大、肺纹理增粗。 2、高血压脑病多发生于起病第1周，BP突然升高时伴发CNS症状。主要原因：脑血管痉挛→脑组织水肿、缺氧→血管通透性↑→CNS功能紊乱。 剧烈头痛、呕吐、复视、一过性失明、惊厥、昏迷等。 3、急性肾功能不全明显少尿/无尿－→暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒。尿量↑后好转。 （三）非典型病例1、肾外症状性肾炎2、表现为肾病的急性肾炎3、无症状病例 实验室检查1、尿液比重↑1.022~1.030(急性期)；RBC++~+++，>5个/hpf；Pro+~+++；WBC早期可↑，镜检>3个/hpf；颗粒管型、透明管型、 RBC管型；Addiscount异常可持续4～8个月。2、血液▲轻度贫血（早期）；WBC轻度↑；▲ESR↑↑（提示病变活动，2~3月恢复）。 3、肾功能检查少尿期BU↑、Cr↑、血K↑、CO2CP↓。 4、有关链感的免疫学检查：▲ASO（3~5周达高峰，3~6月恢复），▲ADNase-B（皮肤感染者阳性率高），▲AHase，▲ADPNase等，提示新近链球菌感染。 5、血清补体测定起病2周内CH50和C3下降，8周内恢复。6、病灶细菌培养 诊断◆诊断要点：1、前驱感染，血清抗链球菌抗体↑；2、急性起病，尿检查有蛋白、RBC和管型；或有高血压、水肿、尿少； 3、血清C3↓.鉴别诊断1、病毒性肾炎前驱期短，血尿明显而尿蛋白轻微，C3不低，ASO不高，恢复快。 2、其他原发性肾炎如IgA肾病。以血尿为主（反复发作性），一般无高血压，C3正常。3、尿路感染 4、慢性肾炎急性发作5、肾病综合症5、继发性肾炎过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎等。 预防防治链球菌感染；改善居住条件；一般不需预防性长期用青霉素。预防防治链球菌感染，注意随访（3周内）；改善居住条件；一般不需预防性长期用青霉素。 治疗重点：加强护理、对症治疗、及时防治严重症状。 一、休息起病2周内卧床休息；肿退、Bp正常、肉眼血尿消失可下床活动；尿常规好转、ESR接近正常可上学；避免剧烈活动3个月/Addiscount正常后。 二、饮食▲水肿、高血压:限钠盐1～2g/d（60mg/kg·d）；▲严重水肿、循环充血：限水；▲明显少尿/有氮质血症时限蛋白，0.5g/kg·d。 三、抗生素目的：清除体内病灶中残存细菌。选用无肾毒性者。用PG/根据药敏结果，疗程7~10d。 四、对症治疗1、利尿有明显水肿、少尿/高血压、循环充血：HCT1~2mg/kg·d，分2~3次，必要时注射速尿1~2mg/kg·time。 2、降血压(后述）五、改善微循环复方丹参、654-2等。六、严重病例（一）高血压及高血压脑病降压、止惊、脱水、给氧。 1、舒张压>90mmHg/有症状：●利血平0.07mg/kg·次，（≯2mg），po/im，必要时q8～12h，Bp↓后给维持量（0.03mg/kg·d)。●心痛定 0.25～0.3mg/kg·d(≯1mg/kg·次）分次po/舌下。●开博通0.3～0.5mg/kg·d，po，渐增，≯5mg/kg·d。 2、高血压脑病●硝普钠5～10mg+5%GS100ml(50～100ug/ml)，从1ug/kg·min开始，随BP调整滴速，不>8ug/kg·min。●硫酸镁现少用。 （二）严重循环充血1、休息；严格限制水、钠；利尿、降压、镇静。2、血管扩张剂：立其丁0.1～0.3mg/kg+10%GS10～20ml；硝普钠等。 3、快速洋地黄：必要时，量宜小，症状好转即停药。（三)急性肾功能不全大剂量速尿5mg/kg·次；控制液体量400ml/m2，处理高血钾、酸中毒等；透析。 病程和预后病程一般2周左右；4~6周尿常规接近正常，ESR2~3个月恢复；4~8月Addiscount恢复；少数病例镜下血尿可持续6m~1y。APSGN绝大多数预后良好，可获痊愈。 肾病综合征（肾病） 一组多种原因引起的以肾小球滤过膜通透性增高致大量血浆蛋白从尿中丢失的征候群。四大特征：大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。 小儿时期原发性占90%，其中大多为单纯性（80%）。男︰女为2～4︰1。任何年龄均可发病。 病因及病机不完全明确。认为MCD者与细胞免疫尤其T细胞免疫功能紊乱有关。发病有遗传基础。 病理生理主要病理生理改变：肾小球基底膜电化学（静电滤过屏障）或肾小球毛细血管结构（分子滤过屏障）受损滤孔增大通透性增高。 二、蛋白尿最基本最重要的改变。血浆蛋白从尿中大量漏出，超过肾小管重吸收能力→蛋白尿。 三、低蛋白血症主要原因：血浆蛋白大量丢失，以白蛋白为主。可多方面影响体内各种物质的代谢及其内环境的稳定。 四、水肿原因：★血浆胶体渗透压↓→水分渗入组织间隙→血容量↓→交感神经兴奋性↑→钠吸收↑；★低蛋白血症→血容量↓→醛固酮分泌↑→钠水潴留；★血浆晶体 渗透压↑→ADH分↑→尿量↓，加重水肿。肾病性水肿（凹陷性），重者可有体腔积液。 五、高脂血症主要原因：低蛋白血症刺激肝脏合成大量蛋白质（补偿作用），而脂蛋白分子量大，不能经肾脏滤出。主要危害：增加心血管病的发病率；加重肾小球硬化。 其他：体液免疫功能降低：Ig、补体丢失血液高凝状态多种微量元素降低：Ca,Zn,Fe, 临床表现一、与感染的关系起病常无明显诱因，但1/3有感染（病毒/细菌)的发病史如上感。70％复发者与病毒感染有关。 临床表现水肿最常见，眼睑及全身，腹水或胸腹水或胸腔积液。尿量减少，颜色变深，无并发症腔积液。尿量减少，颜色变深，无并发症的患儿无肉眼血尿，大多数血压正常的患儿无肉眼血尿，大多数血压正常.一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。 临床表现单纯性肾病：多见2-7岁，临床上具有四大特征，水肿非常重，可伴有胸水、腹水及阴囊水肿，重者有少尿。病理多见微小病变。肾炎性肾病：多见7岁以上儿童，水肿不如单纯性肾病重，但伴有持续性高血压或血尿或肾功能不全。病理多见非微小病变。 并发症1、感染常见呼吸道，其次皮肤、泌尿道,原发性腹膜炎等。原因：免疫力低下、蛋白营养不良、严重水肿、应用激素和免疫抑制剂等。 2、电解质紊乱常见低钠、低钾、低钙血症。3、血栓形成肾病时机体呈高凝状态。4、低血容量(休克)5、急性肾衰 实验室检查1、尿液★尿蛋白↑↑，+++～++++，定量＞50～100mg/kg·24hr；★WBC稍↑;★单纯性者RBC大多正常但15%可有暂时性镜下血尿; ★可有大量透明管型/腊样管型，肾炎性者可有RBC管型/颗粒管型。2、血液★血清总蛋白↓，＜45g/L，A↓↓，＜25g/L，г-G↓，α2-G及β-G相对↑， A/G倒置；★IgG↓，IgM↑,IgE↑;★CH↑,>5.7mmol/L,TG↑，LDL和VLDL↑；Ca＋＋↓；ESR↑↑；★补体：单纯性者正常，肾炎性者↓。 3、肾功能因临床类型而异。晚期患者可有肾小管功能损害（低磷性佝偻病、肾性糖尿等）4、其他如ANA，抗ds－DNA抗体等。 诊断（diagnosis）单纯性NS：只具有四大特征（1）大量蛋白尿：+3--+4，定量>50mg/kg·d（2）低白蛋白血症：白蛋白<30g/L（3）高胆固醇血症：CH>5.7mmol/L（4）不同程度的水肿：肾炎性NS：血尿：2W3次。RBC≥10个/HP四大特征+反复或持续高血压，学龄儿童>130/90学前儿童>120/80mmHg肾功能不全：排除血容量不足者持续低补体血症 治疗一、一般治疗1、休息   水肿严重、高血压或休克时：适当休息，常变换体位。活动期患者应休学。 2、饮食易消化；蛋白质适当↑（有不同看法）1.5～2g/kg·d，优质蛋白；水肿明显/高血压者低盐/戒盐；3、激素治疗期间适当补充VitD和钙剂。 4、护理皮肤清洁；避免感冒；暂缓预防接种（完全缓解、停用激素3～6个月后）。5、家长的配合二、防治感染防交叉感染，必要时适当使用抗生素。 三、激素疗法为目前之首选药物，常用强的松。使用原则：早用、足量、足疗程。常用方案如下： 1、短程疗法① 强的松2mg/kg·d(按身高标准体重），≯60mg/d，分3～4次，用4周→②② 改为隔日1.5～2mg/kg，早餐后顿服，用4周，疗程共8周。 2、中、长程疗法①同上①，如4周内尿蛋白转阴，至少再巩固2周；如未转阴则再服至转阴后2周（≯8周）→②；②同1－②用4周→③； ③每2～4周减量一次，一般每次减2.5～5mg），减至5mg左右维持，渐停药，疗程共6个月（中程）～9个月（长程）。 3、频复发/频反复和激素依赖者的治疗⑴调整激素的剂量及延长疗程如恢复到初始疗效剂量/隔日疗法改为每日疗法。 ⑵更换激素制剂如DXM、康宁克通A。⑶HDMP冲击疗法5～30mg/kg+10%GS（1～2h），qd或qod×3次/疗程,1～2个疗程。 四、免疫抑制剂主要用于频复发、激素耐药、依赖者。常用CTX2～3mg/kg·d，分次服，疗程8～12周，累积总量≯0.2～0.25mg/kg。 CTX冲击疗法10～12mg/kg·d，加NS/GNS100～200ml静滴1～2h，用2天，每2～4周×6～8次。累积量＜150mg/kg。 副作用：粒细胞↓、血小板↓、出血性膀胱炎、呕吐、口腔炎、脱发、远期性腺损害。其他：苯丁酸氮芥、6-MP、CSA等。 五、辅助治疗1、免疫调节剂左旋米唑、TF等。2、抗凝剂潘生丁5～10mg/kg·d，×3～6个月；肝素钠1mg/kg·d， +10%GS50～100ml静滴，qd×2～4周；低分子肝素；保肾康等。注意出血倾向 六、ACEI可改善肾小球局部血流动力学，↓蛋白尿，↓肾小球硬化。开搏通、依纳普利等。七、对症治疗降压、利尿（详见急性肾炎节），注意水电解质平衡。 疗效标准激素治疗效应、复发、反复、治愈。预后视病理类型。MCD预后好，但80％可有复发（尤第一年）。 晚唐诗歌晚唐诗人大体可划为两个大的诗人群体一是继承贾岛、姚合、张籍、孟郊的穷士诗人群，工于穷苦之言，诗歌风貌的特征是收敛、淡冷、着意二是以李商隐、温庭筠、杜牧为代表，在心灵世界与绮艳题材的开拓上作出重大贡献的诗人群，诗歌风貌特征是悲怆、绮丽、委婉。 走进诗人：李商隐李商隐：（约813—约858），字义山，号玉溪生，又号樊南生。一生在牛李党争的夹缝中求生存，备受排挤，潦倒终身。晚年闲居郑州，病逝。其诗多抨击时政，不满藩镇割据宦官擅权。以律绝见长，意境深邃，富于文采，独具特色。为晚唐杰出诗人。 ，杜牧与他齐名，两人并称“小李杜”。李商隐又与李贺、李白合称“三李”。与温庭筠合称为“温李”，因诗文与同时期的段成式、温庭筠风格相近，且三人都在家族里排行第十六，故并称为“三十六体”。其诗构思新奇，风格秾丽，尤其是一些爱情诗与无题诗写得缠绵悱恻，为人传诵。但部分诗歌过于隐晦迷离，难于索解，至有“诗家总爱西昆好，独恨无人作郑笺”之说。因处于牛李党争的夹缝之中，一生很不得志。最后抑郁寡欢而死。 无题诗一种是隐晦朦胧的爱情诗。另一种则是借恋情而寄托激愤，抒发感慨，就象他自己所说：“为芳草以怨王孙，借美人以喻君子”。 《无题》(其二)相见时难别亦难，东风无力百花残。春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干。晓镜但愁云鬓改，夜吟应觉月光寒。蓬山此去无多路，青鸟殷勤为探看。 翻译译文：聚首多么不易，离别更是难舍难分；暮春作别，恰似东风力尽百花凋残。春蚕至死，它才把所有的丝儿吐尽；红烛自焚殆尽，满腔热泪方才涸干。清晨对镜晓妆，唯恐如云双鬓改色；夜阑对月自吟，该会觉得太过凄惨。蓬莱仙境距离这里，没有多少路程，殷勤的青鸟信使，多劳您为我探看。 3．理解“东风无力百花残”的意境。前者为“困难”，写出情人相见之苦；后者为“痛苦、难受”，写出离别之苦。点明分离的季节（暮春）及环境（百花凋谢），用“东风无力”和“百花残”营造了离别的悲伤凄凉的意境，借景抒情，以暮春衰残景物映衬别离之情，倍增哀怨。融情于景，达到了情景交融的效果。首联:“相见时难别亦难，东风无力百花残。”1．概括首联内容：惜别之苦。2．比较揣摩两个“难”字有何不同？ “春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干”。运用了____手法和_______与________的巧妙比喻颔联：“春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干。”1．概括颔联的内容:2.“丝方尽”中的“丝”在文中谐音“思”，属双关语，暗指爱情忠贞。用与_____________和_____________两相对照，妙句天成，表现了什么样的感情比兴蚕吐丝蜡流泪“到死”、“成灰”“方尽”、“始干”表现了相思之深和对爱情的忠贞，形象贴切，含意隽永。“方”和“始”强化了这种怀感。成为表达坚贞不渝的爱情的千古名句。对情人的思念。 2．“但愁云鬓改”怎样理解？“夜吟应觉月光寒”传达出情人怎样的心境？虚写。设想情人对自己的思念之苦。从“应”字可见。“但愁云鬓改”，早晨起来，因为思念的愁苦，连头发也散乱渐白，形象表达了主人公的离愁之深。“夜吟应觉月光寒”是诗人想象姑娘感到月光的凄清和寒冷，传达出女主人公孤寂凄凉的心境。颈联：“晓镜但愁云鬓改，夜吟应觉月光寒。”1．上面两句写的是诗人自己，下面两句就转到对方女主人公身上了，想象她别离后的生活。此联在写法上有何特点？ 2.尾联“蓬山此去无多路，青鸟殷勤为探看”将对方住处比作“蓬山”有何深意既表达了对心爱之人的劝慰之情，也倾诉了自己绝对没有放弃再次相见的一线希望的恒心与决心，但这个寄希望于使者的结尾，并没有改变“相见时难”的痛苦境遇，不过是无望中的希望，前途依旧渺茫。诗写完了，这场悲剧的结局如何，我们无法知晓，或许抒情主人公的痛苦与追求还将继续下去。尾联：“蓬山此去无多路，青鸟殷勤为探看。”1．理解典故尾联用神话传说来表达自己的美好愿望。以传说中的仙山---蓬莱山作为对方居处的象征，以王母驾下的青鸟使者代为打探她的下落。 ⑴原意：比喻恋人别后相思之苦。⑵新意：比喻人们为某种理想而执着追求。现在人们赋予“春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干”什么样的新意？ 李商隐在《无题》中抒写浓郁的离别之恨的名句相见时难别亦难，东风无力百花残。抒写缠绵的相思之苦的名句是（常用来比喻教师的工作，被人们用来赞美无私奉献的精神的诗句春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干。设想对方伤感久别的种种情景的诗句是晓镜但愁云鬓改，夜吟应觉月光寒。诗中通过传说找到慰藉自己的途径，表达了自己情感的诗句蓬山此去无多路，青鸟殷勤为探看。 艺术特色1．回环往复的抒情方法。四联各有侧重，每一联都是一个抒情角度。开头从相见时难写到离别，表现一对恋人刻骨铭心的相思，痛苦难堪的真情；颔联从自己一方表白对爱情的忠贞不渝，九死不悔；颈联由己及推人，表现恋人双方苦苦思念；尾联化用神话传说，写自己渴望相见的心愿。2．比兴手法的运用与谐音双关手法的配合使用。“春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干。”以春蚕之丝和蜡炬之泪这两个象征性意象，来表现相思之苦和对爱情的坚贞，形象贴切，意境隽永。3．婉曲柔密的风格。全诗感情强烈，但没有外露的句子，而是用委婉绵柔的形式来吐露，或用残春季节的暗示，或用残春蜡炬表现，又用神话假托，呈现婉曲柔密的风格特点。4．艺术风格。深情绵邈，绮丽精工的独特风格。 传世佳句夕阳无限好，只是近黄昏。《登乐游原》锦瑟无端五十弦，一弦一柱思华年。《锦瑟》嫦娥应悔偷灵药，碧海青天夜夜心。《嫦娥》相见时难别亦难，东风无力百花残。春蚕到死丝方尽，蜡炬成灰泪始干。《无题》何当共剪西窗烛，却话巴山夜雨时。《夜雨寄北》可怜夜半虚前席，不问苍生问鬼神。《贾生》 桐花万里丹山路，雏凤清于老凤声。《韩冬郎即席为诗相送》沧海月明珠有泪，蓝田日暖玉生烟。此情可待成追忆，只是当时已惘然。《锦瑟》昨夜星辰昨夜风，画楼西畔桂堂东。身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。《无题》刘郎已恨蓬山远，更隔蓬山一万重。《无题二首》春心莫共花争发，一寸相思一寸灰。《无题二首》天意怜幽草，人间重晚晴。《晚晴》秋阴不散霜飞晚，留得枯荷听雨声。《宿骆氏亭寄怀崔雍崔衮》传世佳句'