最新洋地黄类药物在心衰中的应用课件PPT.ppt 48页

'洋地黄类药物在心衰中的应用 一.常见的洋地黄类药物1.速效型西地兰——静脉注射后10-30分钟起效，1-3小时作用达高峰，可持续2-5小时。主要经肾脏排泄。半衰期33~36小时。2.缓效型制剂地高辛——口服后0.5-2小时起效，血药浓度达峰时间为2-3小时，获最大效应时间为4-6小时。主要以原形经肾排泄。半衰期为32-48小时。奎尼丁、（口服）氯霉素、红霉素、四环素可使药物浓度明显升高，维拉帕米、胺碘酮、哌唑嗪等也使血药浓度升高。毒毛花苷K洋地黄叶中国临床信息参考 二.洋地黄类药物的作用机制1.正性肌力作用：A.与细胞膜上Na-K-ATP酶相结合并抑制其活性B.细胞内Na+量增多，K+量减少C.胞内Na+量增多后，启动Na+-Ca2+双向交换机制D.Na+外流增加，Ca2+内流增加。E.结果是细胞内Ca2+量增加，肌浆网摄取Ca2+也增加，储存增多。在强心甙作用下，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。 三.洋地黄药物在临床的应用史1542年用digitalis名（foxglove）1785年用于水肿、心衰>200年的临床应用目前口服制剂基本为地高辛 三.洋地黄药物在临床的应用史目前洋地黄类药物使用减少OPTIMIZE-HF注册登记仅30％心室收缩功能下降者住院前用地高辛仅8％有心衰表现者出院前加用地高辛AmHeartJ.2004;148:43-51 三.洋地黄药物在临床的应用史应用逐年减少的原因认为地高辛不能降低病死率对地高辛毒性的顾虑各类会议极少关注ACEI.ARB.BB.CRT的强势宣传没有制药公司的推动 三.洋地黄药物在临床的应用史洋地黄的使用方法：旧的观点：把达到最大疗效而不出现毒性反应的状态称为洋地黄化，所需的量即洋地黄化量或饱和量。而且认为除非给足洋地黄化量，不然难以获得正性收缩能作用的效果。现在观点：洋地黄正性收缩能作用与剂量成线性关系，而非全或无状态。即小剂量洋地黄有小作用，大剂量有太作用，洋地黄中毒有坏作用。洋地黄用到一定剂量，心功能好到一定程度就停止了，再加大剂量也不易提高，只有引起毒性反应。 三.洋地黄药物在临床的应用史洋地黄的使用方法：使用地高辛5天后需要监测SDC（血药浓度）目前认为血药浓度0.7～1.1ng／ml时药物剂量较为合适，最多SDC不超过1.3ng／ml肾功能不全患者需要权衡 四.关于地高辛治疗心衰的临床研究1.PROVED试验：参加试验113例心衰患者(为窦性心律、心功能分级II到III级、左室射血分数<0．35的心衰患者)，试验前均服用地高辛和利尿剂，待病情稳定一个时期后随机分为两组：一组治疗不变，另一组停用地高辛改服安慰剂，继续服用利尿剂。观察时间12周。结果显示：安慰剂组运动时间明显缩短，治疗无效者明显增多，心率、体重和血肌酐增加，左室射血分数降低。两组上述指标差别均有统计学意义。JAmCollCardiol,1993,22：955-962 四.关于地高辛治疗心衰的临床研究2.RADIANCE试验：参加试验178例心衰患者(为窦性心律、心功能分级II到III级、左室射血分数<0．35的心衰患者)，试验前均服用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和地高辛，待病情稳定一个时期后随机分为两组：一组治疗不变，另一组停用地高辛改服安慰剂，其他治疗不变。观察时间12周。试验结果表明：安慰剂组运动时间明显缩短，治疗无效者明显增多，安慰剂组心衰恶化者23例，而对照组仅4例。此外，安慰剂组左室射学分数降低、心率增快和生活质量降低，与对照组比较，其差别均有统计学意义。NEnglJMed,1993,329：1-7 四.关于地高辛治疗心衰的临床研究另外，进一步分析上述两个研究，并评估了三组不同的SDC(血药浓度)(0.5mg／ml1.2mg／ml)的心衰情况，发现心衰的改善与血清地高辛浓度无关。 四.关于地高辛治疗心衰的临床研究3.DIG试验：观察了6800例窦性心律、左室射血分数≤0.45，及988例窦性心律、左室射，血分数>0.45的心衰患者，在常规使用利尿剂和ACE抑制剂的基础上加用地高辛或安慰剂，随访28~58个月(平均37个月)，结果显示，地高辛虽不能降低心力衰竭患者的总死亡率(P=0.80)，但有减缓因心力衰竭恶化而死亡的趋势(P=0.06)；还可改善运动耐量及左室功能，减少患者因心力衰竭加重的住院率28％(P<0.001)；对LVEF>0.45的舒张功能不全者无不良后果，其效果与LVEF≤0.45者相同。DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997;336:525–533 四.关于地高辛治疗心衰的临床研究DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997;336:525–533DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率 五.关于地高辛在心衰指南中的地位地高辛推荐级别2005、2009ACC/AHA：为IIa类2001ACC/AHA：为I类2009ACC/AHAguideline,circulation2009;119;1977-2016 五.关于地高辛在心衰指南中的地位2005ESC：房颤及任何程度的有症状的心衰，无论有无左室功能不全，洋地黄类药物都是其适应症，可以减慢室率，改善心功能和症状（推荐为IB类，C）房颤患者地高辛和β-阻滞剂合用优于单用其中一种（推荐为IIa类，B）在左室收缩功能不全并已接受ACEi，β-阻滞剂和利尿剂治疗的患者，地高辛对死亡率无效，但能减少住院率，特别是心衰恶化住院（推荐为IIa类，A）EuropeanHeartJournal(2005)26,1115–1140 五.关于地高辛在心衰指南中的地位ESC2008心衰症状+房颤：控制心室率房颤+LVEF<40%：+β阻滞剂控制心室率（I类推荐，C）心衰症状+窦率+LVEF<40%：提高生活质量，降低心衰住院率，对死亡率无效（IIa类推荐，B）EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442 六.心衰中洋地黄类药物使用总结1.掌握适应症和禁忌症2.有条件的需要监测SDC3.使用时需要权衡肾脏功能、药物的相互作用 七.使用洋地黄类药物的禁忌症绝对禁忌症：洋地黄过敏和中毒相对禁忌：肥厚型梗阻性心肌病单纯的二尖瓣狭窄（窦性心律）预激综合征及合并旁道的房扑、房颤低钾低镁血症病窦及二度以上的AVB急性心肌梗死的24h内急性心肌缺血期 第四节　消渴9/15/202123中医内科学 【概说】一、概念消渴是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。古代亦称“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等9/15/202124中医内科学 二、古代文献《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《外台秘要·消中消渴肾消》：“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甜者，皆是消渴病也。”，“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”。《诸病源候论·消渴候》：“其病变多发痈疽”。【概说】9/15/202125中医内科学 【概说】二、古代文献《宣明论方·消渴总论》：“故可变为雀目或内障”。《儒门事亲·三消论》：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。《证治准绳·消瘅》：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消”。9/15/202126中医内科学 【概说】三、证候特征1.“三多一少”2.年龄体质9/15/202127中医内科学 【概说】四、与西医学的联系消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处。9/15/202128中医内科学 【概说】糖尿病诊断有关知识尿崩症诊断9/15/202129中医内科学 【病因病机】一、病因1．禀赋不足2．饮食失节3．情志失调4．劳欲过度9/15/202130中医内科学 【病因病机】禀赋不足（阴虚体质）—内因过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥脾失健运积热内蕴化燥伤津消谷耗液忧郁恼怒思虑过度肝气郁结郁久化火消灼肺胃阴津房室不节劳欲过度肾精亏损虚火内生→上燔肺胃固摄无权消渴9/15/202131中医内科学 【病因病机】二、病机1．病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。2．以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。阴虚燥热3．病变关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。4．消渴病日久，百证变出。9/15/202132中医内科学 【病因病机】二、病机燥热在肺----肺燥津伤----多饮热壅于胃----消灼胃液----多食肾为关键虚火在肾----封藏失职----多尿9/15/202133中医内科学 【病因病机】消渴病日久病机转化：阴损及阳，阴阳俱虚病久入络，血脉瘀滞消渴病日久常见变证：痈疽---燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈雀盲---精血不能上承肺痨---肺燥阴伤，痨虫侵入中风---阴虚阳亢，痰瘀阻络水肿---脾肾阳衰，水湿内聚9/15/202134中医内科学 【诊断与鉴别诊断】一、诊断1．特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2．结合年龄、体质、消渴病的家族史及并发病症。（眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等）3．相关检查9/15/202135中医内科学 【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断1．口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。9/15/202136中医内科学 【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断2．瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别。9/15/202137中医内科学 【辨证论治】一、辨证要点１．辨病位―――上消中消下消２．审标本―――阴虚为本燥热为标３．审本证与变证9/15/202138中医内科学 【辨证论治】二、治疗原则清热润燥－－－治其标养阴生津－－－治其本治分三消，立足于肾新久异治防治变证9/15/202139中医内科学 【辨证论治】三、证治分类上消－－－肺热津伤证主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。主方：消渴方。9/15/202140中医内科学 【辨证论治】三、证治分类上消－－－肺热津伤证肺热津亏，气阴两伤，以气虚为主者－－玉泉丸；肺热津亏，气阴两伤，以肺热津亏为主者－－二冬汤。9/15/202141中医内科学 【辨证论治】三、证治分类中消　１．胃热炽盛证主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。兼症：大便干燥。舌脉：苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。主方：玉女煎。9/15/202142中医内科学 【辨证论治】三、证治分类中消２．中气亏虚证主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少兼症：精神不振，四肢乏力舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。治法：益气健脾，生津止渴。主方：七味白术散。9/15/202143中医内科学 【辨证论治】三、证治分类下消　１．肾阴亏虚证主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。舌脉：舌红苔少，脉细数。治法：滋阴固肾。主方：六味地黄丸加减。9/15/202144中医内科学 【辨证论治】三、证治分类下消　２．阴阳两虚证主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力治法：滋阴温阳，补肾固涩。主方：金匮肾气丸。9/15/202145中医内科学 【预防调护】一、注意生活调摄二、提倡病人进行适当锻炼。三、加强日常护理。四、注意精神饮食调养。9/15/202146中医内科学 １．消渴的主要证候特征有哪些？２．消渴的主要病机是什么?它是如何形成的?３．消渴的治疗原则是什么?４．上中下三消如何辨证治疗？５．消渴后期可出现哪些并发症和危重症?为什么?复习思考题9/15/202147中医内科学 谢谢大家9/15/202148中医内科学'