最新流行性出血热护理查房描述课件PPT.ppt 46页

'流行性出血热护理查房描述 查房流程病例介绍护理程序的实施相关知识的学习 查房类别：非床边业务查房病历来源：ICU地点：ICU大办公室主持人：朱成秀责任护士：邓小芳参加人：全体ICU护士及实习生 病例介绍诊断：1流行性出血热（危重型）少尿期2多器官功能衰竭3DIC4腹腔积液并感染 病例介绍现病史患者神志清楚、12月6日10:00转昏睡、15:30转嗜睡、精神差、急性面容、浑身是汗、带入血浆正输注中、带入尿管、右股静脉置管、全身浮肿、注射部位见瘀斑、结膜充血明显、双肺R音粗、可闻及湿性罗音。 病例介绍治疗方案心电监护告病重、记24h出入量、面罩中流量吸氧、绝对卧床休息、防止肺部感染（莫西沙星）、抗病毒（RBC）、护肝（松泰斯）、补液、护胃等治疗、隔离治疗、血液透析12月5日输血浆600ml14:30因在股静脉置管不通，血透医生重置右股静脉置管19:10行有创动脉穿刺、测ABPQ1H12月6日10:41予右锁骨下中心静脉置管、测CVPQ1H每日行血液滤过，血压自乌拉地尔维持量为2-10ml/h 护理程序的实施头部心电监护、氧气装置、面罩给养、正输血浆、眼颜面部口腔及外耳道的清洁颈部CVC置管与护理、CVP监测、感染的预防躯干有病服及手腕带、腹部高度膨隆、肺部听诊、胸廓活动、原电极片处皮肤破损会阴清洁度、尿管于12月4日置入、分泌物、IABP 护理程序的实施四肢左手大拇指有留置针、左足背有留置针、下肢轻度凹陷性水肿、皮肤完整性、ABP监测气道、DVT、足下垂背部皮肤完整、压疮、床单位清洁度、翻身时管道的固定脚部床尾特有的东西、标本的留取、检验结果、社会心理学问题饮食指导流食、进食易消化、软质流食 相关知识概念：流行性出血热又称肾综合征，由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病，鼠为主要传染源。临床表现：潜伏期4-46天，一般为1-2周。典型病例起病急骤，变现为发热、出血、和肾损害三类症状和发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期 相关知识病因至今仍未完全清楚，多数研究认为是病毒直接作用与病毒感染诱发免疫损伤共同作用的结果1）病毒的直接作用：导致感染细胞功能和结构的损害 相关知识2）免疫作用：病毒侵入人体后，可引起机体一系列免疫应答，既清除感染病原，又引起机体组织损伤（变态反应）。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应及各种细胞因子和介质（如IL-1，TNF）均可在本病发病中起作用，但Ⅲ型变态反应是引起本病血管和肾损害的主要原因 相关知识实验室及其它检查1血象白细胞计数增多，一般（15~30）×109/L，重者白细胞明显增多，有幼稚细胞，呈类白血病反应。分类计数早期以中性粒细胞为主，病后4~5天淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。血红蛋白和红细胞可因血液浓缩而明显升高。血小板从病后第二天起即有不同程度下降 相关知识2尿常规检查显著蛋白尿为本病的主要特征之一。病程第二天即可出现，至少尿期达高峰。少数病例尿中出现膜状物，系血块、蛋白和上皮细胞的凝聚物，可有颗粒管型和血尿3血液生化检查血尿素氨、血肌酐多在低血压休克期开始上升。休克期及少尿期可出现代谢性酸中毒。血钾在发热期、休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，但亦有少尿期低血钾 相关知识4特异性血清学检查可用ELISA、免疫荧光法检测尿沉渣及血清特异性抗原及血中特异性抗体IgG、IgM。IgM1:20为阳性，IgG1:40为阳性，相隔一周双份血清滴度4倍以上高有诊断价值5病原学检查血清、血细胞可行病毒分离及RT-PCR法检测汉坦病毒RNA 相关知识诊断1根据流行病学资料，如流行季节，有疫区野外作业及留宿史，或有与鼠类及其排泄物接触史2临床出现三大症状（发热、充血出血、肾损害）及五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期） 相关知识3实验室检查白细胞计数增加、血小板减少、出现异型淋巴细胞以及大量尿蛋白以上3点可作初步诊断，而血清特异性抗体阳性的检测则可进一步明确诊断 相关知识护理问题及措施组织灌注无效：肾脏、外周组织与全身广泛小血管损害、血浆外渗；出血；后期并发DIC有关1）休息2）病情观察生命体征及意识状态的变化、充血渗出及出血的表现、记录24h出入量 相关知识3）配合抢救，防止并发症迅速建立静脉通道，快速补充血容量，遵医嘱补碱纠正酸中毒并使用血管活性药，以迅速纠正休克。输入液体量是否合适可用以下指标衡量：收缩压达90~100mmHg；脉压﹥30mmHg；心率≦100次/分4）给予吸氧5）出血部位护理 相关知识体液过多：与肾损害有关插尿管导尿，给予速尿药体温过高：与病毒血症有关给予物理降温如上冰帽和冰毯潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血等有感染的危险：与机体抵抗力低下、营养不良有关 谢谢 颌面部间隙感染概述颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称。化脓性炎症弥散时称为蜂窝织炎局限时称为脓肿。正常颌面部各层组织之间存在潜在的筋膜间隙当感染侵入这些间隙时，化脓性炎症使疏松结缔组织溶解液化，炎症产物充满其中，此时才出现明显的间隙。感染可局限于一个间隙内也可循阻力薄弱的组织扩散形成弥散性的多个间隙感染，如口底。 病因1.最常见为牙源性感染如下颌第三磨牙冠周炎根尖周炎颌骨骨髓炎等2.其次是腺源性感染可由扁桃体炎唾液腺炎颌面部淋巴结炎等扩散所致在婴幼儿中多见继发与创伤面部疖痈口腔溃疡和血源性感染者已少见间隙感染的病原菌以溶血性四链球菌为主其次为金黄色葡萄球菌常为混合性细菌感染厌氧菌所致的感染少 临床表现1.轻者无明显全身症状重者高热、寒战、脱水、白细胞增高、食欲不振、周身不适2.局部表现为发红、肿胀、皮温高、疼痛涉及咀嚼肌的间隙感染有张口受限位于舌、口底、咽旁者则出现进食、吞咽或呼吸困难。3.区域性淋巴结肿大、压痛4.腐败坏死性感染者全身中毒症状严重局部为弥散性肿胀、皮肤紧张发亮呈暗红色有捻发音 诊断1.根据病史、临床症状和体征结合局部解剖知识(1)局部片状红、肿、热、痛(2)区域性淋巴结肿痛(3)有不同程度开口困难或吞咽困难(4)重者全身症状严重吞咽障碍并可有呼吸困难2.血白细胞总数及白细胞分类中性粒细胞比例增多可有核左移或细胞中毒颗粒3.穿刺抽脓等方法可以作出正确诊断一般化脓性感染抽出的脓液呈色稠脓或桃花脓而腐败坏死性感染脓液稀薄呈暗灰色常有腐败坏死性恶臭4.X线片有助于诊断检查 护理评估（一）健康史评估病人近期健康状况，了解病人是否存在未经彻底治疗的牙病、上呼吸道感染、外伤史等致病和诱发因素等。（二）身体状况病人常表现为急性炎症过程，根据感染的性质、途径、部位不同而表现不同。（1）局部症状局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛等典型症状。因感染部位不同，可有其他特殊表现，如：咀嚼肌受累，可出现张口受限，进食困难。如眶下间隙感染，可出现眶下区剧痛、眼睑水肿、 睑裂变窄、鼻唇沟消失。如炎症侵入喉头、咽旁、口底，可引起局部水肿，使咽腔缩小或压迫气管，或致舌体抬高后退，造成不同程度的呼吸困难或吞咽困难，严重者烦躁不安，呼吸短促，口唇青紫、发绀，甚至出现“三凹征”即呼吸时锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷），此时有发生窒息的危险。浅层间隙感染则局部有凹陷性水肿及压痛点。2.全身症状因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异，如病人表现为畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少等；严重感染可伴有败血症、脓血症，甚至可发生中毒性休克等症状。 （三）辅助检查1.波动试验波动感是浅部脓肿的重要特征；深部脓肿，波动感不明显，但压痛点比较清楚，按压脓肿区的表面皮肤常出现不能很快恢复的凹陷性水肿。2.穿刺法协助确诊深部脓肿有无脓液或脓肿的部位。3.B超或CT检查进一步明确脓肿的部位及大小；或引导进行深部脓肿的穿刺或局部给药等。4.脓液涂片及细菌培养检查确定细菌种类，必要时作细菌敏感试验，指导临床合理用药。5.实验室检查一般可见白细胞计数明显升高,但重度感染或大量使用抗菌药物情况下,白细胞计数可无明显增加,但有中毒颗粒和核左移出现. (四)心理-社会状况颌面部间隙感染所致局部及全身症状严重,病人对疾病的预后十分担忧,感到紧张及焦虑,常常表现烦躁不安、失眠、沉默或多语,此时特别需要亲人的安慰和细心的照顾. 治疗要点颌面部间隙感染的治疗要从全身和局部两方面考虑.但对于轻度感染,一般局部治疗即可治愈.(一)局部治疗注意保持局部清洁,减少局部活动度,避免不了刺激.急性期脓肿未形成阶段,可局部外敷中成药六合丹﹑抑阳散﹑金黄散等,可引起消肿﹑止痛或促进炎症局限的作用.(二)手术治疗1.脓肿切开引流术炎性病灶已化脓并形成脓肿,或脓肿已自溃而引起不畅时,应进行切开引流或扩大引流术.2.清除病灶感染控制后,应及时清除病灶,以防炎症反复发作.如牙源性感染引起的炎症,治疗好转后,应及时拔除病灶牙. (三)全身治疗1.颌面部间隙感染并发全身中毒症状如发热、寒战、白细胞计数明显升高时,都应在局部处理的同时,全身给予支持治疗,维持水、电解质平衡,以减轻中毒症状,并及时地、有针对性地合理使用抗菌药物.2.对已发生败血症、海绵窦血栓性静脉炎、全身其他脏器继发性脓肿形成或有中毒性休克等严重并发症的病人,应尽早、及时进行全身治疗,并正确地给予对症处理,如给予止痛剂、镇静剂、如肿胀严重引起呼吸困难者,必要时行气管切开术. 护理诊断1.急性疼痛与感染引起局部肿胀、组织受压有关.2.体温过高与感染引起全身反应有关.3.潜在并发症窒息、海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症等.4.焦虑与症状严重导致全身不适及担心预后不佳有关. 对颌面部间隙感染病人护理目标为，病人能够：1.主诉疼痛减轻或消失，感觉舒适；2.症状减轻，体温恢复正常；3.无并发症发生;4.情绪稳定,能说出正确应对方法,积极配合治疗机护理. 护理措施1.病情观察(1)监测T、P、R、BPa.对发热、寒战患者注意询问有无头痛、呕吐、颈项强直等颅内感染征象。b.当体温超过39℃及时给予温水擦浴并嘱其多饮水2意识、尿量a.该病发展迅速,可出现感染性休克或昏迷、败血症、呼吸道梗阻而危及生命故炎症未控制前应高度警惕严密观察患者意识是否清楚有无烦躁、神志淡漠、嗜睡等b.注意患者尿量情况。(3)床边备气切包。 2.心理护理口腔颌面部间隙感染患者常伴有疼痛、张口受限等症状严重者发生进食和吞咽障碍影响患者的生命质量和精神状态。(1)护理人员应与患者建立良好的护患关系鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气以精湛的技术赢得患者信任和尊重。(2)多接触病人主动倾听患者倾诉了解病人的心理状态多与其交谈解除疑虑生活上尽量体贴关怀鼓励家属、亲友陪伴给予精神、心理支持(3)介绍疾病发生的原因、治疗手段邀请康复期患者现身说法使病人得到心理上的满足和治疗上的配合以缓解患者焦虑不安的情绪。 3.切口护理(1)脓肿切开后,更换敷料2～3次/d(2)冲洗创口a.用1%～3%的双氧水+用NS冲洗伤口b.或洗必泰溶液。c.或根据药敏试验结果选择敏感抗菌素加生理盐水冲洗伤口d.同时观察引流液量、色、性的变化及患者神志、面色、生命体征变化。e.发现患者面色苍白暂停冲洗伤口。.f.冲洗完毕协助患者取半卧位以减少伤口张力利于伤口引流 4.保持呼吸道通畅(1)给予氧气吸入因喉头水肿所致的呼吸道阻塞应立即行环甲膜穿刺或气管切开。(2)若炎症侵及口底、舌下等间隙患者可出现舌体抬高、咽腔缩小等并发呼吸道梗阻的临床表现应做好抢救准备昏迷患者将舌体牵拉至口外固定保证呼吸道通畅。 5.加强口腔护理(1)一般病人漱口液漱口1-2次/天(2)洗必泰漱口1-2次/天(3)儿童及重症用1%～3%的双氧水.洗必泰擦拭口腔每4小时一次,在口腔内停留23min。(4)每餐后用生理盐水漱口6.饮食指导高热量清淡易消化的流质或半流质饮食补充水、电解质、各种维生素且多饮水。 7.健康教育（1）平时加强体育锻炼,增强机体免疫力。（2）多食新鲜蔬菜水果，患病期间多饮水，排除毒素。（3）保持口腔清洁，养成饭后漱口、早晚刷牙的习惯。（4）祛除局部刺激因素，拔除残牙、残冠、义齿边缘要光滑。（5）对无保留价值的阻生牙，根尖炎等病灶，炎症消退后，及时拔除，根除隐患。（6）每半年进行一次口腔健康检查，发现问题及时处。 护理评价经过治疗和护理计划的实施，评价病人是否能够达到：1.感染症状减轻或消失，体温恢复正常；2.无并发症发生；3.病人疼痛缓解或消失；4.能主动表述内心的感受，采取积极有效的应对方式。'