最新浅谈股骨头无菌性坏死课件PPT.ppt 57页

'浅谈股骨头无菌性坏死 股骨头无菌性坏死《中医伤科学》骨病广州中医药大学第一临床医学院　骨伤科教研室 内容要点病名和概念病因与分类流行病学中医认识发病机制病理诊断治疗 四、流行病学资料发病率呈明显上升趋势（750万）主要原因髋部创伤患者增加糖皮质激素日益广泛应用酗酒人数不断上升 双侧患病＞80%平均发病年龄36岁±SARS后发病率30%±发病率难以下降我科每年收治超过100髋激素性股骨头坏死 我科每年收治超过100髋双侧患病＞80%男性发病的主要因素平均发病年龄＜40岁，最小仅20岁酒精性股骨头坏死 五、中医认识本病主要优势对疾病认识上的整体观念激素乃药邪、易耗津动血酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结痰湿内壅、阻滞筋脉髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，故而发为坏死 四、中医认识本病主要优势：治疗上注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗；注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善 主要不足对股骨头局部改变的认识手段有限对坏死的重要病理改变——塌陷，尚难以预防与纠正四、中医认识本病 课堂问题1：中医认识股骨头坏死有何优势与不足？ 五、发病机制创伤性股骨头坏死的发病机制比较明确：支配股骨头的血管遭到破坏 李某女19岁伤后8月后骨折愈合14月后头坏死2年后坏死晚期MRI 五、发病机制非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚血管内凝血学说脂肪代谢紊乱学说遗传易感性多种途径共同作用导致股骨头缺血—发生坏死 六、病理组织学及代谢改变可在损害后很早发生坏死期骨组织和骨髓内细胞坏死（72小时）骨陷窝空虚（2周）骨小梁坏死（4周）关节软骨无改变 修复期早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始六、病理 六、病理结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。 10月21月男27岁酒精塌陷骨性关节炎 10月男48岁酒精17月塌陷OA 典型股骨头坏死病理学改变关节软骨硬化带肉芽带软骨下坏死正常骨小梁 10年后男35岁酒精完全修复 七、分期分型Marcus（Florida体系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992）理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后 七、分期分型我院的分期分型与ARCO分期基本一致核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度有利于指导保髋治疗方法的选择有利于判断预后最近提出：围塌陷期、稳定等新概念 八、诊断病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等症状与体征：疼痛性质部位有其特点跛行早期后期单侧双侧各有不同髋关节活动功能障碍双下肢不等长、患肢肌肉萎缩臀中肌试验（﹢）、托马氏征（﹢） 八、诊断X线诊断核磁共振（MRI）诊断同位素骨扫描（ECT）诊断CT诊断骨髓内压测定与骨内静脉造影髓芯活检 X线诊断最常用、最简单、最直观影像诊断手段反映坏死范围、部位、塌陷程度反映髋关节是否稳定根据关节间隙，推测软骨退变程度反映头臼增生八、诊断 坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定 动态X线片能反映坏死转归趋势鉴别诊断不可缺少确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段摄片要求：清晰的双髋正、蛙位缺点对早期坏死敏感性差难以评估软骨及头内的稳定状态八、诊断 男35岁激素正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷 MRI、CT、ECT的诊断价值MRI对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响CT对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷ECT对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低八、诊断 双侧股骨头坏死，左侧X片阴性，MRI阳性 张某女40岁术后1年拔钉前拔钉后10月ECT头外上方冷区10月MRI 课题问题2：诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查？ 九、治疗非手术治疗--中医辨证主要证型:筋脉瘀滞兼证:肝肾不足湿热蕴结痰湿内阻药物：通络生骨胶囊系列药物 九、治疗手术治疗微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨支撑经典手术：塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎 十、小结临床常见、双侧为多严重致残、机理不清整体观念、中医优势诊断贵早、塌陷至重 常见的中医术语 在中医的术语的方面的理解上，我们往往都是一知半解的。下面就一些常用的中医术语做一些相应的了解。 舌脉淡白舌：舌色较正常人的淡红色浅淡甚至全无血色者，称为淡白舌。主虚证、寒症或气血两亏。红舌：舌质较淡红色为深，甚至呈鲜红色，称为红舌。主热证。绛舌：舌质较红舌更深，称为绛舌。主病有外感与内伤之分。在外感病，若舌绛或有红点、芒刺，多为温病热入营血；在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，则是阴虚火旺。紫舌：舌质色紫，即为紫舌。主病有寒热之分。绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞；淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。木舌：由心脾积热上冲所致，多见于小儿。证见舌肿胀，木硬满口，不能转动，无疼痛。舌謇：又名舌涩。多因脾胃积热，津液灼伤所致。证见舌体卷缩，转动不灵，言语不清。 黄苔：由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。灰苔：即浅黑色苔，常由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，指之可去。腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜。腻苔：苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层油腻状黏液，称为“腻苔”。 光剥舌：舌苔全部退去，以致舌面光滑如镜，称为“光剥苔”。其主病为胃阴枯竭，胃气大伤。花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显，称为“花剥苔”。此苔是胃之气阴两伤所致。地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘厚苔界限清楚，形似地图，又称“游走性舌炎”。平脉：指正常人的脉象。平脉形态是三部有脉，一息四至（相当于72~80次、分），不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致。浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛有余。主里证，亦主虚证。沉脉：轻取不应，重按始得。主里证，有力为里实，无力为里虚。迟脉：脉来迟缓，一息不足四至（相当于每分钟脉搏在60次以下）。主寒证，有力为寒积，无力为虚寒。数脉：一息脉来五至以上（相当于每分钟脉搏在90次以上）。主热证，有力为实热，无力为虚热。 虚脉：三部脉举之无力，按之空虚。主虚证。实脉：三部脉举按均有力。主实证。弦脉：端直而长，如按琴弦，挺然指下。主肝胆病、诸热、痰饮、疟疾。促脉：脉来数而时一止，止无定数。主阳盛实热、气血痰饮、宿食停滞，亦主肿痛。结脉：脉来缓而时一止，止无定数。主阴盛气结、寒痰血瘀、癥瘕积聚。代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。主脏器衰微、风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤。 面容表情形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。唇焦口燥：唇干燥呈焦色，口中干燥。目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力、少气懒言。表情呆滞：表情呆板呆滞。表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，呈无欲貌。面色苍白：面色淡而带青，失去红火荣润之感。面色晦暗：面色灰暗而失去光泽，表现为容貌憔悴。 意识形态角弓反张：病人头项强直，腰背反折，向后弯曲如角弓状。循衣摸床：形容神志昏迷的病人用手摸弄衣服或抚摸床缘的症状。手足躁动（扰）：指手足扰动不宁。心中懊憹：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不安叫“躁”。神昏谵语：患者在神志不清时妄言乱语。撮空理线：指病人意识不清，二手伸向空间，像要拿东西样的症状，称“撮空”。如二手向上，拇指和食指不断捻动，称“撮空理线”。目睛上视：指病人在神志不清情况下，二眼向上凝视，目睛无神之状。意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷脱证。牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。嗜睡：指病人昏昏多睡，难以自制。精神恍惚：至神志似清非清，恍恍惚惚。狂躁怒骂：指病人狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善骂终夜不休之神志逆乱状态。昏迷不醒：指病人在昏厥状态下意识不清，呼之不应。闭目呻吟：病人在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地低声哼叫 精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。喜笑不休：指癫狂病人精神失常的一种表现。一身尽肿：全身水肿。 疼痛目赤肿痛：眼睛发红，眼睑肿胀疼痛。头项强痛：头部和颈项部疼痛，板滞而不灵活。头重如裹：头部自觉重坠，并觉头如被布带捆裹的感觉。头痛绵绵：痛势不剧，但持续疼痛。头昏目眩：头晕眼花。项背强硬：颈项连及被服强直不适。胸闷胸痛：胸部闷胀疼痛。胸脘痞闷：中上腹部胀满发闷。心痛彻背：胸部疼痛向背部放射。腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感觉舒服。腹痛拒按：腹部疼痛，因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按之。 痛无定处：疼痛无固定的位置。乍痛乍止：疼痛突然发作，突然停止。腹部板硬：腹部坚硬如板状。绕脐而痛：环绕脐周疼痛。嗳腐泛恶：消化不良，嗳出酸臭味。腹痛肠鸣：腹部疼痛，肠道蠕动作声。少腹急痛：下腹部疼痛较剧。腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。腰膝酸软：腰部酸楚，膝软无力。屈伸不利：关节屈伸受限、活动不便。 咳嗽与痰痰多喘息：痰多同时出现张口抬肩，呼吸短促。咳嗽气促：咳嗽伴有呼吸急促。咳嗽痰多：咳嗽伴有痰多。咳痰不利：痰不易咳出。久咳不愈：咳嗽时间很长，仍未痊愈。痰气壅塞：因痰多，咯出不爽而造成呼吸困难。痰黄黏稠：咳出的痰色黄、质黏、厚。喉中痰鸣：喉中有痰色鸣响。痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。咽燥声嘶：咽喉干燥，声音嘶哑。 寒热发热恶寒：发热怕冷。寒热往来：发热与发冷交替。四肢厥冷：四肢冰冷。手足不温：手足扪之较凉。恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。寒战鼓慄：冷得发抖。烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热的感觉。壮热：指实证出现的高热，一般属温热再气分的热型。身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。但热不寒：只发热不怕冷。热重寒轻：发热较发冷重。 皮肤粘膜盗汗：睡眠时出汗，醒时即止，多为阴虚。自汗：不因劳动、厚衣或发热而白昼时时出汗，动则更甚，常因气虚所致。汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性状如油样黏腻。冷汗淋漓：汗出深冷，淋漓而下，多为忘阳。动则汗出：稍活动后汗出较多。黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主证的病证。斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑；形如粟米，高出皮肤为疹。丘疹：色红，如米粒大小，高出皮肤，扪之碍手。疱疹：高出皮肤，呈水泡状，内有水液。紫癜：皮色紫，成片或点状，不高出皮肤。 痈疽：痈分为内痈和外痈，内痈相当于西医学各脏器的脓肿，如肺痈；外痈相当于体表的急性化脓性疾患。疽分为有头疽和无头疽，有头疽即发于肌肉间的急性化脓性炎症，易向深部及四周扩散；无头疽相当于急性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。疔疖：突起跟浅，色红而痛，出脓即愈者为疖。形小根深，坚硬如钉者为疔。鼓胀：腹大腹胀如鼓，腰腹青紫暴露。 呼吸动则喘甚：活动后气喘加剧。少气：即气虚不足。表现为气息低微，说话时感觉气不够用，懒言，倦怠，脉弱。短气：呼吸短促而不想接续之意。气急发喘：呼吸急促而张口抬肩。呼吸衰微：呼吸无力而微弱。点头呼吸：呼吸困难，吸气时头稍抬，呼气时头稍低，如点头样。张口抬肩：呼吸时口张开，二肩抬起，是气喘的表现。心悸：自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主。 二便便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。里急后重：未大便前腹痛，欲大便时迫不及待，称为“里急”。大便时窘迫，但排出不畅，肛门有重坠的感觉，称为“后重”。虚坐努责：便意频繁，但排不出大便。大便难行：有便意感但解不出。泻下清稀：大便泄泻如稀水。完谷不化：大便中夹有不消化食物，便冷不臭。下利清谷：泻下的粪便如清水，伴有不消化的食物残渣，无粪臭味。大便脓血：大便中夹有脓血，多见于痢疾。五更泻：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由肾阳虚、脾阳不振所致。小便清长：小便色清而量多。小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急迫想解。癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。遗溺：指小便不鞥随意控制而排出。 饮食食已即吐：进食后片刻即呕吐。胃纳呆滞：胃口不好，带有饱滞之感。呃逆：喉间呃呃有声、声短而频，令人不能自制的症状。朝食暮吐：指早晨吃的东西，黄昏时吐出。食后昏困：又称饭醉。进食后困倦，神昏欲睡。因脾气虚弱不胜食气所致。消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感到饥饿，进食量多。饥不欲食：病人虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。渴不欲饮：口渴却不想饮水。 夜寐卧不入寐：睡在床上而不能入睡。彻夜不寐：整夜睡不着。时寐时醒：一会睡着，一会醒着，形容睡的不熟。少寐梦多：睡着的时间少，而睡着的时候做梦较多。梦多易醒：睡觉时多梦而且容易醒。少睡即醒：睡着时间少，一会儿就醒来。躁扰不卧：烦躁不安，不能入睡。'