[整理]吞咽功能障碍的评估与护理(1)课件PPT.ppt 58页

'吞咽功能障碍的评估与护理(1) 前言吞咽功能障碍是指饮食摄入和转运到胃部出现障碍。吞咽功能障碍并非独立的疾病实体，而是许多结构性或神经性疾病的临床表现，包括人口老化、颅脑外伤和脑血管疾病、颅内手术广泛开展等因素。吞咽障碍的危害主要表现在:①营养不良。②吸入性肺炎③窒息 前言留置胃管对Ⅲ级以上吞咽障碍患者补充营养的方式常规鼻饲法的弊端不利于患者胃肠营养的吸收和利用不利于吞咽功能的改善或恢复可导致废用性吞咽障碍存在吸入性肺炎、窒息等并发症的风险经胃管补充营养的合并症发生率较高（腹痛、腹泻就高达10%～20％） 咽喉期的过程 吞咽障碍的临床表现 口腔准备期和口腔期受影响的表现：食物不能准确送入口腔内；食物的咬断和咀嚼困难；口轮匝肌功能缺陷可以导致口内唾液和/或食物溢出舌的各向运动差及口面部肌张力不稳定或增高，致食团不能正确运送到牙齿间进行咀嚼，也不能顺利地传输到腭咽部 咽喉期受影响的表现：部分食物残留在咽部；因为吞咽和呼吸调节障碍，喉向前上抬高范围不充分，声门不能完全闭合，产生误吸、呛咳 食管期受影响的表现：长时间鼻饲，影响正常的食管胃肠运动，食物进入食管后，食管蠕动慢，以及食管下括约肌收缩功能下降,导致胃食管返流 吞咽障碍的评定方法 吞咽功能检查及分级多采用洼田饮水试验Ⅰ级：正常Ⅱ级：轻度吞咽功能障碍Ⅲ～Ⅳ级：中度吞咽功能障碍Ⅴ级：重度吞咽功能障碍 洼田饮水试验吞咽功能分级能顺利地1次将水咽下Ⅰ级（优）分2次以上，能不呛咳地咽下Ⅱ级（良）能1次咽下，但有呛咳Ⅲ级（中）分2次以上咽下，但有呛咳Ⅳ级（可）频繁呛咳，不能全部咽下Ⅴ级（差）评估方法患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。 吞咽障碍的护理 Ⅲ级以上吞咽障碍的患者留置螺旋型鼻胃肠管确定训练方案、形成康复路径观察进食、康复训练对吞咽功能的影响对患者及其家属进行康复训练咨询和方法指导分阶段一对一护理干预 心理护理吞咽障碍患者多数伴有肢体功能障碍和语言障碍，生活不能自理，因此感到康复无望，且受呛咳误吸的影响，使患者产生焦虑，抑郁，悲观，厌食等情绪。康复训练计划的实施决定于患者对训练的合作态度。良好的护患关系，有效的交流可使患者积极配合治疗。鼓励其用健手进食，可增加其成就感，促进整体功能恢复还有利于患者自我把握进食量和进食速度，减少误咽的发生和对他人的依赖。 饮食管理Ⅲ级以上吞咽障碍者尽可能留置螺旋型鼻肠管补充营养选择无渣、高营养的流质饮食 容易放置双重功能快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠锚定效果：减少自发的移位 容易放置无胃动力病人的放置步骤:药物:红霉素(Erythrocin)3mg/kg体重置管前1小时内I.V. 容易放置无胃动力病人的放置步骤:药物:胃复安(Primperan)10-20mg置管前10分钟I.V. 容易放置具有记忆功能的螺旋型管道(专利产品)管道最前端：2.5圈；直径±3cm圆环；全长约23cm。 容易放置胃动力正常：在8-12小时内通过幽门 容易放置缺乏胃动力：药物辅助激发：胃复安红霉素可选择下列放置方法：X线透视下内窥镜引导下 容易放置Hydromer包裹的鼻肠管头部，经水激活后有润滑作用，使整个操作更便利。能方便确认管道已插入的位置长度145厘米，管壁有多个距离刻度完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X线下可见能迅速拔除引导钢丝引导钢丝上有硅油作为润滑剂。 容易护理幽门后置管——成功在屈氏韧带水平提供的肠内喂养。能更早地开始肠内营养，降低肠粘膜萎缩，防止细菌易位，维护肠道功能。不易堵塞：管道头部有4个侧孔 安全舒适可在体内保留42天：聚氨酯材质生物相容性好，对机体无明显刺激，减少各种并发症管径可供选择，适应不同患者：两种规格：Ch8，Ch10理想的液体输出：理想的内、外径比，管道不易打折、扭结 禁忌食道静脉曲张食道出血肠道吸收障碍肠梗阻急腹症 进食训练：根据吞咽障碍程度选择食物，如半流质、糊状、冻状、偏酸食物，进食量从小量（0.5-1.0ml）开始，逐步增加，可在每次吞咽后反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，或每次吞咽后饮少量水（1-2ml）。喂食方向从健侧进食，从口角用小勺进食，进食体位采用半卧位或坐位，头稍低，偏向健侧。 吞咽肌群训练舌肌舌做水平、后缩及侧方主动运动用勺子或压舌板给予阻力，使之做抵抗运动。咀嚼肌及颊肌口唇闭锁不全用指尖叩击，冰块击打唇周用手指阻塞吸管口行吹吸管训练抗阻力下紧闭嘴唇颊肌能力低下冰块或刷子刺激颈部、颊部流涎冰块刺激、按摩患侧皮肤 咽反射舌控制法：将舌尖放在门齿间做吞咽动作空吞咽用冰棉棒刺激咽峡部进食训练 咽喉肌（闭锁不全）患者头前伸，使颌下肌伸展2-3秒，然后在颌下施加阻力，嘱患者边低头边发g、k、ch的音加强唇、颊肌抗阻力运动训练及吹吸动作训练经鼻训练深吸气，鼓励患者做清嗓动作，练习发a音，尽量发长音，重复数次，屏气5秒后咳嗽。 观察指标洼田饮水试验吞咽肌功能障碍评价标准 吞咽肌功能障碍评价标准舌肌分级可紧抵上腭及左右牙龈1级可紧抵上腭但不能抵左右牙龈2级可上抬但不能达上腭3级不能上抬4级由日本洼田提出、注重于吞咽肌的临床评定，以肌力减弱的程度分为4级，1级为正常肌力。 咀嚼肌及颊肌分级可左右充分偏口角，鼓气叩颊不漏气，上下牙齿咬合有力1级鼓气叩颊漏气，上下牙齿咬合一侧有力一侧力弱2级鼓气扣不紧，有咬合动作，但力弱3级鼓气完全不能，咬合动作不能4级 咽喉肌分级双软腭上举有力1级一侧软腭上举有力2级软腭上举无力3级软腭不能上举吞咽功能训练视频4级 谢谢！ 组胺和组胺受体激动药组胺(histamine)广泛存在于生物体内，以肥大细胞、嗜碱性粒细胞、心肌、皮肤、胃肠道和肺脏含量为多，也存在于中枢神经系统，是组胺能神经元的递质 在生理功能调节、炎症和变态反应等病理过程中发挥重要作用，是体内重要的自体活性物质组胺是速发型变态反应及局部炎症反应的重要介质。组胺本身无治疗用途，但其阻断药却广泛用于临床 组胺受体有Hl、H2和H3三种亚型。激动Hl受体，通过IP3、DAG介导产生支气管及胃肠道平滑肌兴奋，毛细血管通透性增加和部分血管扩张作用激动H2受体，激活腺苷酸环化酶，细胞cAMP内水平增加，产生胃酸分泌、部分血管扩张和心脏的正性频率作用 组胺的药理作用1．促进腺体分泌激动胃壁细胞H2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP水平增加，激活壁细胞顶端囊泡膜上H+-K+-ATP酶，泵出H+，具有强大的刺激胃酸分泌作用引起人胃蛋白酶分泌增加促进唾液腺、胰腺和支气管腺体的分泌，但作用较弱 2．兴奋平滑肌激动平滑肌细胞Hl受体，使支气管平滑肌收缩，引起呼吸困难，支气管哮喘患者敏感组胺对动物胃肠道平滑肌有兴奋作用，豚鼠回肠最敏感，可作为组胺生物鉴定的标本 3．扩张血管激动血管平滑肌Hl、H2受体，小动脉、小静脉扩张，外周阻力降低，回心血量减少，血压降低激动Hl受体可使毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，引起局部水肿和全身血液浓缩注射大剂量组胺，可发生强而持久的血压下降，甚至休克。组胺引起的心率加快是由于反射和组胺对心脏的直接作用引起的，后者主要是通过H2受体介导的 小剂量组胺皮内注射，可出现“三重反应”：毛细血管扩张出现红斑；毛细血管通透性增加，在红斑上形成丘疹；最后，通过轴索反射致小动脉扩张，丘疹周围形成红晕麻风病人由于皮肤神经受损，“三重反应”常不完全，可作为麻风病的辅助诊断。 临床应用：用于鉴别真假胃酸缺乏症。晨起空腹皮下注射磷酸组胺0.25-0.5mg，无胃酸分泌，即为真性胃酸缺乏症，见于胃癌病人和恶性贫血。由于五肽促胃液素的应用，组胺应用日趋减少。 倍他司汀(betahistine，抗眩啶)是组胺Hl受体激动药，能导致血管扩张，但不增加毛细血管通透性。本品可促进脑干和迷路的血液循环，纠正内耳血管痉挛，减轻膜迷路积水。尚有抗血小板聚集及抗血栓形成作用。 临床应用：1.内耳眩晕病，能消除眩晕、耳鸣、恶心及头痛等症状，近期治愈率较高2.慢性缺血性脑血管病3.多种原因引起的头痛 组胺受体阻断药(histamineantagonists)指在组胺受体水平竞争性拮抗组胺作用的药物 根据药物对组胺受体的选择性不同:分为Hl、H2和H3受体阻断药三类；Hl和H2受体阻断药已广泛用于临床，H3受体阻断药目前仅作为实验研究的工具药。 常用的Hl受体阻断药:1.乙醇胺类：苯海拉明、茶苯海明2.吩噻嗪类：异丙嗪、阿利马嗪3.乙二胺类：曲吡那敏、美吡拉敏4.烷基胺类：氯苯那敏（扑尔敏）5.哌嗪类：布可利嗪、美克洛嗪6.其他类：阿伐斯汀、阿司咪唑（息斯敏） 药理作用及机制1.抗Hl受体作用可完全对抗组胺引起的支气管、胃肠道平滑肌的收缩作用，有种属差异对组胺引起的毛细血管扩张和通透性增加，引起局部水肿和分泌增加有很强的抑制作用对组胺引起的血管扩张和血压下降，仅有部分接对抗作用，因H2受体也参与心血管功能的调节 2．中枢抑制作用：1）镇静与催眠：阻断中枢H1受体所致第一代有中枢抑制作用，苯海拉明和异丙嗪抑制作用最强第二代无中枢抑制作用2）镇吐、抗晕：与中枢抗Ach作用有关。苯海拉明、异丙嗪、布可立嗪、美克洛嗪3．其他作用有抗乙酰胆碱、局部麻醉和奎尼丁样作用。 【体内过程】多数H1受体阻断药口服和注射均易吸，口服后15-30min起效，1-2h达高峰药物在肝内代谢后，经尿排出。肝病可使药物作用时间延长。 临床应用1．皮肤黏膜变态反应性疾病对寻麻疹、花粉症、过敏性鼻炎等疗效较好，首选对昆虫咬伤所致的皮肤瘙痒和水肿亦有良效，支气管哮喘效差，过敏性休克无效2．防晕止吐用于晕动病、放射病等引起的呕吐，最有效的药物是苯海拉明和异丙嗪，应在开车前15-30min服用3．镇静催眠某些具有明显镇静作用的H1受体阻断药可短期用于治疗失眠 不良反应与注意事项1．多见镇静、嗜睡、乏力等中枢抑制现象以苯海拉明和异丙嗪最为明显，但不严重。驾驶员或高空作业者工作期间不宜用。第二代H1受体阻断药无中枢抑制作用。2．消化道反应口干、厌食．、恶心、呕吐、便秘或腹泻等。3．其他反应偶见粒细胞减少及溶血性贫血。阿司咪唑、美克洛嗪及布可利嗪可致动物畸胎，孕妇不宜用。过量阿司咪唑还可引起心律失常、心跳停止。 H2受体阻断药西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)法莫替丁(famotidine)和尼扎替丁(nizatidine)它们均可选择性地阻断H2受体，不影响H1受体。 【药理作用】1.本类药物竞争性拮抗H2受体，能抑制组胺引起的胃酸分泌，对五肽胃泌素，M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌也有抑制作用。↓胃酸作用的比较：西咪替丁<雷尼替丁、尼扎替丁<法莫替丁2.其他作用：1)对抗组胺对心脏的正性肌力、正性频率作用；部分对抗组胺的舒血管及降压作用；2)调节免疫作用（阻断T细胞上的H2受体） 西咪替丁体内过程口服易吸收，生物利用度约为75％，血浆t1/2为2h。单次剂量作用约维持4小时。主要经肾排泄，其中一半以上为原形药，15％经肝脏代谢。西咪替丁可透过胎盘进入胎儿循环，亦可透过血脑屏障。'