[整理]呕吐-08(1)课件PPT.ppt 63页

'呕吐-08(1) 一、概述（概念、历史沿革）二、病因病机三、诊断及鉴别诊断四、辨证五、护理主要内容 1、掌握呕吐的概念及其辨证施护。2、熟悉呕吐的病因病机及其证治方药。3、熟悉呕吐的诊断及鉴别诊断4、了解呕吐的历代沿革教学要求 病因：外感，内伤。二、病因病机病机：胃失和降，气逆而上。 （一）外邪犯胃:六淫之邪或秽浊之气袭胃→胃失和降→水谷随气逆而上→呕吐（二）饮食所伤:饥饱无常、不洁饮食、过食生冷油腻→伤胃滞脾→胃气不降而上逆→呕吐（三）痰饮上逆：脾胃虚寒→水谷精微不化→寒浊中阻→胃失和降→呕吐 （四）肝气犯胃：（抑郁不达或恼怒伤肝）情志不舒→肝失条达→横逆犯胃→胃气上逆→呕吐（五）脾胃虚弱：1、脾胃虚寒→中阳不振→水谷不化→胃失和降→呕吐2、胃阴不足→胃失濡润→呕吐（六）其他：如服食有毒食物或药物，寄生虫扰胃等 《景岳全书.呕吐》：“呕吐或因暴伤寒凉，或暴伤饮食，或胃火上冲，或因肝气横逆，或痰饮水气聚于胸中，或表邪传里，聚于少阳、阳明之间，皆有呕吐，此呕吐之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。” 病位:胃病机:与肝脾二脏密切相关治疗原则:和胃降逆 诊断:1、主证2、兼证3、病因、病史4、舌脉象5、上消化道X线检查及内窥镜检查，常有助于诊断和鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 鉴别诊断：1、反胃2、呃逆3、嗳气4、噎膈 反胃：是指饮食入胃,宿谷不化,经过良久,由胃反出的病证,古人称之为“朝食暮吐，暮食朝吐。”本病多因饮食不当，饥饱无常，恣食生冷，损伤脾阳，或忧愁思虑，损伤肝脾，均可导致脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食不化，停滞胃中，终至尽吐而出。若反复呕吐，致津气并虚，日久不愈，则脾虚及肾，导致肾阳亦虚，命门火衰，犹如釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。西医学中的幽门痉挛、梗阻。 呃逆：是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现。多有饮食、受凉、情志等诱因。临床所见以偶然发生者居多，这种呃逆为时短暂，多在不知不觉中自愈。有的则屡屡发生，持续时间较长，“顽固性呃逆”，若出现在危重病人，则往往为临终先兆，应予注意。 嗳气：胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”。噎膈：是由于食管狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物哽噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。其成因多由痰、气、血瘀结于食管，渐致食管狭窄不通所致。可见于西医学中的食管癌、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病。 实证：★外邪、饮食、七情所致;★发病急骤，病程较短;★实证治疗，去其邪乃愈；★预后良好。四、辨证（一）辨证要点--辨虚实虚证：★脾胃虚弱而致；★发病缓慢；★虚证无邪，治以扶正为主；★反复发作较难治。 （1）寒滞者兼腹痛（2）食滞者兼胀满（3）气逆者兼见胀痛连于胁下（4）外感者兼头痛恶寒（5）虚寒者兼虚寒之征象（6）阴虚者兼阴虚之征象辨证要点--辨兼症之不同 （1）酸腐难闻，多为食积内腐；（2）黄水味苦，多为胆热犯胃；（3）酸水绿水，多为肝气犯胃；（4）痰浊涎沫，多为痰饮中阻；（5）泛吐清水，多为胃中虚寒；（6）粘沫量少，多为胃阴不足。辨证要点--辨呕吐物 辨证要点--辨可吐与止吐呕吐大多属于病理现象，故一般均可选用降逆止呕之剂，翼其胃气调和，使呕吐自止。但也不是所有呕吐一概不问病因均用止呕之剂。例如，有些呕吐是机体驱邪外出的抗病机能表现，这种情况，应因势利导，使其邪去正安，无须止呕。 《金匮要略》：“病人欲吐者，不可下之。”《医宗金鉴》：“初吐切不可下，恐逆病势也。”辨证要点--辨可下与禁下就一般而论，呕吐不宜用下法，其理为呕吐病在胃不应用下药攻肠。同时，呕吐能使胃中停滞之宿食或不洁之物从上排出，下之无益。若呕吐属于虚者，下之更有虚虚之弊。若呕吐属于外邪者，当逐邪外达，其呕自止。亦不宜攻里，引邪深入。 辨证要点--辨可下与禁下但下法又并非所有呕吐都绝对禁忌，如呕吐因于胃肠实热，又兼大便秘结的，必要时就可用下法。因为人体是一个整体，上下相互联系，下既不通，势必上逆而呕，通其大便可折其上逆之势。 1、外邪犯胃症状：突然呕吐，伴恶寒发热，头身疼痛，脘腹满闷不适，苔薄白，脉浮紧。治法：祛寒解表，和胃降逆。方药：藿香正气散（二）辨证分型--实证 2、饮食停滞症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，腹痛，得食愈甚，吐后反觉舒服，大便秽臭，舌苔厚腻，脉滑。治法：消食化滞，和胃降逆。方药：保和丸（二）辨证分型--实证 3、痰饮内阻症状：呕吐痰涎清水，胸脘痞闷，不思饮食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。治法：温化痰饮，和胃降逆。方药：小半夏汤合苓桂术甘汤（二）辨证分型--实证 4、肝气犯胃症状：呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁满痛，每遇情志刺激则呕吐吞酸更甚，舌边红，脉弦。治法：疏肝理气，和胃降逆。方药：半夏厚朴汤合左金丸（二）辨证分型--实证 左金丸《丹溪心法》清泻肝火，降逆止呕。“假金令以平之，金克木”黄连180克，吴茱萸15-30克。黄连，大苦大寒，泻心火，“木生火”，心为肝之子，泻心火，“实则泻其子”，且“火克金”，使火不刑金，则金令得以下行，而木自平矣。吴茱萸，辛温，“肝经要药”，借其辛温之性，开郁散结；其性下气最速，可助黄连降逆止呕，6倍黄连不致助热，且防凉遏之弊 5、脾胃虚寒症状：饮食稍多即欲呕吐，时作时止，纳差，面白，倦怠，喜暖恶寒，甚则四肢不温，大便溏薄，舌淡苔白润，脉濡弱。治法：温中健脾，和胃降逆。方药：香砂六君子汤（二）辨证分型—虚证 6、胃阴不足症状：呕吐反复发作而量不多，或时作干呕，恶心，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，苔少，脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕。方药：麦门冬汤治疗阴虚肺痿，病位在肺，其源在胃，“母病及子”（二）辨证分型—虚证 1、注意鉴别不同证型。2、注意观察呕吐物性质、色、量、气味等3、排除妇女妊娠性呕吐五、护理（一）病情观察4、注意发现危重症◆邪毒内陷于脑◆上消化道出血◆肠梗阻 保持病室清洁，通风良好，及时清理呕吐物及被污染的衣被等。2、病人作息安排：（二）生活起居护理1、病室要求及安排应卧床休息，尽量少搬动或打扰病人。 1、原则：饮食宜清淡，细软素食，卫生，少食多餐。2、呕吐严重者可暂时禁食。3、呕吐量多时，注意补充津液。4、辨证饮食（三）饮食护理 （1）风寒犯胃：（2）饮食停滞：（3）痰饮内阻：（4）肝气犯胃：（5）胃阴不足：（6）脾胃虚寒：辨证饮食 1、中药汤剂宜少量多次分服2、配以生姜汤止呕，或服前嚼生姜片少许。3、浓缩药液4、昏迷者、吞咽困难者可用鼻饲法。5、服药温度（四）给药护理 1、食滞呕吐者，不宜止呕。2、大便秘结者，可与轻泻剂，胃阴不足者不宜，以防津液更伤。3、体位：4、针灸疗法止呕。（六）症状护理（七）健康指导（五）情志护理 刘某，女，40岁。经常呕吐，患者3个月前因上腹疼痛，曾在某医院手术切除胆囊，出院后饮食稍有不慎，即易呕吐，吐出为胃内容物，时作时止，自觉胃纳不佳，食入难化，平时脘腹痞闷，口淡不渴。查体：慢性病容，面白少华，倦怠乏力，心肺正常，腹平软，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。要求：诊断、辨证分型、病机分析、治法、方剂、病情观察要点。病例分析： 第四节噎膈中医内科学---脾胃系病证 概述一、定义：噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺膈——为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——噎为膈之始，膈乃噎之渐 膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证 二、文献摘要（一）病因病机1.膈之病名，首见于《内经》。《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈。”2.《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。3.隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎；4.叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机为”脘管窄隘“这些理论对指导临床实践具有重要意义。（二）治疗原则朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。 怎样理解“三阳结谓之膈”《内经》早已提出“三阳结谓之膈”。但三阳结是什么，《内经》没有详述，后世医学也未论及，过了一千多年以后，到了明代，赵献可在《百贯》中说：“三阳结，谓之膈。三阳者大肠、小肠、膀胱也，结谓之热也。大肠主津，小肠主液，大肠热结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉。膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致热结？皆肾之病也。盖肾主五液，又肾主大小便，肾与膀胱为一脏一腑，肾水即干，阳火偏盛，热煎津液，三阳热结，则前后闭结，下即不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。” 三、范围根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。 病因病机病因1．饮食不节2．七情内伤3、久病年老 饮食不节脾失健运湿聚为痰七情内伤气失调达气滞血瘀气郁化火久病年老肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦气滞、痰阻、血瘀食管狭窄、胃失通降、津液干涸噎嗝二、病机 三、病因病机小结1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。2、病位在食道，属胃所主。3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。4、病性：本虚标实。 诊查要点一、诊断依据1．轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2．重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3．病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。 二、病证鉴别噎膈反胃梅核气病因忧思郁怒，酒食所伤，亡血失精呕吐反复发作情志不遂病机初为气、血、痰阻于食道，久病致虚脾胃阳衰或停饮，瘀阻肝气郁结，肝胃不和病位食道胃咽喉进食始则能进流食，不能进固体食物，久则水饮难下进食顺利进食顺利呕吐食入则吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治疗早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜补益或攻补兼施温补脾胃，和胃降逆或化饮疏肝理气化痰预后不良稍差良 三、相关检查1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。2、x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。3、cT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。 晚期食道癌症 贲门失弛缓症 食管溃疡 辨证论治一、辨证要点1.辨虚实实证虚证病因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜。热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚。病机气滞血瘀，痰浊内阻。津枯血燥，气虚阳微。症状吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛。食道干涩，饮食不下，或食入即吐。病程新病久病 2.辨标本 辨证论治——治疗原则初期——治标祛邪气结——理气血瘀——消瘀滋阴润燥痰阻——化痰郁火——降火后期——治本扶正阴虚——滋阴润燥理气化痰行瘀阳虚——补气温阳 辨证论治——证治分类(一)证型痰气交阻证瘀血内结证临床表现主症吞咽梗阻,呕吐痰涎,情志舒畅时稍减,抑郁则加重饮食难下或入而复出,甚则呕吐如赤豆汁次症胸膈痞满,甚则疼痛,嗳气呃逆,或口干咽燥,大便艰涩胸膈疼痛,固着不移，肌肤枯燥,形体消瘦舌脉舌红,苔薄腻,脉弦滑舌质紫暗,脉细涩病机气郁痰阻，通降失司瘀血留蓄,阻滞食道治法开郁化痰，润燥降气滋阴养血,破血行瘀主方启膈散通幽汤常用药郁金砂仁丹参沙参贝母茯苓杵头糠荷叶蒂.生熟地当归桃仁红花甘草 辨证论治——证治分类(二)证型津亏热结证气虚阳微证临床表现主症食入格柜不下,入而复出,甚则水饮难进水饮不下,泛吐多量粘液白沫次症心烦口干,胃脘灼热,便结如羊矢,小便短赤,形瘦,皮肤干枯面浮足肿,腹胀面色huang白,形寒气短,精神疲惫舌脉舌光红，干裂少津，脉细数舌淡苔白,脉微弱病机阴津枯竭,虚火上逆阴损及阳，脾肾俱败治法滋阴养血,润燥生津温补脾肾主方沙参麦冬汤补气运脾汤常用药沙参麦冬天花粉玉竹竹茹芦根甘草芪参术砂仁苓草陈夏姜枣熟地山药萸肉附桂鹿角胶归 一、改善不良饮食习惯；二、及时治疗食管慢性疾病，防止癌变；三、加强营养；四、加强护理；五、做好心理疏导工作。预防调护 一、噎膈以吞咽困难，梗塞阻滞为主要表现。二、病因主要责之于情志内伤,酒食不节等,致使痰、气、血、火郁结食道,狭窄不通；继则郁火伤阴,生化乏源,而成阴津枯槁之证,病情由实转虚,终则阴损及阳,气虚阳微，病情危笃。三、本病属本虚标实,辨证时当分本虚与标实之别。初期属标实,症见痰气交阻、瘀血内停、火郁热结,久则以本虚为主,见阴亏、气虚、阳微。四、若病情只停留在噎证的阶段,其病轻,预后良好。若由噎致膈,其病重,预后皆为不良。结语 一、“噎膈”与“食道癌”不能等同；二、注意顾护津液、胃气，选药以清润和降为宜；三、祛邪应重痰瘀气热毒；四、及早检查，确定病性；五、久病则变证百出。临证备要 附:反胃定义：反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。病因：饮食不当，忧愁思虑病机:脾胃虚寒，胃气上逆治疗原则：温中健脾，降逆和胃临床表现：朝食暮吐，暮食朝吐方药：丁香透隔散加减人参、白术、炙甘草—健脾益气丁香、半夏、木香、香附—降气和胃砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽—醒脾化湿 病案分析病案:某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有6cm长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药 谢谢'