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'22外科烧伤2_PPT课件 大面积烧伤病人（>20%体表面积），代谢率增高，分解旺盛，创面渗出，全身消耗增多，同时又可因感染，胃肠道功能紊乱，食欲减退而补充营养困难。营养是改善病人全身情况和组织修复的物质基础，营养不良可影响创面愈合，降低抵抗力。合理营养是整个烧伤治疗过程的重要治疗手段之一。 一、代谢特点大面积烧伤可引起机体代谢改变:通常烧伤后1～2天出现短时间的基础代谢降低，相当于休克期；从第3天起，长达几周乃至几月，主要是分解代谢增强，出现产热过高，尿氮增多，体重减轻等症状，也称超高代谢，此期可持续较长时间，相当于感染期；随后烧伤创面大部分愈合，机体合成代谢加强，相当于康复期。 (二)蛋白质代谢烧伤后与超高代谢反应有关的是负氮平衡和细胞内其他物质，如钾、磷、锌、硫的丢失，这种分解反应与烧伤或创伤的程度大致平行，大面积烧伤后40-60小时，仍然为负氮平衡。 (二)蛋白质代谢烧伤病人丢失氮，除了损伤部分，主要来自骨骼肌。烧伤早期及第一周内，尿中排出氮超过摄入量，每天从尿中排出20-30克氮，当合并败血症时可高达60-70克，并持续数周。烧伤创面渗出也是氮丢失的途径，大约每1％烧伤面积第一周约丢失0.2g氮；1／3体表面积深度烧伤病人，伤口渗出丢失的氮量约占丢失量的10—20％，更大面积的深度烧伤可达20一30％。 组织分解代谢的结果是体重的丢失，1g氮相当于非脂肪体组织30g，烧伤愈重，体重丢失愈大。体重丢失超过10％可引起最大工作效能的迅速降低，若体内蛋白质丢失25-30％，相当于40-50％的体重丢失，即有生命危险。若能使烧伤病人体重丢失控制在<10％的范围内较为理想。(二)蛋白质代谢 (三)脂类代谢大面积烧伤患者在早期可出现血浆内游离脂肪酸升高，且与烧伤程度呈正相关，而血浆甘油三酯则相对无变化。烧伤创面水肿液中也含有甘油三酯、胆固醇、磷脂和未酯化脂肪酸。患者体内儿茶酚胺、甲状腺素、胰高血糖素、肾上腺皮质激素分泌增加，促进了组织内甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的脂解作用。 (三)脂类代谢同时，在代谢旺盛期，脂肪成为机体的主要能量来源，体内消耗总量的80%来自脂肪氧化。严重烧伤患者，每日脂肪丢失量可高达600g以上。 (四)碳水化合物代谢烧伤后常出现血糖急剧增加的高血糖现象，有时在短时间内尿中也含糖，但无酮体，说明这种高血糖症与烧伤有关。因此被称为“烧伤假性糖尿病”或“烧伤应激性糖尿病”。 (四)碳水化合物代谢烧伤后患者常出现轻度或中度高血糖，大面积烧伤患者中有半数在伤后2小时内出现高血糖症，血液中葡萄糖来源于肝糖原分解。血糖浓度与烧伤程度呈正相关。烧伤患者糖耐量水平降低，其发生机制与肝脏和细胞内出现的胰岛素抵抗有关。 (四)碳水化合物代谢在烧伤的应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺及胰高血糖素的分泌都增加，促进了糖原异生，而胰岛素是促进合成代谢的激素，抑制糖原的异生和分解。儿茶酚胺可刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛素的分泌，故严重烧伤时胰岛素与胰高血糖素的比值较低，导致蛋白质分解和糖原异生，使血糖升高。胰高血糖素有促进肝糖原分解的作用，以致血糖进一步升高。 (五)矿物质代谢在烧伤早期，组织细胞的破坏可引起血清钾和其它矿物质含量的升高，在分解代谢旺盛期，因创面丢失和尿中排出量增加，以致血清中含量下降。钾、磷代谢常与氮代谢平行出现负平衡；钙仅能维持在正常值的低限水平，尿中排出量仍然较高。 (五)矿物质代谢许多酶和蛋白质含锌，丢失蛋白质的同时也丢失锌。烧伤后粪锌排出量基本不受影响，而尿锌与创面渗出增多是烧伤后锌大量丢失的主要途径。烧伤面积10%～33%和34%～77%的患者，平均每日尿锌排出量分别是正常人的2倍和5倍。尿中锌的排出量增加可持续2个月。镁的变化与锌相似，尿中铜排出量的增加也会持续较长时间。 (六)维生素代谢烧伤后患者体内的水溶性维生素从尿液和创面丢失量很多，加之体内物质代谢旺盛，需要量增加，血浆中各种维生素含量均降低。 (五)酸碱平衡紊乱烧伤后常见的酸碱平衡紊乱包括代谢性酸中毒(多见于严重烧伤的早期)、呼吸性酸中毒(多继发于严重肺部并发症引起呼吸不畅，二氧化碳聚积)和急性缺钾性碱中毒(因发生负氮平衡使细胞内的钾离子渗出)。 二、营养治疗原则烧伤后，机体对能量和蛋白质等营养素的需要量显著增加，如不加强合理的营养治疗，会导致感染等合并症，影响预后。 (一)能量烧伤后代谢旺盛，机体产能和耗氧量增加，能量需要量远高于正常状态，严重烧伤产能和耗氧增加，加之发热，感染等，因此对能量的需要增加，能量的供给应根据烧伤的严重程度，结合病人具体情况而定。 Curreri提出，烧伤面积>50％的病人每日热能需要量为：成人：105KJ×体重(kg)+167KJ×烧伤面积(％)8岁以下儿童：168-252KJ×体重(kg)+167KJ×烧伤面积(％)能量和氮的比例最好为628-837KJ：1g氮。 Reiss的建议公式如下成人热能需要量=2lO～252KJ×体重(公斤)儿童热能需要量=630KJ×体重(公斤)50～60kcal150kcal (二)蛋白质烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。烧伤后7～16天时蛋白质需要量最多，每日为3.20～3.94g／kg。分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。 对严重烧伤病人，每日蛋白质供给量，成人为2-3g／kg体重，儿童为6-8g／kg体重，是比较适宜的。据此，一个体重60公斤的烧伤病人，其每日蛋白质摄入量最好维持在120-200g之间，其中优质蛋白应占70％，对维持护氮平衡极为重要。 烧伤患者的蛋白质需要量计算成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(%)儿童蛋白质需要量(g)=3.0×体重(kg)+1.0×烧伤面积(%)合并肾功能不全、消化系统功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。 有些氨基酸对烧伤病人是特别需要的谷氨酰胺维持胃肠粘膜正常功能精氨酸代谢后产生较多的氮气，可抑制肠道菌生长繁殖，预防患者发生肠源性感染。蛋氨酸甲基用于合成胆碱以抗脂肪肝，又可转变为半胱氨酸参与机体解毒，保护肝脏；赖氨酸是合成蛋白质时最需要的氨基酸， (三)碳水化合物碳水化合物是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。每日应供给碳水化合物400～600g。 (三)碳水化合物值得注意的是在供给蛋白质的同时，首先要有充足的热能供应，才能发挥蛋白质特殊的生理功能，摄入能量和氮的比例最好是0.42～0.63MJ(100～150KJ)：1g氮。 对于烧伤病人供给葡萄糖要适量，葡萄糖过多易产生高渗透压而导致上腹不适，静脉补给葡萄糖时，应与氯化钾、胰岛素同时输入，这样可保留葡萄糖充分转变为糖原，又可增加液体中钾的含量。食物供给碳水化物来源应以淀粉为主。(三)碳水化合物 (四)脂肪供给脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。每日脂肪供给量可占总能量的20%～30%。成年患者每日供给量通常按2g／kg计，重度烧伤者增至3～4g／kg。合并胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。 (五)维生素维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体量见表24-4。 表24-4烧伤患者的每日主要维生素需要量 (六)矿物质1.钠血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后10天左右达到平衡。但也有患者在合并高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。对于发生水肿和肾功能障碍者，需限制钠盐。 2.钾钾离子存在于细胞内液中，烧伤后钾从细胞内释出，从尿和创面排出较多，易致低血钾，常与负氮平衡同时存在。治疗中随蛋白质合成增加，氮和钾必需同时补充（钾mmol:氮g=5～6:1），以促进氮的有效作用。其它元素如磷、镁、锌、铁、铜、碘等均应充分供给，以利改善全身营养状况和促进伤口愈合。 3.锌机体含锌总量的大约20%分布在皮肤，多与蛋白质结合。烧伤时皮肤损害不仅直接丢失锌，蛋白质分解代谢也丢失锌。烧伤后尿锌排出量增加，甚至可持续2个月。口服硫酸锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合县有明显的促进作用。口服补锌量一般应达到正常人推荐量的10倍。 4.磷磷可使二磷酸腺苷进一步磷酸化为三磷酸腺苷，对能量代谢很重要。血清磷降低时，应立即补充。另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应及时补充。 5.水分治疗严重烧伤病人，创面失水（25＋烧伤面积%)×体表面积m2=ml/h维持水分平衡非常重要，输液减少后，应让病人多饮水，保证每日食物含水量及饮水量达2500-3500ml，以免导致高渗性脱水，体温升高、气管切开的病人应增加水分的补充。 三、营养治疗应根据病情、病程、烧伤部位、胃肠道功能及合并症，采用适宜的途径供给各种营养素，防止发生营养不良，促进患者康复。 (一)食物选择1.肠内营养(1)休克期：以清热、利尿、消炎、解毒为主，补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，尽量保护食欲。可以少量供给米汁、牛乳、绿豆汤、梨汁、西瓜水、维生素饮料等。 (1)休克期每日蛋白质供给量10-15g，碳水化合物90-l00g，热能400-500千卡(1.67-2.09MJ)，少量多餐。 （2）感染期继续利尿、消炎、解毒，此期应供给高维生素膳食，并逐渐增加蛋白质和能量，改善负氮平衡，保证供皮区再生和植皮成活率，补充优质蛋白质，占总蛋白70％。开始时应以肠外营养为主，胃肠功能基本恢复时，逐渐供给半流食和软食，包括各种粥、面条、鱼、虾、肉类、牛乳、鸡蛋、鲜嫩蔬菜、水果。口服有困难时，可用管饲。膳食性质采用半流质或饮食。总能量供给2500-3000千卡(10.45-12.54MJ)，蛋白质供给120-200g，脂肪70-100g，碳水化物350-450g，少量多餐。 (3)康复期应给予高蛋白、高能量、高维生素和多种矿物质的平衡营养膳食，包括各种面食、米饭、肉、鱼、虾、牛乳、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。 2.肠外营养采用肠外营养可经中心静脉插管输入以高渗葡萄糖(25%)和高浓度氨基酸(4.25%)溶液为主的静脉营养液。在烧伤的分解代谢期，每日可通过中心静脉供给12.55～20.92MJ(3000～5000kcal)能量和100～200g蛋白质。长期采用肠外营养时，要注意补充必需脂肪酸、多种维生素和矿物质，必要时加入ATP、辅酶A和胰岛素。 2.肠外营养一般可采用GIKC合剂，G是10%葡萄糖溶液，I是胰岛素(葡萄糖与胰岛素的比例为1IU胰岛素：4～5g葡萄糖)，K是15%氯化钾溶液，补钾浓度为0.3%，C是维生素C。在实施TPN过程中，应每日检测尿氮、尿糖、血清离子、血糖及肝功能等。 (二)营养治疗途径1.肠内营养(1)经口摄食：经口摄食完全符合正常生理，是营养治疗的首选途径。经口摄食必须由少量试餐开始，逐渐增加数量，以免发生急性胃扩张和腹泻。 1.肠内营养烧伤面积大于40%的深度烧伤患者，多有胃肠道功能减弱，故应禁食l～2天。待胃肠道蠕动恢复后，可给予少量流质试餐，如米汤或绿豆汤，每次50～100ml，每日3次。 1.肠内营养患者适应后再依次供给流食、半流食和软食，少量多餐，每日6～8次。最新研究认为，肠内营养时，肠道内细菌就难以形成菌落和产生细菌毒素，可预防肠源性感染，避免出现烧伤后菌血症和毒血症；及早进食还可刺激胃肠蠕动，保护胃肠黏膜，预防应激性溃疡的发生。烧伤患者试餐饮食、流质饮食举例见表24-5和表24-6。 表24-5烧伤试餐食谱 表24-6烧伤流食食谱 口面部严重烧伤而不能口服，或拒绝经口摄食时，可采用管饲营养。最常用的方法是鼻一胃管饲。开始时浓度要低，输入速度要慢，成人为40～50ml／h，7天后可增加到l00～150ml／h。管饲膳食不宜太稠，则会引起恶心、呕吐，蛋白质过多时还可导致高渗性脱水。(2)管饲营养 (2)管饲营养上消化道烧伤，可行空肠造瘘，经瘘管进行管饲。开始应先滴注生理盐水或5%葡萄糖试食，待患者适应后再给予能全素、安素、立适康等要素营养剂。肠内营养液最好在输液泵控制下24小时持续输入，开始为40ml／h，以后增至120ml／h，温度要保持在40～42℃。若消化吸收功能良好，且无乳糖不耐受症，亦可应用混合奶。烧伤用混合奶食谱举例见表24-7。 表24-7烧伤用混合奶食谱举例 2.肠外营养对于严重消耗及由于胃肠道功能紊乱和并发应激性溃疡、消化道大出血、败血症、肠梗阻、长时间腹泻而不能采用肠内营养的患者，需实施肠外营养。另外，经口摄食或管饲营养不能满足患者需要时，可同时采用肠外营养，经周围静脉输注等渗营养液。临床实践证明，将4%氨基酸溶液和4%～6%葡萄糖溶液同时输注，效果最佳。 必修1Unit2配套练习 1.Ido(实际上)likehimthoughtheismyenemy.2.Itwillcostus1,200yuantomakeavbyseafromGuangzhoutoHaikou.3.Theicehockeyplayer(逐渐)gotmuchexperiencefromhistraining.4.Havingsuchasmall（词汇量）willstopyoufromcommunicatingwellwithforeigners.actuallyvoyagegraduallyⅠ.语境应用（根据提示用本单元单词正确形式填空）vocabulary 5.Itissaidthattheiofthevictimhasnotbeenmadesureofandnobodyknowswhoheis.6.Ofthetwosuggestions,theformerseemsmorepractical,whilethelmoreinteresting.7.Ifyouwalk(径直地)aheadandthenturntotheright,you’llfindtheschool.8.The(东部的)partofthecountryisricherthanotherparts.9.Seeinghimcomeinwithacap,thehostesslookedathimwithastrange(表情).10.Thepostofficeisthree(街区)awayfromhere.identitylatterstraighteasternexpressionblocks becauseofcomeupatpresentmakeuseofsuchasbebasedonmakevoyagestothenumberofAncientChinesethesoutheastAsiafortrading.2.InAfrica,peoplelearningChineseisincreasing.3.Theflighthasbeencancelledthebadweather.madevoyagesto因为走近；上来；提出现在；目前利用；使用例如……；像这种的以……为基础航海到……的数目/数量thenumberofcancelled注销;取消becauseof 4.Mostteenagerslikeplayingballgames,footballandbasketball.5.Theplanwhichisbeingcarriedoutinourcitywillattractmorevisitors.6.Themovie,whichalovestory,isverypopularwithyoungpeople.7.Seeingtheheadteachertome,Iheardmyheartbeatingheavily.8.Sheoursympathytomakemoney.suchasatpresentisbasedoncomingupmadeuseof 单句改错1.ThefilmisbasedonthenovelwrittenbyGuoJingmingispopularamongtheyouth.2.Shallwegostraightlytothehotelorhavearestfirst?3.Iknewhimtenyearsago,buthehadchangedsomuchthatIcouldhardlyrealizehimatpresent.4.ShehasgoodcommandoftheGermanlanguageafteryearsofhardwork.5.Irequestthathemustleaveassoonashefinisheshistask.recognizeshouldstraight∧ahaveagoodcommandof精通,掌握 在：主语+vt.+宾语从句(用虚拟语气(should+)dosth.)的句型中，用的Vt口诀如下: (现在),Englishis(作用越来越重要)ourlife,and(因为)this,manypeoplearetryinghardtolearnEnglish.ButwemusthavecomeacrossseveralproblemsinlearningEnglish,(例如)vocabularyandgrammar.Manypeople(提出了)differentmethodstodealwiththem,suchaslearningEnglishshould(以……为基础)ourtextbook,andweshould(充分利用)everyminutetoreadmore.(逐渐地),youwillfindyouhavefalleninlovewithEnglish.Ⅴ.根据要求运用本单元所学知识完成下面小作文,并背诵成文。AtpresentplayingamoreandmoreimportantpartinbecauseofsuchascameupwithbebasedonmakefulluseofGradually'