最新8月份护理查房-2课件PPT.ppt 75页

'8月份护理查房-2 1342查房目标掌握肛瘘术后护理要点掌握肛瘘的临床表现及治疗掌握肛瘘的定义、分类了解血液透析的相关知识要点 病史汇报姓名:胡泽莉性别:女床号：1床年龄:42岁住院号：201321325职业：其他主诉：患者系肛周肿痛5天入院，门诊拟“肛周脓肿、肛瘘”收住我科。入院诊断：肛周脓肿、肛瘘、肾萎缩。入院日期：2013年8月13日16:57分入院生命体征:T:36.5℃、P:80次/分、R：19次/分、BP：110/80mmHg体重：59.5㎏学历：中专嗜好：无 病史汇报护理评估:日常生活功能评估：105分皮肤完整性评估:22分患者Morse跌倒/坠床危险因子评估:0分 病史汇报专科检查：胸膝位肛门：1点见一包块，约1cm*2cm大小，触痛（+），波动感（+），6点可见跨齿线肿物，指诊直肠下段未及明显肿块，指套无血染。 实验室检查心电图：窦性心率彩超：肛周脓肿伴肛瘘形成化验室结果：肌酐：1317.3umol/L（30~115umol/L），钾：5.8mmol/L(3.5~5.3mmol/L),尿素氮:19.07mmol/L(3.2-7.1mmol/L) 病史汇报8月15日晨遵医嘱予开塞露2支纳肛，后解大便一次，患者夜间睡眠良好，情绪平稳。8月15日患者在局麻下行肛周脓肿切排术+肛瘘切除术，予12:20返回病房，术后BP：120/90mmhg,术后诊断：高位肛周脓肿、肛瘘、肾萎缩。 术后予局麻术后护理常规，遵医嘱予止痛、抗感染等对症治疗，注意观察创面渗血及病情变化，监测血压Q2H*3次，患者小便可以自解，术后第二天自解大便，便时有少量出血，便后未见出血,便后指导患者泡洗、坐浴、换药。 病史汇报8月16日患者今日进入透析室行血液透析治疗，因行肛周脓肿切排术，遵医嘱予无肝素透析，透析3小时超滤2200ML，过程中定时予0.9%1000ML冲洗管道透析器干净无凝血，安全下机，内瘘处可闻及血管杂音无渗血。 病史汇报患者现术后第8天，切口敷料外观干燥，术后积极予相关疾病知识的健康宣教，避免不当饮食造成排便困难及不适等。现患者仍在我科继续接受抗感染、中药坐浴、换药等对症治疗。 护理查体 术前护理问题8月13日P1：舒适的改变疼痛与疾病的发作有关I1：1.热情接待，安排床位，为病人提供一个安静舒适的休息环境。2.遵医嘱予以抗感染、止痛对症治疗。3.积极完善相关术前准备。4.予心理安慰。8月13日O1:患者疼痛有所缓解。 术前护理问题8月13日P2：知识缺乏缺乏术前准备的相关知识以及饮食方面的指导。I2：1.提高患者对疾病认识的重视性。2.详细介绍疾病术前的准备要点，使其了解积极配合治疗的重要性。 术前护理问题3.告知患者优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食的重要性，指导病人根据病情选择合适的食物，并合理安排每天饮食；4.控制液体摄入：两次透析之间，体重增加以不超过4%~5%为宜； 术前护理问题5、限制钠、钾、磷的摄入：给予低盐饮食，无尿时应控制在1~2g/d，慎食香蕉、豆类、海带、橘子、动物内脏、蛋黄、巧克力等。6、透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素C、叶酸、钙、锌。8月14日O2：患者能口述宣教内容。 术前护理问题8月13日P3：焦虑担心手术及预后有关I3：1.鼓励患者表达自己的感受、想法，并积极回应。2.介绍手术大致过程及主刀医生技术水平。3.详细介绍术后预防复发的注意要点。4.心理安慰。8月15日O3:患者情绪平稳接受手术。 8月13日Pc:潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调Ic：1.应多卧床休息以减轻肾脏负担，抬高下肢避免水肿；2、监测血清电解质的变化；3、密切观察患者有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力等，告知患者少食或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、薯类、山药、香蕉、坚果、香菇等。术前护理问题 4、限制水和钠盐的摄入；5、密切观察有无低钙血症的征象，如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。术前护理问题8月23日Oc：患者未出现水、电解质、酸碱平衡紊乱的征象。 术后护理问题8月15日P1：有生命体征改变的危险I11.严密观察生命体征变化，测血压Q2H*3次。2.观察伤口渗血渗液情况。3.遵医嘱给予止血、补液等对症治疗。4.加强交接班。8月15日O1：患者T、P、R、BP波动在正常范围，切口未见明显渗血渗液。 术后护理问题8月15日P2：舒适的改变：疼痛-与手术创伤有关I21.指导患者疼痛时取舒适体位，避免疼痛加重。2.向患者说明疼痛的原因及持续时间。3.给予一定的心理安慰，鼓励其战胜疼痛。3.药物止痛，遵医嘱给予止痛剂。4.保持大便通畅，防止便后剧烈疼痛。8月15日O2：止痛药物予以使用，疼痛减轻。 术后护理问题8月15日Pc：出血Ic：1.密切观察切口外观有无渗血。2.监测血压的变化，测血压Q2H*3次。3.防止用力排便，尽量避免术后24H内排便。8月23日Oc：患者切口未见明显渗血。 术后护理问题8月15日P4：知识缺乏-缺乏术后外用药物的使用方法及饮食、活动、保健等相关知识I41.指导患者正确使用各种洗剂外用药物。2.嘱患者养成良好的生活习惯，保持大便通畅，忌久坐、久立、久蹲等不良生活习惯。 3.限制蛋白摄入并提高优质蛋白比例,给予高维生素、高碳水化合物、低磷饮食，忌辛辣刺激、油炸等不易消化食物，同时限制钠、钾的摄入，保持大便通畅。4.嘱患者保持肛周清洁，指导坐浴、泡洗、换药，预防感染。8月17日O4：患者能够掌握术后饮食及保健的知识要点。术后护理问题 8月15日Pc:有感染的危险Ic:1、保持皮肤各部位及肛周伤口的清洁；2、注意保暖，防止受凉，以免引起上呼吸道感染；3、遵医嘱正确使用抗生素预防感染；4、监测体温的变化；5、观察动-静脉瘘口周围有无红肿、发热、触痛或渗出液，如有异常及时通知医生。8月23日Oc：患者未出现感染的征象。术后护理问题 8月16日Pc:有出血的危险Ic:1、患者回病房后及时观察透析侧肢体血运情况并观察敷料是否干燥；2、监测血压、脉搏，有无头晕眼花心悸现象，注意倾听病人的感受；3、穿刺和注射后应延长按压时间；4、指导患者防止外伤，刷牙用软毛牙刷；5、观察大便颜色，有无柏油样便及活动性出血症状。8月23日Oc：患者未发生出血。术后护理问题 8月16日Pc：血栓形成Ic:1.告知患者睡眠时不要压迫术侧肢体；2.不要穿过紧的衣服；3.不用术侧上肢背提包或扛行李、重物；4.术侧肢体不宜过度活动,保持术侧肢体体位舒适；5.透析后2h内如有头晕、头痛等失衡综合征，应及时补充水分。8月23日Oc：患者未出现血栓形成的征象。术后护理问题 失衡综合症：由于血液透析后血液中的毒素浓度迅速下降，血浆渗透压降低，而由于血脑屏障使脑脊液中的毒素下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液的渗透压，水分由血液进入到脑脊液中形成脑水肿。临床表现：轻者为头痛、恶心呕吐、血压升高，重者抽搐、昏迷等。发生失衡综合征时，可静注高渗糖、高渗钠，并可应用镇静剂。 肛瘘 肛瘘定义分类临床表现护理及健康教育 定义肛瘘：为肛门周围的肉芽肿性管道，由内口，瘘管，外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一。大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。 分类1.根据瘘口与瘘管的数目分（1）单纯性肛瘘：只存在单一瘘管。（2）复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支。 分类2.根据瘘管所在的位置分（1）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下，包括低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘；（2）高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上，包括高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。 临床表现1.流脓肛门周围可见1个或数个外口，排出少量脓性、血性或粘液性分泌物。 临床表现2.疼痛瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。 临床表现3.瘙痒由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。 临床表现4.排便不畅复杂性肛瘘久不愈者，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。 临床表现5.全身症状在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。 治疗手术切除。原则是：切口瘘管，敞开创面，促进愈合。 1.肛瘘切开术：适用于低位肛瘘，瘘管全部切开，并去除切口两侧边缘的瘢痕组织，保持引流通畅。2.肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。全部切除瘘管壁直至健康组织，创面敞开，使其逐渐愈合。治疗 3.挂线治疗：适用于高位单纯性肛瘘。是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，使结扎处组织发生血运障碍而坏死，以缓慢切口肛瘘。治疗 治疗 优点：随着缓慢切割过程，其基底部创面已开始愈合，因此括约肌不会因过度收缩而发生移位，有效避免术后肛门失禁。治疗 术后护理要点1.手术当天尽量卧床休息，减少活动。2.注意观察切口处有无渗血渗液。3.生命体征的监测。4.术后肛门处或切口处用止血纱条填塞，病人感到切口胀痛，有便意，应告知其重要性，及时给予心理安慰。 术后护理要点5.疼痛的观察及处理。6.遵医嘱应用抗感染、止痛的对症的药物。7.观察患者是否自行排尿。8.帮助病人度过大便关，尽可能减少病人的痛苦。便后药物坐浴及局部用药。 术后护理要点9.饮食病人首先宜进食富有营养的流质食物，然后根据伤口及大便情况进食易消化、无辛辣刺激的半流或普食。患者术后防止复发加强切口护理是关键。 健康教育1.嘱患者忌辛辣刺激性饮食，多食用新鲜的瓜果蔬菜类食物，禁烟酒。2.注意肛周卫生，避免久坐、久蹲、过度用力，保持良好的排便习惯。3.出院后继续予药液坐浴一周。4.门诊随访，定期复查。 健康教育5.调节心情，保持心情愉快，加强营养摄入。6.讲解肛门锻炼的方法：患者自行收缩肛门5秒，在舒张5秒，收缩肛门的时候深吸气，舒张时深呼气，如此进行5分钟，每天3-5次。以此促进血液循环，增强局部抗病能力。 血液透析 血液透析定义：利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。弥散是在布朗运动作用下，溶质从半透膜浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最后达到膜两侧浓度的平衡。同时，它也通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去除体内过多的水分。 什么动-静脉内瘘动-静脉内瘘：是维持性血透病人最常用的血液通路。经外科手术将表浅毗邻的动静脉作直接吻合，使静脉血管血流量增加、管壁动脉化，形成皮下动静脉内瘘。常用的血管有挠动脉与头静脉、肘静脉与肱动脉等。 把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合，使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。 成熟时间：内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化，一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短。术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。 如何进行透析每次透析时用两支穿刺针穿刺内瘘血管，近动静脉吻合口一侧（距离吻合口5~6cm）的穿刺针将血液引入透析器，远离吻合口的穿刺针（静脉端）将血液输回病人体内。 内瘘的护理1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。 内瘘的护理5.每日监测血压的变化。6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。7.术后10天开始做健瘘操，如用术侧手捏橡皮球或橡皮圈数次，每次3~5分钟，每天2~3次。8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。 谢谢大家！ 第三节语言与认知发展一、儿童的语言发展二、认知发展——皮亚杰关于儿童认知发展的理论 一、儿童的语言发展（一）语言获得阶段不同的民族之间，儿童掌握母语的阶段和各阶段表现出来的特征极为相似。各阶段及其特征如下表： 儿童口语获得的阶段和特征口语习得的年龄阶段口语习得各阶段的特征刚出生后9～12个月18～24个月3～4岁7岁前能够分辨语音刺激和其他声音刺激说出第一个指示词出现双词语出现完全符合语法的句子获得完全符合语法的口头语言 （二）影响语言获得的因素1、遗传因素：一项研究——1岁前儿童的沟通能力发展速度与亲生父母的智力有显著相关，但与养父母智力无相关。2、出生前因素：如母亲的年龄、疾病、营养状况等。3、语言环境：父母是否内向，亲子关系，父母对孩子需要的敏感性等。 （三）语言获得的理论两类主要理论：先天论：强调遗传的、与生俱来的语言能力。学习论：强调后天的学习和经验的作用。1、乔姆斯基的先天论假设：人类不同的语言存在一种基本的形式——普遍语法，同时人类习得语言的时间和方式也存在普遍性。转换生成理论：人类具有先天的对语言进行加工的装置，即“语言获得装置”（LAD）。外界提供原始的语言材料，语言装置对之进行加工，获得语言中的句法规则，转换生成内在的语法体系。 2、行为主义的学习理论强调语言活动是刺激与反应之间建立的联结。强化论：语言的获得是学习和强化的结果。如婴儿发出类似“妈妈”的声音，受到母亲的爱抚，以后就会不断发出这样的声音。模仿论：婴儿语言的获得是对成人语言的模仿，这种模仿不一定即时表现，它可以有一定的创造性和选择性。 3、如何看待学习论和先天论都有不足：先天论无法解释——为什么处在不同环境中的儿童获得语言存在明显差异。学习论无法解释——（1）儿童为什么短时间内可以获得那么严密、复杂的语言。（2）处在不同环境中的儿童在学习语言时的程序是基本相同的。（3）错过了某个年龄段——关键期，语言的学习会非常困难。 先天因素和后天因素共同作用于语言的获得过程:（1）儿童与成人相互作用中确实有很多强化和模仿机会。（2）儿童与成人语言的互动是影响儿童语言获得的重要基础。（3）虽然LAD的存在还没有得到神经生理学上的证实，但从人与动物的重要区别——只有人类才有语言上来看，这种独特的脑机制确实是有可能存在的。 二、认知发展——皮亚杰的关于儿童的认知发展的理论认知发展：个体在知觉、记忆、想象、学习和思维等方面的发展。（一）发生认识论的主要观点人的认识来源于动作，动作是感知的源泉和思维的基础。在认识周围世界的过程中，形成自己的认知结构——图式。 人类的心理反应实质上都是适应的过程，即取得机体和环境的平衡。适应分为两种：同化：将信息纳入已有的知识结构中。顺应：改变已有的知识结构以适应新的环境和信息。例如：儿童以吮吸母奶的方式来吮吸奶瓶嘴——同化。当他们发现奶嘴不同的时候，就需要采用不同的吮吸方式，原有的吮吸活动发生了改变——顺应。 （二）皮亚杰的认知发展阶段理论皮亚杰将儿童认知发展分为四个阶段：1、感知运动阶段（0－2岁）认知能力初步发展，婴儿靠感觉和动作认识世界，逐渐将自己与他人、与物体分离。认知概念发展中最重要一点是“客体永存性”的发展：4～6个月：当个体看不见物体时，就以为物体消失了。2岁：当物体被掩盖时，还会去寻找。'