最新上呼吸道感染(2)课件PPT.ppt 103页

'上呼吸道感染(2) 呼吸系统概观 病例患者，张某，24岁，女，既往体检圣旦节狂欢一夜后出现畏寒、体温升高可达39℃，全身不适，腰背和四肢酸痛伴乏力头痛、食欲不振。血常规白细胞计数正常，淋巴比例升高胸部X线检查未见异常。诊断？ 上呼吸道感染是人类最常见的传染病之一，多发于冬春季节，多为散发，且可在气候突变时小规模流行。主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播，或经污染的手和用具接触传播。可引起上呼吸道感染的病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒，同时健康人群亦可携带，且人体对其感染后产生的免疫力较弱、短暂，病毒间也无交叉免疫，故可反复发病。 流行病学传染源：病人或病毒携带者传播途径：飞沫或被污染的用具流行性：常在冬春季节气候突变时流行免疫力：较弱且短暂 病因及发病机制诱发因素受凉，淋雨，过度疲劳等。病原体侵袭病毒：80%为病毒。有流感病毒，副流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒，鼻病毒，柯萨奇病毒。细菌：直接感染或继发于病毒感染。有溶血性链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎球菌，葡萄球菌等。老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎，扁桃体炎等，更易患病。 急性上呼吸道感染病因70~80%由病毒感染发病20~30%由细菌感染发病流感病毒(甲、乙、丙）副流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒鼻病毒埃可病毒柯萨奇病毒麻疹病毒和风疹病毒溶血性链球菌最多见其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌葡萄球菌偶见革兰阴性杆菌 急性上呼吸道感染诱因受凉淋雨过度紧张疲劳等 诱发因素：机体状态环境因素疾病因素 根据病因不同，临床表现可有不同的类型：普通感冒流行性感冒病毒性咽炎、喉炎疱疹性咽峡炎咽-结膜炎细菌性咽炎—扁桃体炎 二、临床表现普通感冒 一，普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多由鼻病毒引起，也可由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒引起。咽干，咽痒或烧灼感，喷嚏，鼻塞，清水样鼻涕，2—3天变稠。一般无发热及全身症状，或仅有低热，不适，轻度畏寒和头痛。鼻腔粘膜充血，水肿，有分泌物，咽部轻度充血。一般经5—7天痊愈。 二，流行性感冒Influenza定义：是由流感病毒引起的急性传染病。潜伏期：1~2天，最短仅数小时，最长3天。临床特点：起病急骤，以全身症状为主，呼吸道症状轻微，个体差异明显。 流行性感冒分类单纯性最常见肺炎性常发生于老年人、2岁以下的儿童或原先有慢性基础疾病者。胃肠型中毒型少见 流行性感冒单纯型症状通常先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背和四肢酸痛，无力，头昏，头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。体温可高达39~40℃，一般持续2~3天后渐降。部分患者有喷嚏、鼻塞、咽痛和咳嗽等症状。轻症患者类似于普通感冒，病程仅1~2天。 流行性感冒肺炎型临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、咯血痰和明显发绀，肺部呼吸音减低，可闻及湿罗音哮鸣音。X-线胸片可见两肺广泛小结节性浸润，近肺门部较多。上述症状常进行性加重，抗感染药物治疗无效。病程常在10天至1个月以上。多数患者可逐渐恢复，少数病例因呼吸和/或循环衰竭死亡。 流行性感冒胃肠型以恶心、呕吐和腹泻等消化道症状为主。 流行性感冒中毒型肺部体征不明显，往往高热不退，神志昏迷。成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。部分患者可出现循环衰竭。 三，病毒性咽炎和喉炎急性病毒性咽炎多由鼻病毒，腺病毒，流感病毒，副流感病毒，以及呼吸道合胞病毒等引起。咽部发痒和灼热感，疼痛轻，可有发热和乏力。咽部明显充血和水肿。颌下淋巴结肿大且触痛。 病毒性咽炎和喉炎 急性病毒性喉炎多由鼻病毒，流感病毒甲型，副流感病毒及腺病毒等引起。声嘶，讲话困难，咳嗽时疼痛，常有发热，咽炎及咳嗽。喉部水肿，充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。 四，咽-结膜炎主要由腺病毒，柯萨奇病毒等引起。发热，咽痛，畏光，流泪，咽及结合膜明显充血。病程4—6天，常发生与夏季，游泳中传播，儿童多见。 咽-结膜热特点：⑴腺病毒感染；⑵春夏季节多见、可流行；⑶儿童多见；⑷高热、咽痛、眼痛流泪，咽喉部充血、眼结合膜炎及耳后淋巴结肿大；⑸病程4~6日。 五，疱疹性咽峡炎常由柯萨奇病毒A引起。明显咽痛，发热。咽充血，咽及扁桃体表面有灰白色疱疹，浅表溃疡，周围有红晕。病程约一周，多于夏季发作，多见儿童偶见成人。 两种特殊类型疱疹性咽峡炎特点：⑴柯萨奇病毒A组；⑵好发夏秋季节；⑶儿童多见；⑷高热、咽痛、流涎。咽喉部见小疱疹，破溃形成小溃疡；⑸病程1周左右。 六，细菌性咽—扁桃体炎多由溶血性链球菌，次为流感嗜血杆菌，肺炎球菌，葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛，畏寒，发热，体温可达39℃以上。咽部明显充血，扁桃体明显肿大，充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，压痛。五，细菌性咽—扁桃体炎五，细菌性咽—扁桃体炎 细菌性咽-扁桃体炎体征咽部充血淋巴滤泡增生扁桃体增大充血浅表淋巴结肿大 急性上呼吸道感染诊断1、临床诊断根据患者的病史、流行情况、鼻部的卡他和炎症症状和体征，结合外周血象和胸部X线检查结果等，可作临床诊断。2、病因学诊断借助于病毒分离、细菌培养或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和血凝抑制试验等，可作病因学诊断。 一，血象病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。二，病毒和病毒抗原的测定免疫荧光法，酶联免疫吸附检测法，血清学诊断法和病毒分离和鉴定，以判断病毒的类型。细菌培养判断细菌类型和药敏试验。 急性上呼吸道感染鉴别诊断1.过敏性鼻炎：①起病急骤，可在数分钟内突然发生，可在1~2小时内恢复正常;②鼻腔发痒、频繁喷嚏、流出多量清水样鼻涕；③发作与气温突变或与接触周围环境中的变应原有关；④鼻腔粘膜苍白、水肿。鼻分泌物涂片可见多量嗜酸性粒细胞。2.急性传染病：麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病早期常有上呼吸道感染症状，易于本病混淆。所以在上述传染病流行季节和流行地区有上呼吸道感染症状者应密切观察，进行必要的实验室检查。 并发症可并发急性鼻窦炎，中耳炎，气管—支气管炎。部分病人可继发风湿病、心肌炎、肾小球肾炎。 急性上呼吸道感染治疗㈠对症治疗1、休息2、解热镇痛对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬3、抗鼻塞盐酸伪麻黄碱4、抗过敏马来酸氯苯那敏、氯雷他定、苯海拉明5、镇咳氢溴酸右美沙芬、喷托维林 咳嗽症状较明显可用氢溴酸右美沙芬等镇咳药。有频繁喷嚏、流涕等症状，可酌情选用扑尔敏、苯海拉明等抗过敏药物为减轻此类药物嗜睡、头晕等副作用，宜在睡前服用。 高热时，先用冷毛巾湿敷前额或整个头部，每10分钟更换一次，往往可控制高热惊厥。此外，可用一般退热药如适量阿司匹林或用扑热息痛，根据病情可4～6小时重复一次，但忌用过大剂量以免体温骤降、多汗，甚至发生虚脱。发热、头痛，可选用解热止痛片如复方阿司匹林、去痛片等口服。咽痛可含服消炎喉片，局部雾化治疗。鼻塞、流鼻涕可用1%麻黄素滴鼻。 急性上呼吸道感染㈡病因治疗1、抗病毒感染①离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺、甲基金刚乙胺治疗甲型流感病毒②神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦、扎那米韦治疗和预防甲、乙型流感病毒③其他药物：吗啉胍对流感病毒、腺病毒和鼻病毒等有一定疗效。广谱抗病毒药利巴韦林对流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等RNA和DNA病毒均有较强的抑制作用。 常见药物： 二，抗菌药物治疗细菌感染，可选用适合的抗生素，如青霉素、红霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。单纯的病毒感染一般可不用抗生素。吗啉胍（ABOB）对流感病毒和呼吸道病毒有一定疗效。 三，中医治疗采用中成药对上呼吸道感染有其独到之处。上呼吸道感染在祖国医学中通称“伤风感冒”，根据临床表现，可分为风寒感冒和风热感冒两型。1)风寒感冒：次型多见于较大儿童感冒初期，出现恶寒、发热、无汗、流清鼻涕、全身疼痛、咳嗽有痰、舌质淡红、舌苔薄白、脉浮紧，治以辛温解表法。2)风热感冒：此型多见于婴幼儿，发热较重，或虽汗出而热不解，鼻塞、流黄涕、面赤、咽红，或咳嗽有痰，舌尖稍红，舌苔薄白或黄白相兼，脉浮数或滑数。治以辛凉解表，清热解毒法。 预防防寒，避免发病诱因。生活有规律，避免过劳。注意呼吸道病人的隔离，防止交叉感染等。(1)积极锻炼身体，增强体质；(2)平时不要穿着过多，气温变化时应增减衣服；(3)避免与患者接触，在上呼吸道感染流行季节尽量不去公共场所，必要时可戴口罩或服用板蓝根、大青叶等中药预防；(4)保证室内通风换气，养成良好个人卫生习惯，不随地吐痰，不对着人咳嗽、打喷嚏，多喝水，勤洗手，勤晒被褥。 一、消毒隔离感冒流行期尽量避免去公共场所，非外出时可戴口罩，防止病毒吸入或交叉感染。居室应保持空气新鲜，经常打开窗户通风，每日至少1-2次，每次20分钟。定期将居室门窗紧闭，每年立方米用食醋5-10ML加水一倍加热熏蒸2小时。过氧乙酸或紫外线也有消毒空气的作用。 二、戒烟少酒烟草中含有尼古丁30多种毒物，吸烟有利于病毒、细菌在呼吸道生长繁殖。长期酗酒会使免疫力下降。因此力戒烟，少饮酒是预防上呼吸道感染重要措施之一。 三、注意劳逸结合生活要有规律，每天定时起床、睡觉、工作、就餐。睡眠应当充足，避免过度疲劳。加强锻炼以增强体质，提高肌体的抵抗力。可选择跑步、体操、太极拳等持之以恒。在寒冷季节或气候突变时，应注意防寒保暧，及时增减衣服。 四、饮食营养调整应适当增加营养，多食容易消化又含有丰富的蛋白质和维生素的食物，食谱要广，注意营养要均衡。 不用药治感冒的11个方法吸热气。英国皇家全科医生学会主席史蒂夫·菲尔德说：“普通感冒多伴有打喷嚏、流鼻涕等症状。减轻的最好方法是保持鼻腔干净。吸热气的效果很不错。”将开水浸泡的毛巾放在头上，吸热气，如果再滴上几滴植物油，比如桉树油，症状会轻很多。菲尔德补充说：“也可以冲一个热水澡或者坐在满是热气的洗澡间中。这样做对儿童感冒效果特别好。” 喝热饮。英国卡迪夫大学普通感冒研究中心主任罗恩·埃克尔斯教授说，热饮的效果很神奇。一项研究发现，热果汁对鼻腔气流、普通感冒和流感症状的积极效果令人惊讶。喝一些略带苦味的热饮也特别有益。很多医生建议喝加蜜(杀菌)、姜(消炎)热水和鲜柠檬汁。 喝鸡汤。家里做的汤好处很多，特别是鸡汤。有研究称，鸡肉有抗病毒的特性，特别是不去皮的鸡肉更是如此。2000年，美国内布拉斯加大学医学中心科学家发现，鸡汤的某些成分能抑制中性白细胞移行，从而产生消炎作用，缓解感冒症状。埃克尔斯说，感冒也是吃热咖喱的最佳借口。他说：“辛辣饮食会促进唾液和呼吸道黏膜分泌，从而缓解咳嗽和咽喉痛。” 多休息。伦敦诊所睡眠顾问彼塔·多诺霍博士认为，休息一两天比较好。她说：“要听身体的话，因为只有睡眠才能让人体得到修复。”菲尔德教授对此表示认同。“只要引发炎症的病毒存在，任何轻微活动都是有害的，老人更是如此。” 多喝水。全科医生、《从砷到杜松子酒的老式疗法》作者罗布·希克斯说：“患感冒的人需要充分的体液。”希克斯说，除了酒，什么都行。不过，也有人认为软饮料含糖多，对快速补充体液无益。 加营养。英国营养学会的萨拉·斯坦纳说：“有些营养素有助增强免疫力，如维生素A(鸡蛋、牛奶、橘子和胡萝卜一类的蔬菜)、维生素E(干果、谷物)和硒(巴西干果，海产品和猪肉)。”；另外，还可多吃大蒜，因为大蒜有抗微生物的作用。 学减压。埃克尔斯教授说，日常生活的压力让人很容易感冒。很久以来，压力一直被认为与整体免疫力受到抑制有关。会保暖。希克斯说：“说到预防感冒，还是老太太说得对，保暖很重要。”鼻孔冻着了、体温下降，免疫系统功能就会下降。擤鼻子。经常擤鼻子比较好，这样黏液就不会因为打喷嚏进入脑部。理想做法是，按住一个鼻子擤另一个，这样鼻孔内的黏液就会得到清理。 勤漱口。漱口可以暂时缓解咽喉痛。在热水中加上一勺盐，每天漱四次。或者在热水中加蜂蜜，这种方法在民间很普遍。加枕头。垫高枕头睡觉，鼻腔内的黏液就会顺利排出去。 【治疗三大误区】1、治必输液：只要一感冒发烧，到医院必挂上吊瓶。原则是能口服尽量口服，否则易产生诸如血管炎等并发症，大量液体还会对的心脏造成损害，增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。 【治疗三大误区】2、治必激素：激素的使用有严格的适应症和禁忌症，但有些医生为了退热快，几乎发热就使用，还显得医术高超，但激素的副作用很多，特别是对儿童，可以引起肥胖（病理性）、骨质疏松等，对发育期儿童来说弊大于利，可以说是得不偿失 3、治必抗菌：诸多发热是由病毒引起的，众所周知抗菌素对病毒无能为力，现在世界上对病毒有明显效果的药几乎没有。即就是细菌感染也应作细菌敏感试验后才能使用相当的抗菌素。但现在诸多医生为了某些目的一治就上消炎药，而且开始就是“复达欣”等强力广谱抗菌素，不但少能起到作用，加重了经济负担，还易引起体内正常的菌群失调，产生众多隐患。更可怕的是，一旦用了如此强烈的药，病菌一旦产生耐药性，以后使用较温和的药很难达到疗效了。 谢谢！ 放射反应及损伤的处理相关纠纷的防范肿瘤诊疗中心 放疗在治疗恶性肿瘤中的作用已毫无疑问，但也要看到放射反应和损伤的存在；放射反应是难免的、也是允许的，如鼻咽癌放疗中的咽痛、口干；肺癌放疗后的肺纤维化等；放射损伤是不允许的，尤其是一些重要脏器如脑、眼、肾、脊髓等，严重者可致残甚至危及生命，应避免发生。 早反应组织：更新快的口腔及消化道粘膜、造血系统等，总治疗时间影响大，其损伤在放疗期间即可发生，常可恢复；晚反应组织：更新慢的肺、肾、心脏、CNS等，其损伤在放疗后较长时间才发生，分次剂量影响大，是实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化，常不可逆；同一器官可以顺序发生不同类型的损伤。 皮肤反应与损伤急性I度（干性皮炎）：20Gy时可有红斑、充血、潮红，伴烧灼和刺痒感，30Gy后逐渐变成暗红，有表皮脱屑；II度（湿性皮炎）：40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂，有渗出液；III度（放射性溃疡）：75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡，表面可有灰白色坏死组织覆盖，伴剧痛。 慢性治疗后数月甚至数年后出现；表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，有色素沉着、脱屑、皮肤搔痒，易受损溃破；易发生蜂窝组织炎，表现为高热、局部红肿热痛等，抗炎治疗有效，易复发；晚期放射性溃疡：照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成，可破坏深部组织，甚至累及骨组织，出现坏死性骨髓炎。 预防保持皮肤干燥、清洁；避免理化刺激：放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏，避免烈日曝晒和严寒冷冻，不要剃须，衣领要软；禁忌搔抓、按摩，避免外伤。 处理原则干性反应：可不处理或1%冰片滑石粉涂抹；湿性反应：暂停放疗，局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等，避免感染，一般10~14天即能愈合；放射性溃疡：局部VitB12外敷；伴感染者作细菌培养，选择敏感抗生素湿敷；反复换药，清除坏死组织，促进肉芽生长和愈合；药物治疗无效者可切除皮损，行皮片或皮瓣移植等。 口咽粘膜反应一般在放疗2～3周时最严重，多数可自行缓解；表现：充血－白斑－融合成片－浅表溃疡，可有伪膜；症状：口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。 急性粘膜损伤的分级：0级：无变化；1级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛药；3级：融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死。 预防保护喉，戒烟酒，避免过冷、过热及刺激性食物；进半流质高蛋白饮食，保持口腔清洁；加强局部处理：含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等，局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等，石蜡油滴鼻液等；预防真菌感染：如念珠菌感染。 处理1、2级反应，可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等；3级反应：局部用药+抗生素及激素；4级反应：暂停放疗，抗炎，补液，清热解毒中药； 自制含漱液：地米10mg＋利多卡因20ml＋庆大霉素24万单位＋生理盐水500ml；咽痛合剂滴咽：地米5mg＋VitB25mg＋1%普鲁卡因5ml＋板蓝根注射液4ml；重组人表皮生长因子（rhEGF）：金因肽、贝复济局部应用，可促进溃疡愈合。 头颈部反应面颈部水肿：一年左右可逐渐消退，硬性水肿易发生感染，治疗用抗生素＋激素；中耳炎及听力减退：抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状；张口困难：咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致，早期经功能锻炼后可恢复；发音变化：照射3～4周后声音嘶哑，60～70Gy时可失声，结束后3～4周可恢复； 放射性龋齿和颌骨坏死：放疗前作常规口腔处理，拔牙者10～14天后再行放疗；放疗后1年内不宜拔牙；放射性龋齿多发生在牙颈部，常致牙体断裂，残根可引起感染，可予消炎和止痛等对症处理；放射性骨髓炎或骨坏死：死骨清除、抗炎及高压氧治疗。 甲状腺功能低下：全颈照射包括双侧甲状腺可出现；儿童、年轻女性更敏感；表现：乏力、头晕、全身水肿等；甲功：T3、T4降低，TSH正常或升高；长期TSH升高可诱发甲状腺癌；甲低治疗：根据症状补充甲状腺素40～60mg/d，T3、T4正常后3个月减量或停药。 中枢神经系统即时反应：放疗3～4次时出现；是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现，可加重原有的颅内或椎管内高压的症状；预防和处理：放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应； 早发性延迟反应：放疗后数周至3～4个月出现；表现：嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高，有时伴低热；可不作处理，2周左右可恢复；不要误认为肿瘤复发而再次手术； 晚发性延迟反应：小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生；放射性脊髓炎：放疗后数月～1年后发生；早期症状：一侧或双侧肢体感觉异常，低头曲颈时有触电样感觉；多数可恢复，少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫； 放射性脑坏死：有时很难与肿瘤复发鉴别，临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症；精神症状：1～7年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等； 处理预防是关键；治疗：早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂；高压氧治疗对感觉异常者有效，对已有运动障碍者无效；一旦出现脑坏死可考虑手术探查（切除或减压）。 呼吸系统气管及支气管程度不等的刺激性干咳；轻者口服止咳药物，重者同时给予抗炎药物静滴；反应严重者可暂停放疗。 放射性喉水肿表现：咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等；处理：止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米10mg+庆大24万单位+NS250ml雾化吸入；严重者停放疗，必要时气管切开；预防性气管切开：不作常规，对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑；软骨受侵、合并感染时可加重；治疗后6个月仍水肿者，应考虑肿瘤残留或复发。 肺胸部肿瘤放疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应，分为急性和慢性两个阶段；急性放射性肺炎：渗出性炎症，放疗3～4周时出现；表现：刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难；治疗：大剂量激素、抗生素和吸氧等。 慢性放射性肺纤维化：放疗后3～6个月出现，表现：刺激性干咳、气促，活动后加剧；胸痛；可伴有低热；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退，可持续多年；高危因素：慢性气管炎、肺气肿患者，合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生； 查体：多无阳性体征；肺纤维化较广泛时，呼吸音减弱，可闻及捻发音；如继发感染，可闻及干、湿性罗音，偶有胸膜摩擦音；伴发肺心病时，可有右心衰竭体征；Ｘ线检查：照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影；气管、心脏可向患侧移位，同侧横膈抬高；正常肺组织代偿性肺气肿；有肺动脉高压时，表现为肺动脉段突出或右心肥大；常有胸腔积液征。 治疗：对症支持：止咳祛痰、VitC、能量合剂等；激素：放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松，重症者静滴地塞米松；吸氧：缓解症状，改善低氧血症；抗生素：适当应用可预防继发感染，已合并感染时，加用敏感抗生素。 心脏损害心脏损伤的剂量阈值为45～50Gy；最显著的特征是心包积液；主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常；慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大；还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化；合用蒽环类化疗药物时易发生；治疗：对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。 消化系统唾液腺10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分发生变化（pH值降低）；超过40Gy则分泌功能完全抑制，且不易恢复，因此，放疗中因尽量保护部分唾液腺；口干舌燥者可用中草药治疗，也可用催涎剂舒雅乐（sialor）。 食管10～20Gy时粘膜充血水肿，吞咽疼痛、少量吐血，30～40Gy时炎症浸润肌层，症状加重；应向患者解释此反应为放疗的必然过程，不是病情的加重，嘱进流质，避免理化刺激；轻者多饮水，可不做处理或庆大霉素＋2%利多卡因含咽；重者给予抗炎药物静滴，必要时给予止痛剂，剧烈疼痛者可暂停放疗；外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血，应减少每次照射量。 胃上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎；表现：恶心、呕吐、食欲减退等；改善饮食习惯；服用维生素B6、解痉、止吐药可缓解。 肠道急性放射性肠炎：腹部照射时易发生；症状：恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻，偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成；治疗：思密达、丽珠肠乐，并发感染时可用氟哌酸、黄连素等；急性放射性直肠炎：思密达3g＋肾上腺素0.5g＋氢考0.1g＋VitB120.5mg+NS30ml保留灌肠。 迟发性直肠反应放疗后6～9月甚至1～2年后；表现：里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等，严重者可发生穿孔；处理：粘膜保护剂；有便血者应用止血药；保留灌肠；为防止肠壁的过度纤维化，可适当应用激素。 全身性放射反应消化道反应表现：食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等；腹腔照射时难免；对症处理：多饮水及补充大量维生素，促动、止吐、制酸药，适当用镇静剂；应解除病人顾虑，增强病人与疾病作斗争的信心。 止吐药昂丹司琼（枢复宁）：急性反应首选，与地米合用；胃复安：应用广泛，锥体外系反应，乳腺癌禁用；VitB6：辅助止吐药，用于迟发性反应；非那根：与其他联合，用于预期性反应和防治锥体外系反应，有镇静作用，12.5~50mg；雷尼替丁：抑制胃酸分泌，与其他止吐药合用；吗丁啉/依托必利：胃肠动力药，辅助止吐药。 骨髓抑制常见白细胞和血小板下降；处理：加强营养，利血生、鲨肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗；白细胞低于3.0×109/L，血小板低于80×109/L时，可暂停放疗，加用集落细胞刺激因子；白细胞过低时谨防感染。 骨髓抑制分度标准（WHO）01234白细胞中性粒血小板血红蛋白≥4.0≥2.0≥100≥1103.9～3.01.9～1.599～75109～752.9～2.01.4～1.074～5094～801.9～1.00.9～0.549～2579～65＜1.0＜0.5＜25＜65 重组人粒细胞集落刺激因子治疗用药3～4度抑制：2.0～5.0ug/kg，皮下，10～14天，WBC>10.0连续两天后停用；2度抑制：1.0～2.0ug/kg，7～10天，WBC>5.0连续两天后停用；预防用药1.0～2.0ug/kg，5～7天，WBC>10.0后停用； 注意事项：至少5～7天；不要过分依赖，同时加强营养支持；皮下或肌注；化疗前及化疗中禁用；预防用药应在化疗后24～72h；保证有效下的最小剂量。 皮肤过敏反应皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等；是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致；抗过敏药：扑尔敏、息斯敏、敏迪等。免疫功能抑制低剂量照射有刺激作用，高剂量照射则有抑制作用；放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能，提高疗效。 伽玛刀严重并发症视力损伤；局部损伤并发症；脑干部位治疗并发症；放疗后颅压高脑疝发生；放疗后大出血； 引发放疗纠纷的因素治疗前与病人亲属沟通不充分；选择治疗方案未获得病人理解；发生并发症处理不当；发生严重放射性损伤；因为工作粗疏造成不良后果；服务态度不好激惹病人； 纠纷防范及处理提高服务质量，及时解答处理病人疑问；落实制度，治疗前充分沟通；杜绝医源性差错发生；治疗中减少放射性损伤或严重并发症；重点病人重点关注，医生心中有数；处理问题内部协调，防止扩大； 谢谢 器官损伤TD5/5TD50/5生殖腺晶体儿童乳腺、骨及软骨肾肝肺脊髓内分泌腺体消化道粘膜皮肤功能丧失白内障生长受阻、畸形急、慢性肾炎急、慢性肝炎急、慢性肺炎坏死功能低下溃疡、狭窄溃疡、纤维化1～3510202530454545～60554～101215～3025403555>15055～7570常规标准治疗条件下正常组织放射耐受量(Gy)'