最新中医内科学课件-消渴(2)课件PPT.ppt 70页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅中医内科学课件-消渴(2) 病例1陈某，男，35岁，近一个月来觉口渴，喝水较多，食量较前增加，体重较前下降2KG，尿多。因而去医院就诊，查：空腹血糖15.2mmol/l。↑病例2某女，65岁，在某大医院确诊糖尿病10年，近3年发现高血压，时有头晕。3天前起床时发现右侧肢体乏力，走路时须拖动患肢，言语含糊不清。PE：BP160/90mmhg,口角歪斜，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级。辅查：头颅CT示多发性腔隙性脑梗塞空腹血糖20mmol/l↑2 病例3张XX，男，60岁，某院医生，某日突然觉双目视物不清，尤以右眼为甚，遂住院检查。检查发现双侧视网膜呈糖尿病改变，空腹血糖12mmol/l。↑病例4某男，45岁，确诊2型糖尿病6年。某日开始觉眼睑、双下肢浮肿，逐渐加重，尿渐少，疲倦，手脚不温，遂住院。PE：水肿Ⅱ。，辅查：尿分析白蛋白5g/L↑,血白蛋白23g/l↓,肝肾功能正常。3 二、古代文献《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。《外台秘要·消中消渴肾消》：“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甜者，皆是消渴病也。”，“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”。《诸病源候论·消渴候》：“其病变多发痈疽”。【概说】7 【概说】二、古代文献《宣明论方·消渴总论》：“故可变为雀目或内障”。《儒门事亲·三消论》：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。《证治准绳·消瘅》：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消”。8 【概说】三、证候特征1.“三多一少”2.年龄体质9 【概说】四、与西医学的联系消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处。10 【概说】糖尿病诊断有关知识尿崩症诊断11 【病因病机】一、病因1．禀赋不足2．饮食失节3．情志失调4．劳欲过度12 【病因病机】禀赋不足（阴虚体质）—内因过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥脾失健运积热内蕴化燥伤津消谷耗液忧郁恼怒思虑过度肝气郁结郁久化火消灼肺胃阴津房室不节劳欲过度肾精亏损虚火内生→上燔肺胃固摄无权消渴13 【病因病机】二、病机1．病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。2．以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。阴虚燥热3．病变关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。4．消渴病日久，百证变出。14 【病因病机】二、病机燥热在肺----肺燥津伤----多饮热壅于胃----消灼胃液----多食肾为关键虚火在肾----封藏失职----多尿15 【病因病机】消渴病日久病机转化：阴损及阳，阴阳俱虚病久入络，血脉瘀滞消渴病日久常见变证：痈疽---燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈雀盲---精血不能上承肺痨---肺燥阴伤，痨虫侵入中风---阴虚阳亢，痰瘀阻络水肿---脾肾阳衰，水湿内聚16 【诊断与鉴别诊断】一、诊断1．特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2．结合年龄、体质、消渴病的家族史及并发病症。（眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等）3．相关检查17 【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断1．口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。18 【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断2．瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别。19 【辨证论治】一、辨证要点１．辨病位―――上消中消下消２．审标本―――阴虚为本燥热为标３．审本证与变证20 【辨证论治】二、治疗原则清热润燥－－－治其标养阴生津－－－治其本治分三消，立足于肾新久异治防治变证21 【辨证论治】三、证治分类上消－－－肺热津伤证主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。主方：消渴方。22 【辨证论治】三、证治分类上消－－－肺热津伤证肺热津亏，气阴两伤，以气虚为主者－－玉泉丸；肺热津亏，气阴两伤，以肺热津亏为主者－－二冬汤。23 【辨证论治】三、证治分类中消　１．胃热炽盛证主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。兼症：大便干燥。舌脉：苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。主方：玉女煎。24 【辨证论治】三、证治分类中消２．气阴亏虚证主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少兼症：精神不振，四肢乏力舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。治法：益气健脾，生津止渴。主方：七味白术散。25 【辨证论治】三、证治分类下消　１．肾阴亏虚证主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。舌脉：舌红苔少，脉细数。治法：滋阴固肾。主方：六味地黄丸加减。26 【辨证论治】三、证治分类下消　２．阴阳两虚证主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力治法：滋阴温阳，补肾固涩。主方：金匮肾气丸。27 【预防调护】一、注意生活调摄二、提倡病人进行适当锻炼。三、加强日常护理。四、注意精神饮食调养。28 病案：陈某，女，70岁，因多饮、多尿10余年，加重伴神疲乏力7天由门诊以2型糖尿病于2012年8月15日收入院。患者有糖尿病史10余年，一直服口服降糖药治疗，血糖控制不理想。一周来觉多饮、多尿再发，神疲乏力，面色恍白，纳呆，头晕，畏寒多衣，大便稍硬，舌质暗红，苔薄黄干，脉细弦。辅助检查：空腹血糖23mmol/l，尿糖56mmol/l。请回答：1、中医诊断、分型2、治则3、方药29 答案：中医诊断：消渴分型：阴损及阳，阴阳两虚，兼瘀血内阻。治则：温阳滋阴，益气活血。方药：肾气丸加益气活血之品。30 １．消渴的主要证候特征有哪些？２．消渴的主要病机是什么?它是如何形成的?３．消渴的治疗原则是什么?４．上中下三消如何辨证治疗？５．消渴后期可出现哪些并发症和危重症?为什么?复习思考题31 谢谢大家32 经方在小儿科的临床应用 《葛根芩连汤的活用》《伤寒论方》 一、基本方及适应症：基本方：葛根12g黄芩5g黄连3g炙甘草3g益元散包煎9g(具有清热止泻作用) 适应症：身热下利，胸腕烦热，口中作渴喘而汗出。（暑热泄泻，发热呕吐，水泻烦渴，泻物多秽，现代医学称中毒性消化不良） 二、加减变化： 1、兼风邪本方加荆芥、防风以疏散之。 2、挟内伤生冷加香薷、川朴以温之。 3、挟食积者加山楂、神曲、麦芽以消导之，无热芩连减半，腹痛加白芍。 4、挟痰饮者原方减黄芩加姜半夏、陈皮以化之。 5、呕吐甚者原方加煨姜、竹茹、藿香、厚朴以和之。 6、口渴、烦躁者原方加玉露散、山栀、豆豉以泄之。 7、小便短赤者，原方加鲜芦根、通草以利之。 8、吐泻甚者，见眶陷、神困，原方加别直参或西洋参，乌梅、鲜稻花、地浆水以调和元气为急，或给补液以调水液平衡。 以上八条加减，经林老试用多年，收效甚灵，此方葛根为君能升发胃阳，臣以芩连解毒清热，今加益元散以利暑湿之邪，诚为暑泻之良方也，周岁以内小儿用量减半。 病案举例：黄某某男2岁体温38-39℃，稀便恶臭，溲多、短乳、咳嗽、腹胀、苔黄、葛根芩连汤加减。葛根5g炒黄连2g焦山栀3g益元散包煎9g白豆蔻5g淡豆豉5g川朴3g藿香5g姜竹茹5g建曲5g山楂肉5g 按：本症为热泻，外有表证，里有热积，以葛根芩连合益元散加味表里兼治。方中去黄芩，而加栀豉汤清泄胸中烦热、并能透表，加藿朴、建曲和胃消积。 案2江某某2岁体温40.2℃，高热颇盛，腹泻5天，日夜十余次，小便黄而少，口渴索饮，烦躁不安，呈失水少气，舌红苔腻，治宜葛根芩连汤加味。葛根9g川连3g益元散包煎9g藿香5g黄芩5g红灵丹1g（开水送入）地浆水1碗鲜稻花15枚水煎代茶。 二诊：服汤药后腹泻较前缓解，热退未清，再拟疏和：香薷3g川朴5g扁豆9g川连1.5g木瓜3g姜半夏3g桔红1.5g茯神6g地浆水1碗鲜稻花15枚煎汤代茶。 按：本症高热腹泻已成脱水。方中葛根芩连益元散，清热止泻，黄土稻花养胃之佳品。 红灵丹（朱砂、牙硝、雄黄、丹石、煅磁石、麝香、梅片、金泊组成）主治霍乱痧胀，四肢厥冷，脉伏转筋，暑毒下痢等症。若暑日吐泻，胃气大伤，有成慢惊风者，林老用黄土稻衣汤（黄土2两稻花10枚人参1.5g乌梅1.5g姜半夏1.5g陈皮1g茯苓2g甘草0.5g）有良好效果。近年来农田广泛应用农药，稻花有毒，可用生谷芽代。 《七味白术散的活用》（小儿药证直诀方）基本方及适应症：基本方：党参21g炒白术21g茯苓21g炙甘草21g广木香16g藿香16g葛根30g共研末每服5-15g。本方具有健脾止泻作用。适应症：脾虚泄泻，时作，津枯。发热、口渴、食少。 加减变化：脾阴虚者，如舌红无苔加淮山，乌梅、石斛以养胃阴。 若因脾虚受惊而致的泄泻，证见粪青如苔，腹痛多啼，睡中惊叫，指纹色青，可加钩藤、辰砂、白芍以健脾镇惊。 脾虚兼热者，泄泻时作，带有臭秽者可加川连、 脾虚兼寒者，泄泻时作，氺谷不化，面白肢冷，可加炮姜、附子。 脾虚兼积，泄泻时作，苔厚，纳呆，可加山楂、神曲、麦芽。 如渴饮不止，水泄无度，可改汤剂，葛根6g其余六味3g，以止泻为急，汤药代茶饮。 按：本方用参、术、苓、草补脾气之虚弱，佐以木藿两香，芳香以疏通肠胃，则补而不滞，辅以葛根之甘寒，则可互走阳明经，解肌热而除泄泻烦渴，故功效甚捷。 病案举例：熊某某女3岁体温36.9℃，大便清水，一日四五次，小溲清长，形瘦，皮肤枯白，肌宽，嗜卧，神困，泄水等不消化状，渴饮。乃脾胃虚弱，拟白术散加味。西党参5g炒白术5g茯苓5g炙甘草1.5g广木香1.5g藿香3g葛根3g楂肉5g炒麦芽6g姜汁炒川连1g 按：本症为脾虚兼湿治以七味白术加川连清肠，山楂、谷芽消食。汤药代茶饮。 按：本方用参、术、苓、草补脾气之虚弱，佐以木藿两香，芳香以疏通肠胃，则补而不滞，辅以葛根之甘寒，则可互走阳明经，解肌热而除泄泻烦渴，故功效甚捷。 病案举例：熊某某女3岁体温36.9℃，大便清水，一日四五次，小溲清长，形瘦，皮肤枯白，肌宽，嗜卧，神困，泄水等不消化状，渴饮。乃脾胃虚弱，拟白术散加味。 西党参5g炒白术5g茯苓5g炙甘草1.5g广木香1.5g藿香3g葛根3g楂肉5g炒麦芽6g姜汁炒川连1g按：本症为脾虚兼湿治以七味白术加川连清肠，山楂、谷芽消食。 案2范某某男10个月泄泻一日四五次，经久不愈，拟扶正为主。西党参5g炒白术5g茯苓7.5g清炙草1.5g葛根3g木香1.5g藿香1.5g扁豆3g淮山药3g煨肉果3g益智仁3g乌梅肉1.5g 二诊：泄泻转缓西党参3g炒白术3g茯苓3g炙甘草1.5g广木香3g藿香5g葛根5g 按：久泄不瘥，即成脾虚泄泻，其症多伴颜面皓白少华，精神萎靡，纳食减少，大便糖稀或挟青色粪者常用培中泄木，加升麻、葛根或七味白术散，往往收效。（培中泄木即痛泄要方加茯苓、炙甘草、炮姜、吴萸） 葛根芩连汤和七味白术散均是治疗泄泻的要方，若能象龚老那样灵活应用，使药症相符定能提高疗效。 谢谢！'