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'中医内科学课件7肺痈(1) 肺痈概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语 定义肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。肺痈概述 病机(以示意图表示)外感风(寒)热痰（湿）热素盛腠理不固内外合邪肺内犯熏蒸肺卫不和初期壅热痰瘀血败肉腐阴伤气耗正虚邪恋恢复慢性成痈溃脓 病因病机小结病位：病性：病机关键：病势（疾病演变及走势）：转归预后：本病病位在肺。其病理性质主要表现为邪盛的实热证候。脓疡溃后方见阴伤气耗之象。热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。溃脓期是病情顺与逆的转折点肺痈病因病机 诊查要点诊断依据病症鉴别相关检查痰热蕴肺证风温 辨证论治辨证要点治疗原则具体处理可根据病程，分阶段施治。证治分类 初期成痈期溃脓期恢复期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；血败肉腐，宜排脓解毒；阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。分段论治 证治分类初期成痈期溃脓期恢复期肺痈辨证论治 肺痈辨证论治简表分期初期成痈期溃脓期恢复期证机阴伤气耗正虚邪恋咳痰胸痛寒热兼证舌脉治法主方肺痈复习题 预防调护预防调护 预防Ⅰ.凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；Ⅱ.禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺；Ⅲ.一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。肺痈预防调护 调护Ⅰ.应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。注意室温的调节，做好防寒保暖。Ⅱ.在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。Ⅲ.如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。Ⅳ.饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半流质饮食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒。Ⅴ.戒除烟酒。肺痈预防调护 结语临床特征：病因病机：辨证：治则：治法：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。当以祛邪为原则,以清热解毒,化瘀消痈排脓为主。针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照“有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措施。脓毒消除后，再予补虚养肺。 肺痈复习题举例一.填空题：1.肺痈成痈化脓的病理基础主要是　　　　　　　　．２.肺痈的治疗当以　　　　为原则，采用　　　　　　　　　　　　　的治法．３.肺痈的病位在　　　　，病理性质主要属　　　　　　．二.简答题：１.肺痈的证候特征是什么？２.肺痈的病理演变可分为哪几个阶段？各自的特点是什么？三.论述题１.为什么说溃脓期是病情顺与逆的转折点？２.试述肺痈各阶段的治法方药． 谢谢大家！ 辨证要点总属实热之证初起及成痈阶段为热毒瘀结在肺，邪盛证实溃脓期大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候恢复期则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净肺痈辨证论治 定义病名释义：病位：临床特征：肺叶生疮，形成脓疡。咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭、脓血浊痰。《释名》痈，“壅也，气壅否结裹而溃也。”《说文》痈，“肿也”。尤在泾《金匮要略心典·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治》：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”内痈：痈发生于脏腑或胸、腹腔内统称为内痈，按部位不同而命名，如肝痈、肠痈、胃脘痈等。肺痈属内痈之一。肺痈概述 感受风热风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热痰热素盛平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙博厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。或肺脏宿有痰热，以及它脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺。邪热郁肺，蒸液成痰。邪阻肺络，血滞为瘀，痰热与瘀血互结蕴酿成痈，血败肉腐化脓。临床如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。尤其是劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。病因肺痈病因病机 病势（疾病演变及走势）：初期(表证期)成痈期溃脓期恢复期因风热(寒)之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃。邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈。痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。以身热渐退，咳痰减少以至消失，自汗盗汗，口干舌红为特征。以恶寒发热，咳嗽胸痛，痰白而粘为特征；以壮热不退，咳嗽气急胸痛，痰黄稠腥臭如脓为特征；以咳吐大量腥臭脓痰或脓血痰、或如糜粥，发热胸痛为特征；溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每致迁延日久不愈，而转为慢性。 转归预后：1.凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；2.若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。3.在一般情况下，多逐渐演变为成痈期，溃脓期，随着大量腥臭脓痰的排出，可进入热势渐退、痰量日少之恢复期，此时多见气阴两虚之证。(顺证)4.老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。(逆证)5.在溃脓期，若热毒壅盛而内陷，亦可产生内闭外脱之危象。6.疾病过程中若发生大量咯血，应警惕气随血脱，或发生血块凝结，致阻塞气道引起窒息，应采取相应的急救措施，并严密观察病情变化。 溃脓期是病情顺与逆的转折点①顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。②逆证：溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。为肺叶腐败之恶候。 肺痈诊断依据临床特征：体征：验痰：验口味：发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿哕音。迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。肺痈诊查要点 肺痈与痰热蕴肺证痰热蕴肺证肺痈联系肺系其它疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状。若痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。区别一般痰热证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重。病理表现血热；病理表现血瘀。临床特征咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色；肺痈则咯吐大量腥臭脓血浊痰。 肺痈与风温风温肺痈联系肺痈初期与风温极为类似。区别风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征；风温经正确及时治疗后，多在气分而解，肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味是其特点。如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。 相关检查化验检查：胸部X线检查：血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。痰液涂片革兰染色检查，痰培养有助于定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。肺痈诊查要点 治疗原则当以祛邪为原则采用清热解毒、化瘀排脓的治法脓未成脓已成应着重清肺消痈需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。肺痈辨证论治 初期证候:（主）（兼）（舌脉）证机概要：治法：代表方：恶寒发热,咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。疏风散热，清肺化痰。银翘散加减。肺痈证治分类 成痈期证候:（主）（兼）（舌脉）证机概要：治法：代表方：肺痈证治分类身热转甚，时时振寒，继则壮热，咳嗽气急，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，汗出烦躁，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。清肺解毒，化瘀消痈。用千金苇茎汤合如金解毒散加减。 溃脓期证候:（主）（兼）（舌脉）证机概要：治法：代表方：肺痈证治分类咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。排脓解毒。加味桔梗汤加减。 恢复期证候:证机概要：治法：代表方：Ⅰ.身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转。Ⅱ.或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。Ⅲ.或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。清养补肺。沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。肺痈证治分类 临床眼电图标准MichaelF.Marmor,M.D.1andEberhartZrenner,M.D.21DepartmentofOphthalmology,StanfordUniversitySchoolofMedicine,StanfordCA(Chairman,ISCEVStandardizationCommittee)2DepartmentofPathophysiologyofVisionandNeuro-ophthalmology,UniversityEyeHospitalofTübingen,Tübingen,Germany(President,ISCEV). 简介眼球可看成一个弱电池，有一个静息电位通过它，眼球的前面（角膜）是阳极，后部是阴极，这个“静息电位”由视网膜色素上皮所产生，因为光线导致色素上皮基底膜去极化，后者转化为静息电位的改变，根据周围视网膜照度的情况，电位从1到数毫伏不等。视网膜照射导致静息电位在60-75秒的初始快速下降（快振荡）以后在7-14分钟慢慢升高（光反应或慢振荡）。临床眼电图（EOG）测量静息电位和光反应的振幅。对于EOG，由放置在眼球鼻侧和颞侧的皮肤电极可发现极化眼球的空间电位。根据这一事实，间接测量静息电位。病人跟踪一个变动的注视点以产生恒定的快速扫视（这意味着婴儿，小儿童和不合作者不能用这种方法试验）。这个方法也能用于测量与光反应不同的静息电位改变，例如快振荡和对药物的非光刺激反应。因为EOG是一种广泛使用的电生理试验，我们相信，应当对基本的规定进行标准化以便记录全世界可比较的反应，我们提出记录EOG的二种不同方法的标准：峰对暗谷的比值Arden比；峰对暗谷适应基线的比值。 简介本文旨在作为一种实用的指导，并帮助解释EOG。我们认为一些实验室可以选择使用附加的条件或测量附加的参数。本标准叙述简单的技术步骤，这些步骤将允许在少数限定条件下记录到相对能再现的EOG。事实上，不同技术的使用者有责任证明他们的步骤确实产生了在振幅和生理学意义上与本标准具有相同意义的信号。我们的目的是标准的方法和反应被广泛地使用。然而，因为生理学知识和技术可能改变，这些标准将每四年修订一次。我们希望本标准不仅指导医生，也指导生产商业性记录设备的制造商。注意本标准不是一个安全标准，不同意对特殊病人使用任何特殊的步骤。 基本技术（一）光刺激刺激野：我们深信应当使用全视野刺激器，用多焦光源（如光线盒），视网膜照明区域是不均匀的，难以确定起反应视网膜的范围。因为EOG是一种总和视网膜反应，整个视野被均匀照射是重要的。固视视标：弥散球应有固视视标，诱导眼球在水平子午线作30º视角的运动。这些视标由红色发光二极管（LED）所构成，在试验的暗适应期和明适应期，发光二极管应有足够的亮度使之可见。（二）皮肤电极电极：电极应由相对非极化的物质（如银一氯化银或金）所制造。电阻：在30-200Hz频率范围内，所用电极的电阻应小于10千欧。电极连接：皮肤应用酒精或商品性皮肤清洁物质清除油垢。电极应当用导电膏连接。清洁：我们建议非一次性使用的电极在每次用后适当的清洁，以预防感染性微生物的传播。清洁的方法应遵照按触皮肤的器械的现行标准执行。 基本技术（三）光源照明：可由一个或数个灯泡提供照明。但它们应当产生可见白光，置于有利于病人的位点，均匀照明全视野刺激器。应当避免局部强区或阴影区。调整：光源应用滤镜或其他方法调整，使装置能够校准。假如要研究散瞳和不散瞳病人，能根据需要进行调整。校准：由全视野刺激器产生的照明应当用光度计（满足明视亮度曲线的光度计测量的国际标准）进行测量。我们推荐，刺激器的制造商提供一个合适的光度计作为仪器的部件。因为光输出可能随时间而改变（来自于灯泡或滤镜的改变），亮度定期再校准十分重要。鼓励自身校准的装置。 基本技术（四）电记录设备静息电位测量的基础：因为眼的偶极子作用影响，快速扫视眼运动产生眶周的电流与每只眼静息电位的振幅大小成反比例。这些电压的改变能从置于眼的鼻侧眦部和预侧眦部的电极测量。放大系统：直流（DC）放大器最忠实地再现受试者来回注视时所出现的方波电压改变。然而，在实用上，使用交变电流（AC）记录系统更为容易，因为漂移和稳定性的问题被减小。一般来说．我们推荐低频截止在0.1Hz，高频不低于10Hz（但最好低于50或60Hz．以减干扰）的AC系统。DC记录可以由有经验的实验室使用，但通常需要一些类型的电基线补偿以避免漂移。显示系统：EOG记录期间显示原始波形非常重要。这使操作者能够判断信号是否稳定、观察伪迹、不平稳的扫视、不能接受的过冲等等。这些情况可能需要重新安装电极，重新教会病人，不然，结果的解释就会改变。在自动测量波形集（初相）的振幅并打印数值的系统，当收集原始数据时，短暂地显示原始波形以便进行这些判断是重要的。病人的隔离：我们推荐，根据临床使用生物学记录系统安全性的现有标准将放大器在电学上和病人隔开。 临床规定（一）散瞳EOG可在散瞳或不散瞳下进行检查。散瞳提供了照度水平的较好控制，但增加试验的时间并可能使受检者稍感不适。产主静息电位光反应的关键参数是视网膜照度的水平，因而进行本试验所用的光线水平根据瞳孔的状态而不同。（二）电极安放每眼使用两个皮肤电极，尽可能靠近内外眦部安放。避免大的电极，它们难以安放并且增加电极之间的距离。地电极应安放于前额中部，或其它一些中性位置。（三）眼睛扫视眼睛扫视由交替照亮固视灯诱发，应以其它方法教会病人在注视点之间以一种稳定的速率来回看。我们建议眼睛每1-2.5秒改变方向（相当于每2-5秒一个完全的来回周期）。较快的交替不舒服、不稳定，而低的交替率使受试者难以维持稳定的交替节律。因为连续的扫视较累，我们推荐在整个试验中，每分钟一次记录一定数量的扫视（最少10次）。至少每分钟有一次试验是必须的，可辨相应的峰和谷。。 临床规定（四）预适应在试验的暗相之前，病人应在普通室光中（或室光水平下）预适应至少15分钟。预适应期的光线应为向前直视（不看天花板或靠近白墙）35－70lux之间。较暗的预适应光线水平不能抑制视杆细胞的功能并将减小暗谷的大小（尽管对下述基线记录法是可接受的）。较强的光线水平或照度改变可能过度刺激暗谷和慢振荡，达到稳定的基线较为困难。在EOG试验30分钟内应当避免异常亮光照射（如阳光，眼底镜，或荧光眼底血管造影）（五）暗相暗适应期的规定依两种不同的EOG记录方法而不同。可选用下面两种规定中的一种。光峰对暗谷比值：为了记录暗谷，应当熄灭室内灯光，在黑暗中记录EOG值15分钟，在这期间，最小的振幅被叫做暗谷，最常出现于11-12分钟之间，但可提早或推迟出现。光峰对暗适应基线比值：需要至少40分钟暗适应以建立一个稳定的基线。不必在这个期间记录EOG，但在明相前至少5分钟应当开始试验以建立一个基线并保证它的稳定性。注意在暗适应期间，使用暗红照明安放电极。在本期间内，可以进行临床暗适应计算及检查。 临床规定（六）光反应应当开亮光刺激并记录EOG，直到光峰已经出现并且信号的振幅己明显开始下降（在这个时候可以停止记录）。假如没有清楚的光峰，记录应当适当延续到至少20分钟以保证不丢失延迟的光峰。刺激的照度水平的选择根据瞳孔是否散大而定。散瞳：刺激强度是50-100cd/m2范围内一个固定的值（各实验室自定）。不散瞳：刺激强度应是400-600cd/m2范围内一个固定的值（各实验室自定）。技术上注意之点：推荐这些照度范围以提供散瞳或不散瞳的代表性范围。从技术上来说，EOG最好使用troland(cd/m2X瞳孔区mm2)来标准化，可以不管瞳孔大小而保证相似水平的视网膜照度。我们考虑1000-3000troland的范围（3-3.5logtrolands是理想的）。然而，在试验期间（病人看进弥散球）难以测量瞳孔的直径，而且大多数商业性刺激装置没有精细调节漫射球照度的能力。因而，本标准推荐对散瞳和不散瞳眼分别固定光强度，作为在可调节光线水平和临床试验之间的最佳妥协方案。 临床规定（七）EOG的测量扫视振幅：EOG振荡的测量应当考虑到过冲（正相的和负相的）和衰减的电位伪迹。过冲出现在受试者超过固视视标观看然后回到稳定的位置的时候。衰减发生在AC记录期间当振幅从它的最大值衰减时。尖的过冲可被忽略，将稳定的振幅水平用于测量。假如存在信号AC滤过的明显衰减，应当测量第一个边界，或至少开始的稳定值。光峰对暗谷的比值（Arden比）：应当测量最低的暗适应点（暗谷）和最高的明适应点（光峰）。然而，检查者应当知道，这些数值之间常常有一些随机的变异，曲线应看上去平滑或用其它方法“平滑化”，以辨认真正的谷和峰点。 临床规定光峰对暗基线的比值：确定暗适应中平均稳定暗基线值，如上所述确定光峰。光峰对暗基线的比值明显低于Arden比。光峰潜伏期（隐含期）:潜伏期是明相开始至光反应峰值之间的时间。除了Arden比或基线比外，它可能有一些临床意义。暗谷或暗基线的振幅：在暗谷的底部（假如使用Arden法）或在暗适应基线以微伏测量静息电位振幅是重要的，因为低数值振幅可能有临床意义并可能使比值的计算偏高。（假如使用不是标准30度的视角：基线振幅应计算为每度的微伏值）。 临床规定（八）正常值我们建议每个实验室建立或确定自己仪器和病人群体的正常值，EOG报告（当地记录或论文）包括正常值。尽管Arden比的正常值大于光峰对暗基线法的正常值，在反应的变异性上，两种方法粗略可以比较。一种方法的正常值不能用于第二种方法。（九）EOG报告我们建议EOG报告和交流的资料应清楚他说明是使用光峰对暗谷比值（Arden比）还是使用光峰对暗基线法。EOG报告也应当包括光峰的潜伏期和暗谷或暗基线的微伏值。发表的临床报告应当标明记录技术是否符合国际标准。研究报告应标明瞳孔大小，所测光刺激的强度及预适应和暗适应的状况。'