最新中医内科学——肺痈课件PPT.ppt 87页

'中医内科学——肺痈 【概说】概念肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。这里明确指出：“痈”发生的部位在肺，那么它的这些症状也是围绕“肺”和“痈”的病变而表现出来的。但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。首先谈一下中医对“痈”的认识。凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛，周围界限清楚，在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃，溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。都称为“痈”。 “痈”又有“外痈”和“内痈”之分。外痈——多发于躯干、四肢等体表部位，如颈痈、腋痈、乳痈等。内痈——多发于脏腑，如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。《释名》痈，“痈也，气壅否结裹而溃也”《说文》：痈，“肿也“。尤在泾《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”肺叶生疮：《医门法律·肺痿肺痈门》：“卫中之风，得荣中之热，留恋固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。” 清代医家，亦多有见地。《医门法律·肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要著。《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”《柳选四家医案·环溪草堂医案》论治本病：“初用疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓泻热解毒……终用清养补肺，”切合临床实际。(一)解放以后，中医药治疗肺痈取得了新经验，多数主张按病和演变分期论治，在有效古方的基础上，加强清热解毒消痈之力，研求专方专药，使疗效有所提高。 三，讨论范围本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺，而致血败肉腐形成痈疡的病变。据其病理演变及临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者，亦可参考本节内容辨证论治。 【病因病机】病因(一)感受风热风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热薰灼所致，如《类证治裁·肺痿肺痈》：“肺痈者，咽干吐脓，因风热克肺，蕴毒成痈”。《张氏医通·肺痈》：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。 (二)痰热素盛因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。1.饮食不节平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，薰灼于肺。《医学纲目·卷十九》即指出:“肺痈者，由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜早。”2.原有宿痰肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，如《张氏医通·肺痈》说：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此”。《医门法律·肺痿肺痈门》明确指出：“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。”西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。风热外因郁而化热邪热壅肺风寒嗜酒过度，过食辛辣厚味内因肺经痰热素盛肺有宿痰（咳喘） （三）内外因的相互关系内外合邪，如宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内外合邪，则更易引发本病，正如《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》所说：“此症系肺脏蕴热，复伤风邪，郁而成痈。”正虚邪乘：如疲劳过度，肺卫薄弱，卫外不固，则外邪乘虚内侵；或内伏之痰热郁蒸致病，成痈化脓。如《寿世保元·肺痈》说：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之，寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈”。《辨证录·肺痈门》又说：“盖肺之所以生痈者，因肺火不散也，然肺火来因肺气虚也，肺虚而火留于肺，火盛而后结为痈。”西医学认为，约有23～29.3％的肺脓肿患者无明显的诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。 二、病机（一）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血郁结，血败肉腐，或痈化为脓）本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候，脓疡溃后，方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓。正如《灵枢·痈疽篇》所说：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。《医门法律·肺痿肺痈门》亦谓：“肺痈属在有形之血”，《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”（二）病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段 1、初期（表证期）风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期，病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。肺失清肃————发热恶寒，咳嗽胸痛（初期）邪热壅肺炼液成痰肺受热灼痰热血瘀壅肺（成痈期）热壅血瘀即《金匮要略》所说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。 2、成痈期邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒侵淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成脓，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候，进入肺，肺组织坏死，形成脓肿阶段。肺经痰热素盛蒸薰于肺痰热血瘀壅肺（成痈期）日久热毒及血复感外邪（风热） 3、溃脓期痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出。 4、恢复期脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋于好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损。 （三）溃后迁延，可见邪恋正虚之候——脓毒不净，阴伤气耗溃后如脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合。《张氏医通·肺痈》曾说：“肺痈溃后，脓疾渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未尽，内气复发，……但虽屡发，而势渐轻，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。” 肺痈病因病机示意图外感风热（寒）痰热（湿）素盛内外合邪……肺卫不和痰壅热血败肉腐瘀阴伤气耗恢复正虚邪恋慢性初期成痈溃脓 （四）预后1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致成痈；或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于能否通畅排出。凡脓得畅泄，症状减轻者顺，脓臭异常，经久不净，症状加重者逆；若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。（1）顺证溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。如《外科正宗·肺痈论》说：“初起脉浮虚细，身体不热，咳嗽有痰，呼吸调匀者顺；已成脉浮微数，咳吐脓痰，形色鲜明，语声清朗者吉；溃后咯吐脓痰，间吐鲜血，时发时止，饮食知味者顺。” （2）逆证溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转归慢性肺痈，或肺坏疽。如《张氏医通·肺痈》即曾指出：“若喘鸣不休，唇反咳吐脓血，色如败卤，恶臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治”、“肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短涩，脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。”（3）险证1、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。2、脓溃后流入胸腔，形成“脓胸”恶候，高热持续，咳嗽困难，气促胸痛，面色晄白，脉细而数者，预后较差。 【诊查要点】一、诊断依据：（一）临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。（二）验痰法：肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。（三）验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。（四）体征：可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓痰接近胸壁部位者，叩诊可浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。 二、类证鉴别（一）肺痈与咳嗽内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。（二）肺痈与风温风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更甚，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。（三）肺痈与肺痿肺痿、肺痈同属肺病，临床表现亦有相似之处，故在《金匮要略》中同列一篇加以讨论，但二者一虚一实显然不同，兹比较区别如下： 肺痈与肺痿鉴别简表 另一方面，若肺痈久延不愈，痰热蕴结，薰灼阴津，肺枯叶焦，亦可由实转虚，由浅入深，为肺痿，《外科正宗·肺痈论》即言：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑，咽痛，其候转为肺痿。（四）肺痈与肺痨：肺痨是一种具有传染性的慢性疾病，主要以咳嗽咯血、潮热盗汗及身体日渐消瘦为主证。（五）肺痈与肺癌：肺癌虽有咳嗽、咯血，但脓痰极少，纳差，形体消瘦，且发病年龄往往在中年以上，通过拍片可以确诊。 相关检查（一）血常规：白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。（二）痰：涂片、培养。（三）血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。（四）胸部X片：可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面。 【辨证论治】一、一般症状本病发病多急，突然出现恶寒或寒战、高热、午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咳痰增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，甚则咯血量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情有所好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则为转入慢性病程。二、辨证要点（一）掌握病性——实热证候（临床特征）由于本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证候，故发病急，病程短。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚至脓血相兼为主要特征。 （二）辨别病期：1初期——邪在肺卫，表现畏寒高热（39～40.℃），伴有咳嗽胸痛咯吐粘痰，气急纳差，若及时治疗可以消散。2.成痈期——邪毒由气侵淫及血，痰热血瘀壅肺，表现咯痰增多如脓，有腥臭味，或脓血相兼。3.溃脓期——血败肉腐，损伤肺络，表现排出大量腥臭脓痰。4.恢复期——随着脓血浊痰大量排出，身热下降，症状减轻，病情好转，持续数周逐渐恢复。这时邪去正虚，气阴两伤。若脓毒不净，持续咳嗽，甚或胸胁隐痛，低烧汗出，形体消瘦，可转入邪恋正虚的慢性病程。 （三）验痰法咳唾腥臭脓血浊痰，置水中则沉。《医学入门·卷五》云：“咳唾脓血腥臭，置之水中即沉“，《医灯续焰·卷十四·肺痈脉证》谓：“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰”。本病的特征为咯吐腥臭脓血浊痰，所以在临床上要特别注意对痰的观察，从色——黄绿色或脓血状；质——如米粥；味——腥臭；量——较多，甚者300～500ml/日。这种痰如果放置一段时间后，可分为三层，面层为泡沫，中层为清痰液体，下层为坏死的肺组织。此外，试验口味可有啖生豆汁不腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》又说：“肺痈初起，疑似未真，生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便为真候。” （四）辩特异性病征舌下生细粒：《外科全生集·肺痈肺疽》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”爪甲紫而带弯：溃后迁延之慢性病变，可见“指甲紫而带弯”，指端形如鼓槌（发绀、杵状指）。验指螺：近有验指螺部分膨胀，称为蛾腹指，与杵状指不同。其程度随病情而消长，可供诊断及预后之参考（中医杂志1958.2）。 三、治疗原则1.治以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓为主之法。清热解毒热毒为本病之因，整个病程都在重视清热解毒。化瘀消痈血瘀为成痈的病理基础，化瘀有助于痈疡的消散，成痈期尤当留意。排脓脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净则毒去，在溃脓期须遵“有脓必排”的原则，着意排脓以去邪毒，《红炉点血·肺痿肺痈》说：“法当君以排脓凉血。” 2.审病程，分阶段施治初期：风热侵犯肺卫——清肺散邪。成痈期：热壅血瘀——清热解毒，化瘀消痈。溃脓期：血败肉腐——排脓祛毒。恢复期：阴伤气耗——养阴益气。邪恋正虚——扶正祛邪。 四.分型论治（一）初期1．主证：卫分症状：恶寒发热，脉浮数而滑，苔薄黄——风热伤卫表，邪正相搏。肺部症状：咳嗽痰少而粘，胸痛,咳时尤甚，呼吸不利——热毒薰灼，肺失清肃所致。 2、病机：风热袭表，内犯于肺，肺失宣肃。3、治则：疏散风热，清肺化痰。4、方剂：银翘散加减。 5、常用药：银翘散《温病条辨》：银花，连翘，薄荷——清热解毒竹叶，芦根——清热止渴；荆芥，豆豉——疏风解表；桔梗，甘草，牛蒡子——宣肺祛痰止咳。 6、加减：若表证重者，可酌加桑叶，菊花。表证渐解，内热转甚，咳嗽痰稠黄——可加桑皮，黄芩，瓜蒌皮、冬瓜子等。咳甚痰多者——加大贝母、前胡等。 （二）成痈期1、主症：热毒蕴结症状：身热转甚，时有壮热寒战——热毒内盛，正邪交争所致。汗出——邪热迫津外泄。烦躁——热毒内灼，上扰于心所致。肺部症状：咳嗽气急——热毒壅肺，肺气上逆。吐腥臭脓痰——热毒内结，肉腐血败所致。胸满作痛，转侧不利——肺络受伤，气血壅滞。口燥、咽干、舌苔黄腻，脉滑数或洪数——皆为热毒蕴结，津液耗伤之征。 2、病机：热毒壅肺，血瘀成痈。3、治则：清热解毒，化瘀消痈。本期脓尚未成，是治疗上的关键时刻。若治疗及时，见效较速，但是必须重点使用清热解毒之品，使热清痈散。另外，还须注意保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通畅有助于肺气的宣通和肃降，正如《医门法律·肺痿肺痈门》所说：“清热必须涤其壅塞，分杀其热于大肠。令浊秽脓血日渐下移为妙。” 4、例方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减《千金》苇茎汤：清热泄浊、通瘀排脓，用于痈脓已成及已溃，腥臭浊痰，胸中烦满，身热者。苇茎、冬瓜仁、苡仁——清肺泄浊排脓；桃仁——通瘀散结。如金解毒散《景岳全书》：降火解毒，用于热毒壅肺，发热甚，烦躁，口渴，脉洪大者。组成为桔梗甘草汤合黄连解毒汤。黄芩、黄连、黄柏、山栀——泻火解毒；桔梗、甘草——宣肺排脓。两方比较，前者偏于泄浊通瘀，后者长于清肺泻火，多配合使用，并可加入银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁等解毒消痈，且用量宜重，15～30克。古用苇茎，今用芦根。 5、常用药：苡仁，冬瓜仁，桃仁，桔梗——化浊行瘀散结甘草，芦根——清肺解毒消痈黄芩，黄连，山栀——清火泻热银花，鱼腥草，蒲公英，紫花地丁——清热解毒 6、加减（1）肺热壅盛，壮热，心烦口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻——配石膏、知母以清热；（2）肺伤络痹，胸痛——配乳香、没药、赤芍、广郁金以化痰通瘀和络；（3）痰热蕴肺，咯痰黄稠——配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；（4）痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰浓浊量多，不得平卧——配葶苈子、大黄以泻肺通腑泄浊；（5）热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味严重——合用犀黄丸（空腹服3～5克，日2次）——解毒化瘀。犀黄丸《外科证治全生集》：犀黄、麝香、没药、乳香。 （三）溃脓期1、主症：热毒炽盛：身热面赤，烦渴喜饮——热毒内蒸，肺胃阴伤。舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。肺部症状：胸中烦满而痛，甚则喘不得卧——肺中蓄脓，肺络壅滞，肺气不利。咳吐大量的脓血浊痰，腥味异常，有时咯血——热壅血瘀，郁结成痈，痈肿内溃随咳而出。这一期为病情顺逆的转折点，临床上要十分注意观察病情的变化。（1）若溃后，以上症状逐渐减轻，疾病转向恢复期，则预后良好。（2）若溃后，咯吐脓血浊痰不已，异常腥臭，精神日差，不思食，发热，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，可迁延成慢性病程。（3）若溃后，气喘加剧，爪甲青紫，音哑，脓血恶臭，即肺叶腐败，病情危重。必要时中西结合积极抢救。（4）若溃后，大量咯血，可出现阻塞气道发生窒息或虚脱的危象，要特别引起注意。 2、病机：血败肉腐，痈脓溃破。3、治法：排脓解毒。脓已成，故应以排脓为要务，本期治疗成败的关键，在于脓液能否畅利排出。由于热毒尚盛，仍当同时清热解毒。继续使用大剂量的清热解毒药及排脓的药物，务必做到“有脓必排”，使得腐败之气血痈脓能顺利排出体外，在溃脓期的早期不可过早应用补敛的药物，如熟地、百合等，以免“助邪资寇”邪壅不去。4、例方：加味桔梗汤加减加味桔梗汤《医学心悟》：本方清肺化痰、排脓去壅，用于咳嗽气急，胸部闷痛，吐痰浓浊腥臭。桔梗——为仲景疗肺痈桔梗汤的主药，排脓力强，原方桔梗量为甘草之半，实践证明用量宜大，约10～15克；苡仁、贝母、橘红、葶苈子——清肺化痰、排脓泻壅银花，甘草——清热解毒；白芨——凉血止血，补肺敛肺。本方用于溃脓之初，需去白芨之敛补，并可加入黄芩、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根等以清肺解毒排脓。 5、常用药苡仁、冬瓜仁、桔梗、败酱草——排脓。桃仁、芦根、鱼腥草、金荞麦根、黄芩、银花等——清热解毒.鱼腥草、金荞麦为治疗本病有效药物，一般用30克。鱼腥草含挥发油，不宜久煎，可用鲜草60～90克捣汁冲服。金荞麦根——性微辛、凉，有清热解毒，排脓的功能。近年来根据江苏、浙江、北京、福建等地区有关医院临床观察，单用金荞麦制剂治疗肺脓肿689例，治愈率72.7％。其中对急性、亚急性肺脓肿疗效尤佳。可使患者排痰通畅，中毒症状缓解，脓腔闭合。他们的经验发现有的用多种抗菌素治疗无效的病人，使用本品仍有效。经有关方面研究证明它的主要有效成分为“双聚原矢车菊甙元”，是一种没有明显直接抗菌作用的新抗感染药。它具有抗炎、解毒、抑制血小板聚集和增强细胞吞噬功能的作用，认为它是通过解热通畅引流以及改善血循环，切断继发性病理反应的综合作用而发挥疗效的。 6、加减：若咯血多者，可加丹皮，白茅根、山栀、生地、藕节等到以凉血止血，另服白芨粉或三七粉等以止血；若津伤口燥甚者加沙参、麦冬、花粉以养阴生津；若气虚汗出，加黄芪，一方面补益肺气，另一方面又能助排脓之力，这就是益气排脓。胸部满胀，喘不得卧，大便秘结，脉滑数有力——桔梗白散——峻驱其脓（每次服0.6克，药后可吐脓而出。因药性猛烈，体弱者禁用）。桔梗白散《外台秘要》：桔梗、贝母、巴豆。 （四）恢复期1、主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味不甚，痰液转为清稀。兼证：精神渐振，食欲渐增，或见胸胁隐痛，不耐久卧，气短，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡；或见咳嗽，咯吐夹血痰，日久不净，或痰液一度轻稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。舌脉：舌质红或淡红，脉细或细数无力。 2、病机：阴伤气耗，正虚邪恋3、治法：益气养阴清热。4、例方：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎沙参清肺汤（验方）：益气养阴,清肺化痰，用于阴伤气耗为主，本方由沙参、太子参、黄芪、合欢皮、白芨、甘草、桔梗、苡仁、冬瓜子组成。桔梗杏仁煎是《景岳全书》方：由桔梗、杏仁、甘草、贝母、百合、麦冬、阿胶、银花、紅藤、连翘、夏枯草、枳壳组成，具有宣肺止咳，滋阴润肺益气，清热解毒之功，用于肺气阴两虚，邪热未尽者。 5、常用药：沙参、麦冬、百合——滋阴润肺。太子参、黄芪——益气生肌。苡仁、冬瓜子、象贝母——清肺化痰。白芨、阿胶——养阴止血。桔梗、甘草——解毒排脓。桔梗杏仁煎《景岳全书》：主要养肺阴，清脓毒，用于正虚邪恋为主。桔梗、甘草——解毒排脓；杏仁、贝母——清肺化痰；银花、连翘、红藤、夏枯草——清热解毒排脓；枳壳——理气；百合、麦冬、——滋阴润肺；阿胶——养阴止血。 6、加减：（1）.低热——加白薇、地骨皮（2）.纳呆，便溏——加白术、山药、茯苓；（3）邪恋正虚，咯痰腥臭浓浊——加鱼腥草、野金荞麦根 五、其它治法治疗本病的单验方甚多，兹介绍数则，可在成痈、溃脓期选用之。芥菜卤每服半茶杯，一日2～3次，燉热服，亦可用沸冲服，脓尽为度。薏苡根适量，捣汁，燉热服，日3次，或加红枣煨服，能下臭痰浊脓。构树根皮（桑科植物构树）洗净，切碎，用量500克。加水2000克，煎至1000克，一日3次分服，连服1~2周。愈后忌食品百日。荷叶适量，煎浓汁，稍加白蜜服之。鲤鱼汤活鲤鱼一尾，去肠，入贝母末9克，扎好另用童便半碗，将鱼浸入，隔水燉熟，和汁服之，日一次。荞麦根茎洗净晒干，去根须，切碎，以瓦罐盛干药250克，加清水或黄酒1250毫升罐口用主簚密封，隔水文火蒸煮三小时，最后得约1000毫升（25％），加防腐剂备用。成人每服30～40毫升，一日3次，儿童酌减。一般病人用水剂，如发热，臭痰排不出或排不尽，经久不愈，采用酒剂，亦可用60克煎服，日一剂，但效果较差。或以金荞麦粉乙醇提取物制成浸膏片，每片含生药1.5克，成人每次5片，日3次。 肺痈证治简表 【预防护理】预防：凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有时，以防受邪致病；并禁烟酒及辛辣炙煿食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。 护理：肺痈病人，病情一般较重，故应卧床休息。室内空气宜新鲜，温度适宜，注意保暖，以防复感。尚需注意以下几点： 加强观察：1.每天观察记录体温、脉象、呼吸、血压变化、高热重病患者每四小时测体温一次。2.注意痰的色、质、量、味，对了解判断病情极为重要。 警惕变证：咯痰浓粘量多，可予川贝粉1.5～3克用竹沥水10～20毫升调服，注意采取适当体位，警惕痰阻气道，一旦发生立即予以吸痰。大量咯血，可予三七、白芨粉各1.5克，按“咯血”护理。应防其血阻气道及气随血脱的变化。 饮食宜忌：1．宜食清淡蔬菜，不宜过咸，忌油腻厚味，发热者，可予半流质；2．多吃水果，如橘子、梨、枇杷、西瓜等；3．可以苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶，可以鱼腥草凉拌生吃；4．禁一切辛辣刺激食品，如辣椒、葱、韭菜，忌海腥发物，如黄鱼、虾子、螃蟹等。戒除烟酒。 【结语】一、特征：咳吐腥臭脓血浊痰。二、病因病理：风热犯肺，或痰热素盛，热伤肺气，蒸液为痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。 三、辨证要点：病位在肺，属实热。根据病理演变过程，可分为初期（表证期）、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转为慢性。肺痈的特征为咯吐腥臭脓血浊痰，所以在整个病程中观察痰的色、质、量、味，对于疾病的病情掌握具有十分重要的临床意义。 四、治疗原则应以清热散结，解毒排脓为主。在未成脓前应予大剂清肺消痈之品，以力求消散，已成脓者当解毒排脓。按照“有脓必排”的要求，尤以排脓为首要措施。根据病程的不同阶段，采取相应治法。特别是清热解毒法，应贯串在整个治疗过程的始终。常用的清热解毒药如：银花、连翘、鱼腥草、大青叶、紫花地丁、蒲公英、败酱草、金荞麦等。 【临证要点】（一）痈脓溃后治法：仍当重视排脓解毒，不宜早投补敛，以免留邪。1、刚溃之时，脓毒尚盛，须排脓解毒，过早补敛，反致助邪；如有虚象，酌情兼顾；2、恢复期，邪衰正虚，阴气内伤，宜清养补肺为主，但须防其余毒不净，佐以解毒排脓。邪恋正虚，脓毒不净，病情迁延者，更需重视解毒排脓。 （二）防其发生大咯血本病在成痈溃脓时，若有较大的肺络损伤，可发生大量的咳血、咯血，以致出现阻塞气道或气随血脱的危象，当从血证救治。 （三）脓溃后流入胸腔者病重此为“脓胸”恶候，当用大剂量清热解毒排脓之品，正虚者酌配扶正之品，必要时可穿刺抽脓，甚则手术引流。此外，如迁延转为慢性，病程在三个月以上，经内科治疗脓腔仍在，纤维组织大量增生，腔壁上皮化和支气管扩张者，可请外科手术处理。 病例讨论赵某，男，30岁。发热7天，始为体温38左右，逐渐升高至39.8度，并有寒战，咳嗽气急，左侧胸部剧痛，咳嗽及呼吸时加重，咯吐黄绿色粘痰，有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。请回答：中医病名、证型的诊断，并提出病机要点、治法及主方？ 病案讨论答案中医病名：肺痈证型：成痈期病机：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。治法：清肺解毒，化瘀消痈。主方：千金苇茎汤合如金解毒散加减药物：金荞麦、鱼腥草、黄芩、桃仁、红花、冬瓜仁、瓜萎皮、射干、海蛤壳、紫花地丁。 【复习思考题】1、试述肺痈的临床特征、辨证治疗要点及基本方药。2、治疗肺痈病的常规大法有那些？临证如何掌握应用？并举出代表性方药。3、如何理解肺痈和肺系其他病变所致“痰热证”在病理方面的异同点？4、为什么说肺痈溃脓期是病情顺逆的转折点？ 再见 第五章蒸馏Distillation 1.均相物系的分离混合物可分为非均相物系和均相物系。非均相物系的分离前面已经讲过；均相物系的分离条件是必须造成一个两相物系，然后依据物系中不同组分间某种物性的差异，使其中某个组分或某些组分从一相向另一相转移，以达到分离的目的。 分离的目的：浓缩：除去溶剂；纯化：除去杂质；分离：将混合物分成两种或多种目的产物；反应促进：把化学反应或生化反应的产物连续取出，以提高反应速率。 2.蒸馏物质在相间的转移过程称为传质（分离）过程。化学工业中常见的传质过程有蒸馏、吸收、萃取和干燥蒸馏是利用物系中各组分的挥发度差异来过到分离目的沸点低的组分称为易挥发组分，高的为难挥发组分 3.蒸馏分离的特点ΔG=ΔH-TΔSWmin>=ΔG蒸馏操作需要消耗大量的能量，流程简单蒸馏操作既可用于气体混合物的分离，也可用于液体混合物甚至是固体混合物的分离蒸馏操作有时需要高压、高真空、高温或低温条件 4.蒸馏过程的分类按生产方式分为间歇蒸馏和连续蒸馏按蒸馏方式分为简单蒸馏、平衡蒸馏、精馏和特殊精馏等按操作压强分为常压、减压、加压蒸馏按待分离混合物中组分数不同分为双组分和多组分蒸馏 5.1双组分溶液的气液相平衡5.1.1双组分理想物系的气液平衡5.1.2双组分非理想物系的气液平衡 5.1双组分溶液的气液平衡5.1.1双组分理想物系的气液平衡一、相律在物理化学中，我们学习过相律，即：式中F――自由度数；C――独立组分数；Φ――相数。对双组分的气液相平衡，由相律知其自由度数为2。 二、双组分理想物系的气液平衡函数关系所谓理想物系，即指液相为理想溶液，遵循拉乌尔定律；气相为理想气体。拉乌尔定律：pA0、pB0为溶液温度下纯组分A和B的饱和蒸气压可查有关手册或由下面安托因方程求得： 当溶液沸腾时，溶液上方的总压等于各组分的蒸气压之和：由式5-2和5-4得： 相平衡常数当总压不变时，相平衡常数K并非常数，随温度变化挥发度与相对挥发度挥发度： 对双组分溶液，气相遵循道尔顿分压定律，则：相对挥发度：上式称为气液相平衡方程。α越大，分离越容易。 三、双组分理想溶液的气液平衡相图温度----组成（t-x-y)图图5-1苯—甲苯混合液的t-x-y图 x-y图图5-2苯—甲苯混合液的x-y图 注意：上述的平衡曲线是在恒定的压强（总压为1atm）下测得的。对同一物系而言，混合液的平衡温度愈高，各组分间挥发度差异愈小，即相对挥发度α愈小，因此蒸馏压强愈高，平衡温度随之升高，α减小，分离变得愈难，反之亦然。但实验也表明，在总压变化范围为20-30%下，x-y平衡曲线变动不超过2%，因此在总压变化不大时，外压对平衡曲线的影响可以忽略。 5.1.2双组分非理想物系的气液平衡一、非理想物系化工生产中遇到的物系大多为非理想物系。液相为非理想溶液，气相为理想气体；液相为理想溶液，气相为非理想气体；液相为非理想溶液，气相为非理想气体。非理想物系可能有以下几种情况： 乙醇-水溶液为典型的非理想溶液：图5-3常压下乙醇—水溶液的x-y图'