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'中医基础课件 一、中医基础理论的体系的形成和发展形成时期－先秦、秦、秦汉时期（《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》）充实、系统化时期－隋唐时期（《针灸甲乙经》、《脉经》、《诸病源候论》）争鸣、突破时期－宋、金、元时期（金元四大家、陈无择“三因学说”、《小儿药证直诀》）集大成时期－明清时期（温病四大家：叶桂（叶天士）《温热论》、薛雪（薛生白）《湿热病篇》、吴瑭（吴鞠通）《温病条辨》七卷，提出温病的三焦辨证学说、王士雄《温热经纬》。吴有性著《瘟疫论》创“戾气说” 中医理论体系的主要特点——整体观念、辨证论治（一）整体观念——人体自身的整体性和人与自然、社会环境的统一性两个方面（二）辨证论治——辨析疾病资料以确立症候，论证其治则治法方药并付诸实施的思维和实践过程 气气的基本概念气是活力很强运行不息的精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质气机的含义：气的运动称作气机运动形式（四种）：升、降、出、入脏腑气机失调肺失宣降，脾气下陷，胃气上逆，肾不纳气，肝气郁结等气机不畅：气的运行受阻而不畅通气滞：受阻较甚，局部阻滞不通气逆：上升太过或下降不及气陷：上升不及或下降太过气脱：外出太过而不能内守气闭：不能外达而郁结闭塞于内 气的分类先天精气水谷精气自然清气元气——通过三焦循行全身宗气——积聚于胸中，走息道以行呼吸，贯心脉以行气血，徇三焦以资元气营气——行于脉内卫气——行于脉外 气的生理功能1.推动和调控作用：推动：激发和促进人体的生长发育及脏腑经络的功能；推动血液、津液的生成、运行、布及排泄；调控：阴阳二气功能协调，维持着生命活动。2.温煦和凉润作用：温煦：气的运动是人体热量的来源，维持体温的相对恒定；促进血、津液的正常运行；有助于脏腑、官窍、形体、经络的生理活动。凉润：阴气具有寒凉、柔润、制热的特性。3.防御作用：护卫肌表，抵御外邪及驱邪外出的作用。4.固摄作用：固护、统摄和控制体内的液态物质。如血、津液等。5.中介作用：脏腑之间依赖气相互联系(感应传递信息以维持机体的整体联系) 血血的基本概念血是循行于脉中而具有营养的红色液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一生理功能：濡养和化神血液正常循行必须具备的三个条件①气的推动和温煦作用②气的固摄作用③血液的状态粘稠清浊 津液津液的基本概念和功能津液是机体一切正常水液的总称，具有滋润濡养、充养血脉的作用津液的生成、输布和排泄生成：津液源于饮食水谷，通过脾胃的运分即有关脏腑的生理机能而输布：津液在体内的输布主要依赖于肾气的蒸化和调控（主宰）、脾气的运化、肺气的宣降、肝气的疏泄、三焦的通利排泄：通过尿液和汗液完成——肾（主要）、肺、脾 气血津液的关系1、气和血的关系，气为血之帅，血为气之母。气属阳，血属阴，具有互根互用关系气为血之帅血为气之母气能生血：血液的化生离不开气作为动力气能行血：血液运行离不开气的推动作用气能摄血：血液能正常循行于脉中离不开气的固摄作用血能养气：气的充盛及其功能发挥离不开血液的濡养血能载气：气存于血中，依附于血而不致散失，赖血之运载而运行全身 2.气和津液的关系类似于气与血的关系3.血与津液的关系津血同源的概念：血和津液都由饮食水谷精微所化生，都具有滋润濡养作用，二者之间可以相互资生、相互转化，这种关系称之为“津血同源” 藏象藏象：又作脏象，是指藏于体内及其表现于外的生理病理征象及与自然界相通应的事物和现象 五脏五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实也；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也木火土金水--青赤黄白黑--肝心脾肺肾--酸苦甘辛咸--春夏长夏秋冬 六腑膈、脐划分部位之三焦，上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎 经络一、经络的概念经络，是经脉和络脉的总称，是运行全身气血，联络脏腑形体官窍，沟通上下内外，感应传导信息的通路系统，是人体结构的重要组成部分二、经络的基本生理功能运行全身气血，联络脏腑形体官窍，沟通上下内外，感应传导信息 十二经脉：为气血运行的通道奇经八脉：统率、联络调节12经脉十二经别：从12经脉别行的正经经脉与络脉十五别络：较大的分支孙络：细小的络脉经络系统浮络：浮现于体表的络脉内属—脏腑—同12经直接络属内外连属十二经筋外连十二皮部 十二经脉的名称与循行规律奇经八脉：督脉（后正中线）、任脉（前正中线）、冲脉、带脉、阴维脉、阳维脉、阴跷脉、阳跷脉 病因三因学说：是宋陈无择总结前人理论所创的将致病因素分为三大类的学说，六淫邪气侵犯为外所因，七情所伤为内所因，饮食劳倦、跌仆金刃及虫售所伤为不内外因。辩证求因：在整体观念指导下，除疾病发生的客观条件外，主要以临床表现为依据，通过分析病症的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据 风、暑、湿、燥、寒、火—→六气—→太过，超过承载—→六淫内生五邪：在疾病的发展过程中，由于脏腑经络及精气血津液的功能失常而产生的化风、化寒、化湿、化燥、化火等病理变化六淫 疠气疠气：是一类具有强烈致病性与传染性的外邪疠气的致病特点：①传染性强，易于流行②发病急骤，病情危笃③一气一病，症状相似疠气流行相关因素：气候、环境、社会、预防 七情内伤七情内伤的基本概念七情内伤：怒、喜、思、忧、悲、恐、惊此七情反应太过或不及，超过了人体生理和心理的适应和调节能力，损伤脏腑精气，导致机能失调，或人体正气衰弱，脏腑精气虚衰，对情志刺激的适应和调节能力下降七情与脏腑的关系怒伤肝；喜、惊伤心；思伤脾；忧、悲伤肺；恐伤肾 七情的致病特点致病特点(一)直接伤及内脏(二) 影响脏腑气机（七情与气血的关系）(三)多发为情志病(四)七情变化影响病情七情首先影响心神（各脏应之）七情损伤相应之脏数情交织，多伤心肝脾易损伤潜病之脏腑怒则气上：过怒则肝气上逆，血随气逆。喜则气缓：暴喜使心气涣散，神不守舍。悲则气消：过度悲忧会损伤肺气。恐则气下：过恐使肾气不固，气泄于下。惊则气乱：突然受惊，心气涣散，神无所归。思则气结：思虑过度，致脾气郁结。 饮食失宜饮食致病，主要损伤脾胃劳逸失度过劳：即过度劳累，也称劳倦所伤。包括劳力过度、劳神过度、房劳过度过逸：即过度安逸，包括体力过逸和脑力过逸 病理产物形成的病因水湿痰饮、淤血、结石痰饮：人体水液代谢障碍所形成的病理产物，稠浊为痰，清稀为饮。致病特点：①阻滞气血运行②影响水液代谢③致病广泛，变化多端  ④易扰蒙蔽心神淤血：体内血液停积二而形成的病理产物既指积于体内的离经之血，又包括阻滞于脏腑经脉内运行不畅的血液致病特点：①易于阻滞气机.②影响血脉运行③影响新血生成.④病位固定，病证繁多结石：是指体内某些部位形成并停滞为病的砂石样病理产物或结块致病特点：①多发于肝、胆、胃、泌尿系统②病情较长，病情轻重不一③易阻滞气机，损伤脉络 病机一、邪正盛衰与虚实变化邪气盛则实，精气夺则虚1、虚：正气不足、虚损为主要矛盾。虚证表现为虚弱、衰退、不足实：邪气亢盛为主要矛盾。实证表现为反应剧烈、有余的证候2、虚实错杂：疾病过程中，邪盛和正虚同时存在的病理状态虚实转化：疾病过程中，由于邪气伤正，或正虚而邪气积聚，发生病机性质由实转虚或因虚致实的变化虚实真假：在某些特殊情况下，疾病的临床表现可见与其病机的虚实本质不符的假象 二、阴阳失调阳偏胜：即阳胜，实热证。临床特点：热、动、燥阴偏胜：即阴胜，实寒症。临床特点：寒、静、湿阳偏衰：即阳虚，虚寒证。临床特点：以肾阳虚为主。阴偏衰：即阴虚，虚热证。临床特点：以肾阴虚为主。阴阳互损：在阴或阳任何一方虚损的前提下，病变发展影响及相对的一方，形成阴阳两虚的病机阴阳格拒：阴阳偏盛相互排斥，包括阴盛格阳（真寒假热）和阳盛格阴（真热假寒）亡阴：由于机体阴气发生突然大量消耗或丢失，而致全身机能严重衰竭的一种病理状态亡阳：由于机体阳气发生突然大量脱失，而致全身机能严重衰竭的一种病理状态 三、气血失常1、气的失常的表现及定义气虚：一身之气不足及其功能地下的病理状态气机失调：气的升降出入失常而引起的气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等病理变化2、血的失常的表现及定义血虚：血液不足，血的濡养功能减退的病理状态血运失常：血液运行失常的病理变化，主要有血瘀和出血3、气血关系失调的主要表现：气滞血瘀、气虚血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚 津液代谢失常的表现津液不足--干燥、干涩、不润等津液输布排泄障碍--积水、积液、水肿等 疾病传变1.传变概念、影响疾病传变的因素传变：疾病在机体脏腑经络组织的传移和变化影响因素：致病因素、体质差异、外在环境、医护措施2.病位传变、寒热转化、虚实转化的概念病位传变：某一部位的病变，可以向其他部位波及扩散，从而引起其他部位发生病变寒热转化：疾病过程中，病机性质由寒转化为热，或由热转化为寒的病理变化虚实转化：疾病过程中，正邪双方处于不断的斗争和消长之中，当正邪双方力量发生变化，并达到主要与次要矛盾方面互易气主次要位置的程度时，则疾病的虚实性质亦会发生转变，或由实而转虚，或由虚而转实 防治原则一、早治防变未病先防、即病防变、瘥后防复二、治病求本标与本是相对而言的，不同情况下标本所指不同；就邪正而言，邪为标，正为本；就病机与症状而言，症状为标，病机为本；就疾病先后而言，新病、继发病为标，先发病、原发病为本取舍：急则治其标，缓则治其本，不急不缓、标本并重则标本兼治三、三因制宜的概念：因时制宜、因地制宜、因人制宜 正治：采用与疾病性质相反的方药以治疗的一种治疗原则，又称“逆治”；代表治法有：寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之损其有余：即实则泻之，适用于人体阴阳中任何一方偏盛有余的实证补其不足：即虚则补之，适用于人体阴阳中任何一方虚损不足的虚证反治：顺从病症的外在假象而治的一种治疗原则，又称“从治”；代表治法有：热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用 扶正：扶助正气，增强体质，提高机体的抗邪与康复能力祛邪：祛除邪气，消解病邪的侵袭和伤害，抑制亢奋有余的病理反应调整气血的概念调整脏腑的概念 休息一会儿 现场签证相关内容回顾：第一条现场签证的定义第二条现场签证的重要性第三条现场签证的界定第四条现场签证应注意的问题第五条现场签证资料的要求第六条现场签证的原则第七条无效签证的界定 现场管理人员如何做好现场签证讲解人：成本部陈静 目录第一条现场签证的意义第二条施工前期的现场签证管理第三条施工过程中的现场签证管理第四条施工完后现场签证的管理第五条减少签证的方法 第一条现场签证的意义建筑工程现场签证的意义主要体现在以下几个方面：1、工程建设是个周期长、技术性强、涉及面广的系统工程。在实践过程中，由于诸多不确定因素的影响必然会发生现场签证，而最终以工程价款的变化体现在工程结算中。建筑工程现场签证是保障工程顺利进行的一把法律上的武器。 2、工程建设周期长、技术含量高，在项目决策与设计阶段难以考虑详尽，故而在施工阶段会做些调整，从而导致现场签证。因此，现场签证有利于灵活调整施工进程。 3、由于设计粗糙，设计单位本身管理不到位，各专业之间配合不密切，产生的错、碰、缺、漏而发生设计变更，就会产生签证。市场变化快、新材料、新工艺、新的施工方法不断推陈出新或某种材料短缺而发生材料代换，是产生现场签证的重要原因。建筑工程现场签证有利于弥补这一漏洞，有利于补充新的内容。 4、某些技改项目、修复工程、二次装修工程，有的是在边使用边施工状态下进行的，对新老水、暖、电、气等的衔接、障碍物的处理，设计上根本不可能做到一步到位，要根据现场实际进行变更修正。特别是二次装修工程，由于人们的审美观念不断变化，对细部要求和装饰效果也经常发生变化，这也导致现场签证的发生。这更有利于业主单位方便管理、协调环境等。 第二条施工前期的现场签证管理施工前期现场签证的管理工程项目合同一经签订,现场签证前期的准备工作就已经开始了。在投标过程中,施工预算往往是在理想状态下编制的,没有考虑现场特殊情况和特殊技术措施；施工管理人员往往没有全过程参加合同条款和内容细节的起草和审订,存在着对合同内容的理解,研究和掌握问题。为了顺利进行签证工作,施工管理人员前期应做好以下工作: 1、领会和掌握招标文件、施工合同条款和细节内容,深入工程现场,了解工程的地形、地貌,调查建设单位、监理单位的组织机构。同时也要对联营队伍施工合同内容及其技术力量、机械设备、人员组成等情况进行研究,做到心中有数。 2、熟悉图纸,在建设单位组织图纸会审前,仔细审阅图纸,了解设计图,以便使图纸中存在的问题及疑难之处在设计交底和变更洽商中,尽可能加以解决。 3、认真编制施工组织设计和施工方案,考虑人、物、技术的优化组合,降低成本,减少无谓的费工耗料现象。施工方案要做到文字说明清晰明了,图示数字数据准确。根据施工方案能直接进行决算,减少决算中的二次核定和无谓的扯皮。 4、仔细编制工程施工图预算,重点对工程量、定额价和费用计取严格把关，以期为今后现场签证提供合理依据。5、建立和健全现场签证的工作制度,明确相关施工人员的工作范围和职责,防止漏签和无效签证。 第三条施工过程中现场签证的管理施工过程中现场签证的管理1、凡涉及到现场临时性的签证,施工人员必须以招投标文件、施工合同和补充协议为依据,研究合同的细枝末节,熟悉当地定额及有关文件的详细内容,善打“擦边球”,将在施工现场即将发生或已经发生,而在合同条款以及定额文件中没有明确规定的工作内容,及时以签证的形式和建设单位,监理人员交换意见。在沟通过程中要实事求是,有理有据,以理服人,征得他们的同意。 2、在办理签证过程中,施工管理人员要对现场情况了如指掌,对施工做法、工作内容以及材料使用情况要实测实量,心中有数,防止不了解情况的假报和冒报。这种情况相关人员的用意可能是好的,但产生的后果是很差的,一来办不成签证,二来使建设或监理单位觉得此人不可信,责任心不强,业务能力差,给今后的签证工作带来困难,还对施工管理人员甚至企业的其它管理工作造成被动。 3、签证本身要有效。做了很多工作做来的签证在决算中无效,这种情况是屡见不鲜的。这就要求施工管理人员必须加强学习,提高自己的业务水平。材料员要清楚材料的省、地、区预算价格,市场价格以及当地定额主管部门定期颁布的信息价格的概念及内涵,根据合同的规定,及时正确的向建设单位进行材料价格签证;施工员要熟悉预决算知识,根据工程的实际情况进行预算外, 定额外用工及费用签证,使签证能够及时进入决算,不需与建设单位进行二次确定。此外签证的签字及盖章等手续要齐全,符合要求。这就为顺利决算奠定了基础。 4、由于签证涉及到与建设单位、监理单位以及联营队伍的经济利益关系,在签证过程中,施工管理人员如何正确处理好与他们的关系,不仅是签证工作本身的一个问题,而且还影响着施工过程中其它工作的顺利进行。与建设单位签证,即要坚持原则,实事求是,又要灵活处理。要动之以情,晓之以理,相互协商,耐心解释,以多种方式进行经济签证。 与联营队伍的签证,要以合同条款和预算为依据,咨询预算人员的意见,认真核定工作量,在与建设单位签证进行对比后及时办理。这样即融洽了施工企业与建设单位的工作关系,又增加了联营队伍的信任,调动了工作的积极性。 5、在施工现场对联营队伍的签证,必须与建设单位签证进行对比,这是对联营队伍签证的一个原则,施工管理人员必须要善始善终的坚持这个原则,严把现场签证关,防止乱签证、重复签证。 第四条施工完成后现场签证的管理施工完后经济签证的管理其实,施工完后经济签证的管理同工程决算工作同步开展,同样重要,主要做好以下工作:1、加强签证的收集和整理,对联营队伍的签证和与建设单位的签证都要有记录,并按顺序进行编号、对比和核对,做到与建设单位没有漏签,对联营队伍没有多签或重复签证,没有糊涂帐。 2、经过整理后的签证资料,要及时反馈给预算部门,做为工程部分及时进行决算。3、对联营队伍签证结算价款的确定,应做到合同中已有合适单价,需按合同,合同中只有类似单价,可以此为基础确定签证价格，合同中没有单价的情况,由联营队伍提出单价,与对建设单位签证对比后,确定单价。 第五条减少签证的方法1)把好设计关，减少现场签证现场签证只有在工程项目的施工阶段才有可能发生，但是要控制好现场签证，工作应该从项目的设计阶段做起。应选择信誉较好、资质较好的设计单位，以保证设计图纸质量，减少图纸错漏。图纸审查应按程序进行，施工图不但要经过施工图审查单位的审查，工程项目在招标前还应通过建设单位有关部门严格的施工图审核，对于审图中发现影响建筑效果、质量和使用功能及对工程造价影响较大的问题，应提出明确的处理意见，尽量在招标前把图纸漏洞补齐。设计图纸质量提高了，可以减少因图纸缺陷引起的签证。 2)提前研究材料样板，减少材料变化引起的价格重新确认认真检查施工单位提供的材料样板是否应完全符合招标文件和施工合同的要求，并对照样板验收实际进货材料。为防止承包商变相涨价，应尽量避免材料、设备变更。因施工单位原因提出材料、设备代换时，如代换材料、设备单价比原单价低时，工程造价应相应调低；比原单价高时，工程造价不予调整。 3)建立设计变更审核制度，减少不必要的签证应注意设计变更和现场签证的区别和联系，设计变更一般由设计单位下发通知单，而现场签证一般由施工单位提出申请，监理单位、建设单位各部门按程序进行审批。但现场签证往往是由设计变更引起的，所以为了避免和减少由设计变更引起的现场签证，必须对设计变更进行严格审核。要建立完善的设计变更审核程序，对于设计变更申请，现场施工管理部门和成本控制部门都应按程序进行认真审核，分析变更的必要性，坚决阻止不必要的设计变更。 能够在施工图纸及设计变更上反映出来的工程量不得签证。对于必要的设计变更，尽可能于该工序施工前提出，避免返工签证，同时详细记录设计变更提出时现场的进度情况。因为返工签证往往涉及到拆除、垃圾外运和重做的费用。认真研究每一项设计变更或现场签证减少造价的可能性，计算变更造价时，不但要计算增加部分的造价，而且不要漏算减少部分的造价。例如：在处理地下障碍物拆除工程时，应注意拆除物已按现场签证处理，所以应扣除原招标工程量清单中已给的土方开挖量，避免重复计算。 4)设计变更施工确认，避免“变而不做或少做”设计变更发出后，应检查实施情况，监理单位和建设单位现场施工管理部门均应有专人跟踪，确保全都落到了实处。否则应在结算造价中扣除。 5)采用工程清单招标，有利于现场签证管理。工程量清单计价的特点是直观、明了，计价方式简洁，综合性强，工程量计算规则较简单。能够比较准确地反映市场的价格水平，有利于房地产企业依照市场规律控制工程成本。采用工程量清单招标不但方便招标时的工程量清单编制，而且方便于签证金额的计算。设计变更或现场签证可按增减工程量，采用工程量清单中适用的或类似的项目单价计价，有利于提高现场签证效率，便于动态掌握实际工程成本情况，使动态控制工程成本成为可能。 施工单位的工程量清单报价书应作为施工合同的附件，确定签证项目单价时，清单中有的项目，可按施工单位的报价计算。清单中没有适用或类似签证工程的项目单价，变更价款确定方法首先按照标底的编制方法计算出该项目的综合单价，然后对比中标价与标底的下浮比例对该综合价进行下浮调整，确定变更工程的项目单价。 谢谢观赏!'