最新中医内科学课件脾胃病证-5噎膈课件PPT.ppt 55页

'中医内科学课件脾胃病证-5噎膈 概述一、定义：是由于食管狭窄或食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或食而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。 二、历史沿革（一）病因病机1.膈之病名，首见于《内经》。《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈。”2.《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。3.隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎；4.叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机为“脘管窄隘。”这些理论对指导临床实践具有重要意义。5.丹溪在《脉因证治·噎膈》中提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。6.明代张景岳的《景岳全书》对噎膈的病因病机进行了全面论述并指出其证候特征。 病因病机小结1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。2、病位在食道，属胃所主。3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。4、病性：本虚标实。 诊查要点一、诊断依据1．轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2．重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3．病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。 二、病证鉴别相同点：两者皆有食入即吐的症状。病机：噎膈多系阴虚有热反胃多属阳虚有寒症状特点：噎膈主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃主要表现为食尚能人，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。1、噎膈与反胃 相同点：两者皆可有食人即吐的症状病机：噎嗝为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致梅核气则系气逆痰阻于咽喉，多为肝郁而致症状特点：噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。2、噎膈与梅核气 辨证论治一、辨证要点1、辩虚实2、辩病邪虚实 二、治疗原则本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。1、初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；2、后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。3、噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。 三、证治分类1、痰气交阻证主证：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎；兼证：口干咽燥，大便艰涩；舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。治法：开郁化痰，润燥降气。代表方：启膈散加减。 2．津亏热结证主证：食人格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，脘灼热，大便干结如羊矢；兼证：形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤；舌脉：舌质光红，干裂少津，脉细数。证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。治法：滋阴养血，润燥生津。代表方：沙参麦冬汤加减。 3．瘀血内结证主证：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移；兼证：肌肤枯燥，形体消瘦；舌脉：舌质紫暗，脉细涩。证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。治法：滋阴养血，破血行瘀。代表方：通幽汤加减 4．气虚阳微证主证：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色咣白，形寒气短；兼证：精神疲惫，腹胀；舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。治法：温补脾肾。代表方：补气运脾汤加减。 预防调护1．改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免食用发霉的食物；管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食新鲜水果、蔬菜。2．及时治疗食管慢性疾病。3．加强护理，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪4．保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。 晕厥神经内科 目录晕厥的定义晕厥的分类晕厥的流行病学晕厥的预后晕厥的诊断晕厥的检查晕厥的处理 根据ESC2009晕厥诊断及处理指南对晕厥患者进行评估的两个目的，即明确病因和危险分层突出了多学科和广泛性 晕厥的定义晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失（T-LOC：transientlossofconsciousness），特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复 分类反射性晕厥（神经介导的晕厥）直立性低血压和直立性不耐受综合征心源性晕厥脑血管疾病（原来） 反射性晕厥（神经介导的晕厥）此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少依据诱发因素不同又可分为以下几种类型1、血管迷走性晕厥2、情境性晕厥3、颈动脉窦晕厥4、不典型晕厥 血管迷走性晕厥最常见的晕厥类型由情绪异常（恐惧、疼痛、医疗器械、晕血）或直立位诱发，常伴自主神经激活的前驱症状（大汗、面色苍白或恶心、呕吐），血压下降，心率增快或减慢心脏抑制型：以心率减慢为特征，SBP无明显下降血管抑制型：以SBP下降，HR加快混合型：BP，HR均下降 情境性晕厥与一些特殊情境相关如运动后排便排尿后进食后咳嗽其它（吹奏铜管乐器、举重）等 颈动脉窦晕厥常由非机械性刺激因素（肿瘤、衣领过紧）诱发，可通过颈动脉窦按摩来确诊 不典型晕厥多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）症状不典型 直立性低血压晕厥原发自主神经异常性晕厥（单纯性自主神经调节紊乱、脑萎缩、帕金森病、痴呆症等）继发自主神经异常性晕厥（糖尿病、淀粉样变、尿毒症、脊髓损伤等）药物诱导的低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药、吩噻嗪类药物等）低血容量（大汗、出血、腹泻、呕吐） 直立性低血压和直立性不耐受综合征分型典型的直立性低血压（OH：orthostatichypotension）初始OH延迟（进展性）OH体位性直立性心动过速综合征 典型的直立性低血压站立3分钟内，SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，见于单纯性自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形式的ANF 延迟（进展性）OH其在老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过缓 体位性直立性心动过速综合征部分患者（主要为年轻女性），表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显加快（增加＞30bpm或达到120bpm以上）和血压不稳定，病理生理机制尚不明确 心源性晕厥心律失常性晕厥:最常见病因器质性心、肺疾病 心律失常性晕厥心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减少心律失常类型包括缓慢性：病窦综合征（窦房结功能受损，产生窦性停搏及窦房阻滞，以及慢-快综合征）和严重的获得性房室阻滞（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室阻滞），也可见于药物引起的缓慢性快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速，室性心动过速 器质性心脏病主要见于左室流出道梗阻性疾病严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全左房粘液瘤 流行病学晕厥在普通人群中常见，首发年龄多为10-30岁，约47%的女性和31%的男性在15岁左右发生晕厥反射性晕厥最常见，65岁以上人群的发病率最高某项调查表明，晕厥事件发生率为18.1-39.7例/1000人/年，但至急诊室就诊者仅为0.7例/1000人/年，表明极少数晕厥患者寻求医疗诊治。 预后两个因素与患者预后（如危险分层）密切相关，分别为死亡和危及生命事件的风险，以及复发晕厥和外伤的风险器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为晕厥患者发生猝死(SuddenCardiacDeath)SCD和全因死亡的主要危险因素年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病，考虑为反射性晕厥，则预后较好 预后预后差与基础疾病相关，而非晕厥本身不同学者的研究表明，存在以下因素即为高危患者：异常心电图、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄>65岁约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥发生次数是预测复发的最强因素例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发率分别为36%和42%。 初始评估当对表现为（T-LOC）的患者进行初始评估时，应包括详细的病史询问、体格检查、直立位血压测量和心电图检查，从而明确以下3个问题：①是否为晕厥事件②病因是否已经明确③是否存在心血管事件或死亡的高危因素 晕厥诊断是否为真正的晕厥病因诊断 是否为真正的晕厥详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题（1）是否为完全性意识丧失（LOC）（2）LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续（3）患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留后遗症（4）患者是否丧失肌张力若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若≥1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC 病因诊断23%-50%的患者经过初始评估能明确病因应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前的情况（体位或活动等）、发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况、发作结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等）多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因 晕厥发作的次数与频繁程度诱发因素发作后意识和定向力恢复情况年龄、性别、晕厥发作后意识期持续的时间也应注意 体检有无脱水、贫血心脏、血管体征体位性低血压：从卧位站立时，在3分钟内SBP下降＞20mmHg，或DBP＞10mmHg直立性心动过速：从卧位站立时，在5分钟内，HR增加＞20bpm 辅助检查直立位激发试验颈动脉窦按摩ECG，HOLTER心脏超声ATP试验 直立位激发试验包括主动站立（患者由卧位站起）及直立倾斜试验两种方法直立倾斜试验（TTT）:BP,HR下降，出汗、面色苍白、肌无力等为阳性；若阴性，经常采用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的禁忌证包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及主动脉瓣狭窄 颈动脉窦按摩按摩5-10S，必须心电监测一个患者必须做两次按压，包括直立位和卧位室性停搏＞3s和（或）收缩压降低＞50mmHg称为颈动脉窦超敏反应既往有短暂性脑缺血发作史、过去3个月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌证最好住院期间进行 三磷酸腺苷（ATP）试验在ECG的监护下，快速（＜2s）注射20mgATP或腺苷，诱发出房室阻滞且室性停搏＞6s，或诱发的房室阻滞＞10s，则有临床意义，但目前对该方法仍存在争议 处理总方针是预防再次发作以及由此引发的摔伤，提高生活质量 反射性晕厥血管迷走性晕厥一般治疗：健康教育，自身调节和倾斜训练药物：①α受体兴奋剂：米多君②β-B：美托洛尔，有人认为疗效不肯定③ACEI④糖皮质激素⑤抗胆碱能药物等 颈动脉窦晕厥：要根据按压结果而定。可安装起搏器，选双腔的；药物效果差情景性晕厥：保持血容量，缓慢变换体位 体位性低血压健康教育：避免患者影响血压波动的因素，如突然站立，长时间站立不动，白天长时间卧床休息，用力排尿排便，过度通气，高温环境，过度用力，服用具有扩血管的药物、酒精起搏器有争议 药物①糖皮质激素：9-α-氟氢可的松②血管加压素类似物③α受体兴奋剂：米多君 心源性晕厥心律失常性晕厥：预防反复发作，改善生活质量，降低死亡率缓慢心律失常：起搏器，以双腔为佳快速心律失常：射频消融器质性心脏病：相对应治疗 谢谢'