最新中药炮制学-第十四章-中药发酵、发芽课件PPT.ppt 50页

'中药炮制学-第十四章-中药发酵、发芽 概念：系借助酶和微生物作用，使药物通过发酵与发芽过程，改变其原有的性能，增强或产生新的功效，扩大要用品种，以适应临床需要。需要的条件：温度、湿度、空气、水分等。 第一节发酵法一、含义发酵法：经净制或处理后的药物，在一定温度和湿度条件下，由于霉菌和酶的催化分解作用，使药物发泡、生衣的方法。 五、注意事项1.原料的处理2.温度与湿度3.发酵过程一次完成，不中断，不停顿。 六神曲[处方用名]六神曲、神曲、六曲、焦神、煨神曲、麸炒六曲、炒六曲、焦六曲、酒神曲。[来源]本品为苦杏仁、赤小豆、鲜青蒿、鲜苍耳草、鲜辣蓼等药加入面粉（或麦麸）混合后经发酵而成的曲剂。[历史沿革]现主要有炒黄、麸炒、炒焦等炮制方法。 六神曲 [炮制方法]1.神曲——取杏仁、赤小豆碾成粉末，与面粉混匀，加入鲜青蒿、鲜辣蓼、鲜苍耳草药汁，揉搓成握之成团，掷之既散的粗颗粒状软材，置模具中压制成扁平方块，用鲜苘麻叶包严，放入箱内，按品字形堆放，上面覆盖青蒿。置30-37℃，以4-6天即能发酵，待药面生出黄白色霉衣时取出，除去苘麻叶，切成2.5cm见方小块，干燥。面粉：杏仁：赤小豆：鲜青蒿：鲜辣蓼：鲜苍耳草＝100：4：4：7：7：7 2.炒神曲——神曲投入热锅中，文火加热，炒至微黄色，取出放凉。3.麸炒神曲——先炒麦麸至冒烟，加入神曲，炒至表面呈棕黄色，取出药：麦麸＝100：103.焦神曲——文火炒至表面呈焦褐色，内部微黄色，有焦香气，取出，摊开放凉。 [炮制作用]生品——开胃健脾，并有发散作用，可用于感冒食滞。炒神曲——增强健脾开胃作用，发散作用减弱。麸炒——以醒脾和胃为主，并有甘香气。用于食积不化，脘腹胀满，不思饮食，肠鸣泄泻。焦神曲——消食力强，可用于食积腹泻。 第二节发芽法一、含义发芽法：将净选后的新鲜成熟的果实或种子，在一定温度或湿度条件下，促使萌发幼芽的方法。二、目的产生新的功效，扩大用药品种如谷芽、麦芽、大豆黄卷。 三、操作方法：选种——浸泡——发芽——干燥。1.选种：应取新鲜、成熟、饱满的果实或种子，要求发芽率在85%以上2.温度：18～25℃之间，3.湿度：42%～45%，每日喷淋清水数次，保持湿润，4.发芽：芽长出0.2～1cm左右时。 四、注意事项1.选种2.浸泡时间3.发芽条件：温度和湿度、空气与氧等4.发芽的标准5.防止霉变 麦芽[处方用名]麦芽、大麦芽、炒麦芽、焦麦芽[来源]本品为禾本科植物大麦HoudenumvulgareL.的成熟果实经发芽干燥而得。[历史沿革]现主要有炒黄、炒焦等炮制方法。 [炮制方法]1.麦芽——净大麦，清水浸泡6-7成透，捞出，置能排水容器内，盖好，每日淋水2-3次，保持湿润，待叶芽长至0.5cm时，取出干燥即得。2.炒麦芽——麦芽，文火加热，不断翻动，炒至表面棕黄色，鼓起并有香气时，取出晾凉，筛去灰屑。3.焦麦芽——取麦芽用中火加热，炒至有爆裂声，表面呈焦褐色，鼓起，并有焦香气时，取出晾凉，筛去灰屑。 [炮制作用]生品——消食和胃，疏肝通乳，用于消化不良，乳汁不通，乳癖。炒麦芽——性偏温而气香，具有行气、消食、回乳之功。小儿乳积不消；脾胃不和，饮食积滞。焦麦芽——增强消食化滞，止泻的作用，可用于食积腹泻。如三仙散。 思考题1.发芽、发酵操作方法？2.发芽、发酵的条件？3.各药物的炮制作用？ 胸痛的鉴别诊断与诊治流程马文敏解放军306医院干部病房8/30/202120 病　因多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。急诊：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病8/30/202121 流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918268/30/202122 重要性危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(气胸)8/30/202123 如何命中目标直觉重点排除逐一扫描猜测8/30/202124 确定与排除明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理8/30/202125 查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确定与排除8/30/202126 重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除8/30/202127 重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能确定与排除8/30/202128 建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊确定与排除8/30/202129 重要的症状、体征胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层8/30/202130 重要的症状、体征突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸呼吸困难：心力衰竭呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病8/30/202131 急性冠脉综合症（ACS）1.位于胸骨后2.劳累诱发3.休息和/含服硝酸甘油后缓解典型的心绞痛3个特点非典型的心绞痛2个特点非心绞痛1个特点8/30/202132 急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素年龄>60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。8/30/202133 ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄>50岁可能的缺血症状：近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常8/30/202134 8/30/202135 肺栓塞症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现8/30/202136 肺栓塞(PE)总分>6分高度;2-6分中度;<2分低度项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分8/30/202137 肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分钟1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动3年龄(岁)60-79≥8012胸片肺不张膈抬高118/30/202138 肺栓塞(PE)评价PE可能诊断策略D-dimer－＋下肢静脉超声＋－螺旋CT＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断8/30/202139 主动脉夹层70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失8/30/202140 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。主动脉夹层8/30/202141 自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。8/30/202142 患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院胸痛“快速通道”5个关键部分8/30/202143 胸痛“快速通道”5个关键部分患者：开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50％的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。8/30/202144 家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断，当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30’内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛“快速通道”5个关键部分8/30/202145 急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛“快速通道”5个关键部分8/30/202146 急救车救护稳定病情，建立初步诊断立即开始治疗以缓解症状预防并发症入院前的ECG降低院内延迟指导入院前的治疗胸痛“快速通道”5个关键部分8/30/202147 医院急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛“快速通道”5个关键部分8/30/202148 小结胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸鉴别诊断：临床特点＋重要辅助检查检验四种危重症胸痛的诊断要点胸痛“快速通道”5个关键部分8/30/202149 结束8/30/202150'