最新中药炮制学--第十五章课件PPT.ppt 74页

'中药炮制学--第十五章 一、定义药物经过去油制成松散粉末或析出细小结晶或升华、煎熬成粉渣的方法称为制霜法。 二、分类根据操作方法不同分为去油制霜：巴豆、千金子渗析制霜：西瓜霜升华制霜：信石煎煮制霜：鹿角霜 四、注意事项1.需要加热处理，药物加热时所含油质易于渗出。2.有毒药物去油制霜注意后处理，用过的布或纸要及时烧毁，以免误用。 巴豆【处方用名】生巴豆巴豆霜【来源】本品为大戟科植物巴豆CrotontigliumL.的干燥成熟果实。秋季果实成熟时采收，堆置2～3天，摊开，干燥。 【炮制方法】炮制品名炮制方法生巴豆取原药材，除去杂质，爆晒或烘干后去外壳，取仁炒巴豆取净巴豆仁，置炒制容器内，用中火加热，炒至表面焦褐色（焦巴豆）或内外均呈焦黑色（巴豆炭），取出晾凉。巴豆霜取净巴豆仁，碾如泥状，用多层吸油纸包裹，蒸热，压榨去油，如此反复数次，至药物松散成粉，不再粘结成饼为度。 【注意事项】1.生巴豆有剧毒，制备过程中，应戴手套及口罩防护。2.为使油充分析出，药物要加热才易出油，另外应勤换纸。3.炮制完成后，对个人和所用的纸或布应妥善处理。 【成品性状】 【炮制作用】炮制品名炮制作用临床应用生巴豆生巴豆毒性强烈，仅供外用蚀疮。多用于恶疮，疥癣，疣痣。炒巴豆炒巴豆毒性降低，其中焦巴豆毒性较小，巴豆炭毒性小。焦巴豆可用于疮痈肿毒，腹水膨胀；巴豆炭用于泻痢。巴豆霜去油制霜后，能降低毒性，缓和其泻下作用。多用于寒积便秘，乳食停滞，腹水，二便不通，喉风，喉痹。 【炮制研究】1.对化学成分的研究为了保证巴豆用药安全有效，有必要控制巴豆霜的含油量。巴豆中含巴豆毒素为一种蛋白质，有溶血作用，加热可使之变性。 2.对药理作用的研究（1）致泻作用（2）致炎作用（3）促肿瘤发生作用（4）免疫抑制作用（5）毒副作用 3.对炮制工艺的研究（1）在稀释前采用炒黄或者蒸法热处理巴豆，或在稀释前110℃烘烤2小时的工艺，既保持了传统巴豆霜的特色，又便于控制油量，保证用药有效安全。（2）先将巴豆脱脂，再粉碎过筛，待粉末完全通过100目筛时，再把一定量的油返回至粉末中。 千金子【处方用名】千金子　续随子　千金子霜【来源】本品为大戟科植物续随子EuphorbialathyrisL．的干燥成熟种子。夏、秋二季果实成熟时采收，除去杂质，干燥。 【炮制方法】炮制品名炮制方法千金子取原药材，除去杂质，筛去灰屑，洗净，暴晒后，搓去皮，取仁。千金子霜取净千金子仁，碾成泥状，用布包严，蒸热，压榨去油，如此反复操作，至药物松散不再粘结成饼为度。少量者，碾碎用吸油纸数层包裹，加热，反复压榨换纸，以纸上不显油痕即可。 【成品性状】千金子千金子霜 【炮制作用】炮制品名炮制作用临床应用千金子生品逐水消肿，破血散结。毒性较大，作用峻烈，多供外用，可治顽癣，疣赘。千金子霜去油制霜后，其泻下作用缓和，并能降低毒性。临床上内服多用千金子霜，可配入丸散剂内服，用于水肿胀满，诸疮肿毒。 【炮制研究】1.对化学成分的研究（1）对脂肪油的研究（2）其他类成分的研究2.对药理作用的研究（1）导泻作用（2）抗肿瘤（3）毒性3.对炮制工艺的研究 柏子仁【处方用名】柏子仁柏子仁霜炒柏子仁【来源】本品为柏科植物侧柏Platycladusorientalis(L．)Franco的干燥成熟种仁。秋、冬二季采收成熟种子，晒干，除去种皮，收集种仁。 【炮制方法】炮制品名炮制方法柏子仁取原药材，除去杂质及残留的种皮，筛去灰屑。炒柏子仁取净柏子仁，置热锅中，用文火加热，炒至油黄色。有香气逸出为度，取出，放凉。柏子仁霜取净柏子仁，碾成泥状，用布(少量可用数层吸油纸)包严，蒸热，压榨去油，如此反复操作，至药物不再粘结成饼为度，再碾细。 【成品性状】 【炮制作用】炮制品名炮制作用临床应用柏子仁具有养心安神，止汗、润肠通便的功能。多用于肠燥便秘炒柏子仁炒后有焦香气，使药性缓和，致泻作用减弱，呕吐的副作用消除。常用于心烦失眠，心悸怔忡，阴虚盗汗。柏子仁霜制霜后可消除呕吐和润肠致泻的副作用。多用于心神不安，虚烦失眠的脾虚患者。 大风子【处方用名】大风子大风子霜【来源】本品为大风子科植物大风子HydnocarpusanthelminticaPierre．的干燥种子。夏季果实成熟时采收，除去果皮，取出种子，洗净，干燥。 【炮制方法】炮制品名炮制方法生大风子取原药材，除去杂质，拣去霉坏变质者，去壳取仁。大风子霜取大风子仁，碾碎，用布包严，蒸热，压榨去油，研细。少量可用吸油纸去油的方法。 【炮制作用】炮制品名炮制作用临床应用生大风子具有祛风燥湿、攻毒杀虫的功能。生品毒性较强，作用峻烈，多外用，用于麻风，疥癣，杨梅毒疮。大风子霜制霜后除去部分油质，降低了毒性。可供内服。多制成丸散剂内服。 【炮制研究】种仁占全种子的30%，约含脂肪油50%。油的主要成分为大风子油酸、次大风子油酸，及少量饱和脂肪酸(如硬脂酸、棕榈酸等)、不饱和脂肪酸(如油酸等)。大风子制霜后能除去大部分油质，使毒性减低，药性缓和。 木鳖子【处方用名】木鳖子木鳖子霜【来源】本品为葫芦科植物木鳖Momordicacochinchinensis(Lour.)Spreng．的干燥成熟种子。冬季采收成熟果实，剖开，晒至半干，除去果肉，取出种子，干燥。 【炮制方法】炮制品名炮制方法木鳖子取原药材，除净杂质，筛去灰屑。木鳖子霜取净本鳖子去壳取仁，炒热，碾末，用吸油纸包裹数层，外加麻布包紧，压榨去油，反复多次，至不再出现油迹，色由黄变灰白色，呈松散粉末时，研细。 【炮制作用】炮制品名炮制作用临床应用木鳖子具有散结消肿，攻毒疗疮，止痛的功能。生木鳖子有毒，仅供外用。用于疮疡肿毒，乳痈，瘰疬，痔漏，干癣，秃疮。木鳖子霜制霜后除去大部分油质，降低了毒性，可入丸散剂内服，其功用与木鳖子同。 【炮制研究】1.对化学成分的研究（1）对脂肪油的研究（2）对齐墩果酸以及总皂苷的研究2.对药理作用的研究3.炮制工艺研究 第二节渗析制霜法一、定义：药物与物料经过加工析出细小结晶的方法，称为渗析制霜法。二、主要目的：制造新药，扩大用药品种，增强疗效。 西瓜霜【处方用名】西瓜霜【来源】本品为葫芦科植物西瓜CitrullusvulgarisSchrad.的成熟果实与皮硝经加工而制成的白色结晶粉末。 【炮制方法】方法一：取新鲜西瓜，沿蒂头切一厚片作顶盖，挖出部分瓜瓤，将芒硝填入瓜内，盖上顶盖，用竹签扦牢，用碗或碟托住，盖好，悬挂于阴凉通风处，待西瓜表面析出白霜时，随时刮下，直至无白霜析出，晾干。方法二：或取新鲜西瓜切碎，放入不带釉的瓦罐内，一层西瓜一层芒硝，将口封严，悬挂于阴凉通风处，数日后即自瓦罐外面析出白色结晶物，随析随收集，至无结晶析出为止。 【炮制作用】西瓜能清热解暑，芒硝能清热泻火，两药合制，性味改变，起到了协同作用，使药物更加纯净，增强清热泻火之功。西瓜霜多用于咽喉肿痛，口舌热疮，牙疳，单双乳蛾。 【炮制研究】西瓜霜的主要成分为重结晶的Na2SO4·10H2O，此外，还含有9种无机元素以及18种氨基酸，其中7种为人体必需的氨基酸。 第三节升华制霜法一、定义药物经过高温加工处理，升华成结晶或细粉的方法，称为升华制霜法。二、主要目的纯净药物 信石【处方用名】信石、砒霜。【来源】本品为天然产矿物砷华或硫化物类矿物毒砂或雄黄等含砷矿物经加工制成。 【炮制方法】炮制品名炮制方法信石取原药材，除去杂质，碾细。砒霜取净信石，置煅锅内，上置一口径较小的锅，两锅接合处用盐泥封固，上压重物，盖锅底上贴一白纸条或放几粒大米，用文武火加热煅至白纸或大米成老黄色，离火待凉后，收集盖锅上的结晶。 【炮制作用】炮制品名炮制作用及应用信石具有祛痰、截疟、杀虫、蚀腐的功能。砒霜制霜后药性更纯，毒性更大。内服可祛痰截疟平喘，外用有蚀疮祛腐杀虫之功。用于痔漏，瘰疬，溃疡腐烂肉不脱、久疟、久痢。 第四节煎煮制霜法一、定义药物经过多次长时间煎熬后成粉渣而另作药用的方法，称煎煮制霜法。二、主要目的缓和药性，综合利用，扩大药源。 鹿角霜【处方用名】鹿角霜【来源】本品为鹿科动物梅花鹿CervusnipponTemminck或马鹿CervuselaphusLinnaeus的角熬制胶后的角块或粉渣。春、秋二季生产，将骨化角熬去胶质，取出角块，干燥。 【炮制方法】取熬去胶的鹿角骨块，除去杂质，捣碎或研碎。 【炮制作用】具有温肾助阳、收敛止血的功能。多用于脾肾阳虚，食少吐泻，尿频，遗尿，遗精白带，崩漏下血，痈疽，痰核。 急性肺栓塞的诊治进展2009 ESC急性肺栓塞诊治指南2008中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009 基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝疗程腔静脉滤器植入指征 基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 基本概念大块肺栓塞(massivepulmonaryembolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟)。次大块肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。 基本概念深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。 静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向 诊断流程临床诊断评价评分表>4分为高度可疑，≤4分为低度可疑分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率>100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 诊断流程疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer高CT肺动脉造影正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞 急性肺栓塞治疗 2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。 2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。 急性肺栓塞危险分层的主要指标危险分层指标临床表现休克低血压(收缩压<90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min)右室功能不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CT提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高心肌损伤标志TnI或TnT阳性 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗高危(>15%)＋aa溶栓或肺动脉血栓摘除术－＋＋中危(3%~15%)－＋－住院治疗－－＋低危(<1%)－－－早期出院或门诊治疗急性肺栓塞危险分层 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略急性肺栓塞危险度分层临床评价肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、N末端脑钠肽前体右室功能低危高危抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术＋抗凝治疗 2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。 溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。 溶栓药物及溶栓方案尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU（2万IU/kg）静点2hrt-PA：50－100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡 抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素（Arixtra）口服抗凝药：华法林、利伐沙班（拜瑞妥）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。 抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般2000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次。 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持<35<1.280IU/kg静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)36451.21.540IU/kg静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3维持原剂量71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每12h一次（克赛）or1.5mg/kg每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重50kg)每天一次（磺达肝素）7.5mg(体重50–100kg)10mg(体重100kg) 抗凝治疗肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，对于年轻患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，（国人：起始剂量为2.5～3.0mg/d）以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。 抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。 抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少6个月，对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。'