最新人体解剖学体循环动脉PPT课件PPT.ppt 98页

'人体解剖学体循环动脉PPT 2主动脉是体循环的动脉主干。可分为：升主动脉主动脉弓降主动脉胸主动脉腹主动脉升主动脉主动脉弓胸主动脉腹主动脉 3起自左心室，向右前上方斜行，达右侧第2胸肋关节处，续为主动脉弓。升主动脉升主动脉的分支有左、右冠状动脉，供应心。 8⑴颈外动脉在胸锁乳突肌深面上行，穿过腮腺实质，分为二终支：上颌动脉和颞浅动脉主要分支①甲状腺上动脉②面动脉③颞浅动脉④上颌动脉甲状腺上动脉面动脉颞浅动脉上颌动脉 9起自颈外动脉起始处，行向前内下，分支分布于甲状腺和喉。①甲状腺上动脉甲状腺上动脉 10约平下颌角起始，向前经下颌下腺深面，在咬肌前缘处越过下颌骨下缘至面部，经口角和鼻翼外侧，向上至眼内眦。面动脉分支分布于面部软组织、下颌下腺和腭扁桃体。②面动脉面动脉 11面动脉在咬肌前缘和下颌骨下缘交界处位置表浅，为临床上的摸脉点和压迫止血点。 12③颞浅动脉为颈外动脉两终支之一。穿腮腺实质，经耳屏前方上行至颞部。分支分布于：腮腺和额、顶、颞部软组织颞浅动脉 13活体在耳屏前方可摸到颞浅动脉的博动。额、顶部头皮外伤出血时，可在此处压迫止血 14④上颌动脉是颈外动脉的另一终支。经下颌支深面行向前内。分支分布于：硬脑膜、上、下颌牙、鼻腔、腭部、咀嚼肌、外耳道和鼓室等处。主要分支有：脑膜中动脉下牙槽动脉脑膜中动脉下牙槽动脉上颌动脉 15脑膜中动脉穿棘孔至颅中窝，紧贴颞部颅骨内面行走，分为前、后两支，分布于硬脑膜。颞部颅骨骨折时，易伤及此动脉，形成硬脑膜外血肿。 16⑵颈内动脉在颈部无分支，上行至颅底，经颈动脉管入颅。在颅内，颈内动脉与基底动脉（由两侧椎动脉汇成）共同形成大脑动脉环，由动脉环发出分支，分布于脑和视器等。颈内动脉 17⒉锁骨下动脉及上肢的动脉锁骨下动脉沿胸膜顶内侧出胸廓上口到颈根部，弓形弯曲行向外上，经第1肋上面至第1肋外缘处延续为腋动脉。⑴锁骨下动脉右侧起自头臂干左侧起自主动脉弓锁骨下动脉 18上肢出血时，可于锁骨中点上方的锁骨上窝处向后下方将锁骨下动脉压向第1肋进行止血。 19锁骨下动脉的主要分支有：椎动脉胸廓内动脉甲状颈干 20椎动脉胸廓内动脉甲状颈干起自锁骨下动脉上壁，向上行穿第6至第1颈椎的横突孔，经枕骨大孔进入颅腔，两侧椎动脉汇合成基底动脉，主要营养脑和脊髓。①椎动脉②胸廓内动脉起点与椎动脉相对，在上6个肋软骨后面距胸骨外侧缘1㎝处直行下降。沿途发分支分布于胸前壁、胸膜、心包、膈及乳房等处。至第6肋间隙平面，分为二个终支；一支为肌膈动脉：另一支是腹壁上动脉，下降至脐部，与腹壁下动脉吻合。 21⑵上肢的动脉腋动脉是锁骨下动脉的延续，在腋窝内行向外下，再向下移行为肱动脉。①腋动脉它发出的主要分支有：分支分布于：肩部、胸前外侧壁和乳房等处胸肩峰动脉胸外侧动脉肩胛下动脉 22②肱动脉沿肱二头肌内侧向下至肘窝，于肘窝深部分为桡动脉和尺动脉。桡动脉尺动脉肱动脉主要分支：肱深动脉肱深动脉 23在肘窝稍上方、肱二头肌腱内侧可摸到肱动脉的博动，是测量血压时的听诊部位。肱动脉位置比较表浅，当前臂和手部出血时，可在臂中部将该动脉压向肱骨以暂时止血。 24③桡动脉和尺动脉分别沿前臂前面的桡、尺两侧下行，经腕部至手掌，形成掌浅弓和掌深弓。桡动脉尺动脉 25桡动脉在腕上部位置表浅，是触摸脉搏及中医脉诊常用的部位。 26自掌浅弓凸缘发出四个分支，除1支供应小指尺侧缘外，另3支称为指掌侧总动脉，各再分为2支，供应第2～5指的相对缘。掌浅弓和掌深弓掌浅弓位于掌腱膜深面。由尺动脉终末支和桡动脉掌浅支吻合而成。桡动脉掌浅支尺动脉终末支掌浅弓尺动脉 27当手指远端出血时，可在手指两侧压迫止血。 28由弓的凸缘发出三支掌心动脉至掌指关节附近，分别注入相应的指掌侧总动脉。掌深弓位于指屈肌腱的深面。由桡动脉的终末支与尺动脉的掌深支吻合而成。桡动脉终末支掌深支尺动脉桡动脉掌深弓 29⒊胸部的动脉胸部的动脉主干是胸主动脉脏支支气管动脉食管动脉心包支壁支肋间后动脉肋下动脉肋间后动脉共有9对，主要分布至第3至第11肋间隙（第1、2肋间的动脉为锁骨下动脉分支）。还有一对走行在第12肋下缘，称为肋下动脉。 30肋间后动脉和肋下动脉都自胸主动脉后壁发出，除有小支分布于背部的肌、皮肤和脊髓外，主干向前行于肋沟内，分支分布于第3肋间以下的胸壁和腹壁大部。 31⒋腹部的动脉腹部动脉主干为腹主动脉壁支脏支膈下动脉（1对）腰动脉（4对）成对动脉肾上腺中动脉肾动脉睾丸（卵巢）动脉不成对动脉腹腔干肠系膜上动脉肠系膜下动脉 32壁支膈下动脉（1对）腰动脉（4对）腰动脉：共有4对，起自腹主动脉后壁，横行向外，分布于腰部和脊髓。膈下动脉：左右各一，自腹主动脉上端发出，分布于膈，并发出肾上腺上动脉至肾上腺。腰动脉膈下动脉 33为一短干，长约1cm，在主动脉裂孔稍下方，平第12胸椎体处起自腹主动脉前壁，随即为3支，营养食管末端、胃、十二指肠、肝、胆囊、胰、脾和大网膜。脏支不成对第一支动脉腹腔干 34胃左动脉脾动脉肝总动脉腹腔干 35发出后行向左上方达胃的贲门，急转向右，在小网膜两层之间沿胃小弯向右行与胃右动脉吻合，沿途分支分布于食管下端、贲门及胃小弯附近的胃壁。胃左动脉胃左动脉 36肝总动脉向右进入肝十二指肠韧带，在十二指肠上部的上缘处分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。肝固有动脉肝动脉左支肝动脉右支胃右动脉胃十二指肠动脉胃网膜右动脉胰十二指肠上动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉胆囊动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉 37脾动脉为腹腔干最大分支，在胃后方沿胰上缘左行至脾。脾支：由脾门入脾胰支：分布于胰体、胰尾胃短动脉：分布至胃底胃网膜左动脉：分支营养胃和大网膜脾动脉 38 39在腹腔干起点的稍下方约平第1腰椎高度，起自腹主动脉前壁，经十二指肠水平部的前面进入小肠系膜根内，斜向右下走行至右髂窝，分支分布于胰头、小肠和结肠左曲以上的大肠。肠系膜上动脉主要分支空、回肠动脉回结肠动脉→阑尾动脉右结肠动脉中结肠动脉脏支不成对第二支动脉 40肠系膜上动脉的主要分支空肠动脉回肠动脉回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉阑尾动脉 41约在平第3腰椎高度起自腹主动脉前壁，行向左下进入乙状结肠系膜内。肠系膜下动脉肠系膜下动脉主要分支左结肠动脉乙状结肠动脉直肠上动脉脏支不成对第三支动脉 42肠系膜下动脉主要分支左结肠动脉乙状结肠动脉直肠上动脉肠系膜下动脉 43睾丸动脉：细而长，在肾动脉发出部的稍下方起自腹主动脉的前壁，沿腰大肌斜向下外走行，穿入腹股沟管，参与精索的组成，分布到睾丸和附睾。在女性则为卵巢动脉，分布于卵巢和输卵管。脏支成对的动脉肾上腺中动脉：在第1腰椎高度起自腹主动脉两侧，分布于肾上腺。肾动脉：平对第1、2腰椎体之间起自腹主动脉两侧，横行向外分数支进入肾门。右肾动脉较左侧的略长，位置亦较低。肾上腺中动脉肾动脉睾丸动脉 44髂总动脉，左右各一，平第4腰椎高度自腹主动脉分出，向下外走行至骶髂关节处，分为髂内动脉和髂外动脉。⒌盆部的动脉盆部的动脉主干是髂总动脉。髂总动脉髂内动脉髂外动脉 45⑴髂内动脉髂内动脉为一短干，下行进入盆腔，分为壁支和脏支。脏支：①膀胱下动脉②直肠下动脉③阴部内动脉④子宫动脉壁支：①臀上动脉②臀下动脉③闭孔动脉髂内动脉髂外动脉 46脏支①膀胱下动脉：发出后行向前内分布于膀胱底部、精囊和前列腺。在女性发出小支至阴道壁。②直肠下动脉：分布于直肠下部并与直肠上动脉和肛动脉吻合。③阴部内动脉：经梨状肌下孔出骨盆，绕坐骨棘，再经坐骨小孔入坐骨直肠窝，分支分布于肛门（肛动脉）、会阴和外生殖器。膀胱下动脉直肠下动脉阴部内动脉 47④子宫动脉：自髂内动脉发出后，沿盆腔侧壁向下进入子宫阔韧带内，在距子宫颈外侧2cm处，跨越输尿管前方与之交叉，达子宫颈两侧缘分上、下两支，上支分布于子宫、输卵管和卵巢，并与卵巢动脉吻合；下支分布于子宫颈及阴道。在男性则为1细长的输精管动脉，分布于输精管。 48壁支①闭孔动脉：沿骨盆侧壁前行，伴随闭孔神经至股内侧部，分支分布于髋关节和内收肌群。②臀上、下动脉：分别经梨状肌上、下孔出骨盆，分布至臀部诸肌。闭孔动脉臀上动脉臀下动脉 49在骶髂关节前方由髂总动脉分出后，沿腰大肌内侧缘下降，至腹股沟韧带中点深面，移行为股动脉。腹壁下动脉⑵髂外动脉在入股部之前发出腹壁下动脉，贴腹前壁内面斜向内上走行，进入腹直肌鞘，营养腹直肌，并与腹壁上动脉吻合。腰大肌髂外动脉 50⒍下肢的动脉在股三角内下行，逐渐转向后下，进入腘窝，改称腘动脉。其分支分布于髋关节和股肌。下肢的动脉主干为股动脉，它是髂外动脉的直接延续。股动脉 51在腹股沟韧带中点稍下方，活体上可摸到股动脉的搏动。当下肢出血时，可在此处将股动脉压向耻骨进行止血。股动脉也是动脉穿刺和插管的常用部位。 52上续于股动脉，在腘窝深部下行，至腘窝下角处分为胫前动脉和胫后动脉。腘动脉的分支分布于膝关节及其周围诸肌，并参与膝关节网的构成。腘动脉腘动脉胫前动脉胫后动脉 53由腘动脉发出后，在小腿前群肌之间下行，至踝关节的前方移行为足背动脉。胫前动脉沿途发分支除参加膝关节网外，还分布于小腿前肌群。胫前动脉胫前动脉足背动脉 54胫后动脉是腘动脉的延续，在小腿后面浅、深两层屈肌之间下行，经内踝后方至足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉。沿途分支分布于小腿后群肌。自胫后动脉起始部发出一较大的腓动脉，沿腓骨内侧下降，营养腓骨及其附近诸肌。 55足底内侧动脉较小，分布于足底内侧部。足底外侧动脉为胫后动脉的终末支，与足背动脉的足底深支吻合，构成足底弓，自弓发出分支至各趾的相对缘。足底弓在内踝后下方可触及胫后动脉的博动。 56升主动脉左、右冠状动脉主动脉弓降主动脉头臂干左颈总动脉左锁骨下动脉胸主动脉腹主动脉左、右髂总动脉右锁骨下动脉右颈总动脉颈内动脉颈外动脉甲状腺上动脉面动脉颞浅动脉上颌动脉脑膜中动脉椎动脉胸廓内动脉腹壁上动脉肱动脉腋动脉尺动脉桡动脉掌浅弓掌深弓指掌侧固有动脉脏支：心包支、食管支、支气管支壁支：肋间后动脉、肋下动脉壁支：膈下动脉、4对腰动脉脏支：腹腔干胃左动脉肝总动脉脾动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉肠系膜上动脉：空、回肠动脉、回结肠动脉阑尾动脉、右结肠动脉、中结肠动脉肠系膜下动脉：左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉成对的动脉：肾动脉、睾丸动脉 57左、右髂总动脉髂内动脉髂外动脉脏支：膀胱下动脉阴部内动脉直肠下动脉子宫动脉壁支：臀上动脉臀下动脉闭孔动脉腹壁下动脉股动脉腘动脉胫前动脉胫后动脉足背动脉 58练习题1试述胃的动脉来源。2试述颈总动脉、锁骨下动脉走行和分支。3试述主动脉的分部与重要分支。4试述下肢的动脉来源。5名词解释：动脉导管、颈动脉窦、掌浅弓、掌深弓、腹腔干 紫斑教学查房东直门医院血液肿瘤科 紫斑基本概念紫斑是由于外伤或感受外邪，先天不足或后天失养，劳倦过度，酒食不节或食毒药毒所伤，情志失调，内伤诸病日久，失治误治或热病邪入营血等因，致使热毒熏灼脉络，血热妄行或气虚不摄，血液不循常道，外溢肌肤，临床以皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫或紫红色斑点或斑块，小者如针尖，大者融合成片为主症的病证。 紫斑基本概念古代亦有称为葡萄疫、肌衄者。通常好发于四肢，尤以下肢为甚，临诊触之压之不褪色，常反复发作。 国家标准·紫斑1997年《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分·紫斑》：“皮肤粘膜出现不高出肤面的青紫色或紫红色斑块或斑点的症状。多因热毒窜络，血热妄行，或脾虚气不摄血，或外伤等，使血不循经，外溢肌肤而成。常见疾病有外伤、紫癜病、髓劳、肥气、菜乌紫病、妊娠紫癜，以及外感热病、中毒等。” 诊断要点1．肌肤粘膜出现青紫或紫红斑点或斑块，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。2．紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。3．重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。4．小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。5．血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，凝血功能检测，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺等，常有助于本病的诊断与鉴别诊断。 主要分证实证虚证虚实夹杂证 气不摄血胡×，女，36岁，山东人，2009年1月初诊。因“反复出现皮肤瘀斑瘀点半年”于2009年1月入东直门医院血液科住院治疗。患者半年前因皮肤瘀斑瘀点于外院明确诊断为血小板减少性紫癜，曾应用激素、静脉丙种球蛋白、雄激素等效差，血小板10-20×109/L，仍有全身散在出血点，月经量多，目前服用达那唑。 刻下：双下肢、前胸散在紫红色瘀点，磕碰后易有瘀斑，神疲乏力，轻度头晕，面色晄白，纳呆，大便偏软，月经量多，舌质淡，脉细弱，舌底脉络迂曲。 辨证：气不摄血，血瘀肌肤。治法：益气活血摄血。处方：芪龙调血方（协定处方）炙黄芪30g穿山龙30g 《血证论》：“运血统血，皆是补脾，可知治血者，必以脾为主，乃为有要。” 方中黄芪性味甘、温，归脾、肺经。大补脾胃元气，善治诸气虚，为治诸气虚之要药。可治疗气不摄血引起的各种出血，如鼻衄、尿血、便血、月经增多等。穿山龙是常用的活血化痰中药，其性平、温，味甘、苦，归心、肺经，有活血通络，化瘀行血功效，可祛髓中瘀血，疏通经络，消除瘀斑。本方为益气养血、补气摄血的常用方，可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。 阴虚火旺刘×，男，33岁。2005年3月18日初诊。因“血小板减少1年余”于来诊。患者于1年前无明显诱因出现皮肤青紫斑点，鼻衄齿衄，遂急往长沙市某医院就诊，血常规示：PLTl5×109/L，凝血四项(-)；狼疮全套(-)；骨髓象：增生活跃，粒红巨三系增生，全片共巨核细胞157个，分类114个，可见颗粒型巨核108个，产板型巨核2个。裸核4个。血小板罕见，其余检查正常。诊断为特发性血小板减少性紫癜。此前治疗上曾足剂量足疗程使用过肾上腺皮质激素及丙种球蛋白、环孢素A、长春新碱等药物，血小板最高至65×109/L，但随着药物的减量血小板计数也随之下降，波动在10×109～20×109/L之间，皮肤青紫斑点时轻时重。现血常规：WBC7.2×109/L，PLT：23×109/L，HGBl35g/L，凝血功能正常。 刻下：全身乏力，四肢出现出血点，以双下肢为多，以磕碰后为甚，牙龈有少量渗血。伴口干欲饮，咽干咽痛，腰膝酸软，双下肢无力，大便稍干，现已停用所有西药。查：四肢有散发瘀斑、瘀点，无血肿，肝脾于肋下未及，舌红，苔薄黄，脉细数。 辨证：肾阴亏虚、阴虚血热。治法：以滋阴补肾治其本、清热凉血去其标。方药：六味地黄丸加减生地熟地山茱萸淮山水牛角白芍丹皮紫草茜草川牛膝案例来源：杨琳.蒋文明教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验.湖南中医杂志，2007，23(2)：36-38 患者久治不愈，出血反复不止，血为阴分，血伤阴亦伤，且曾应用激素，激素易升阳助火，久用易耗伤阴津，出现阴虚之象。五脏皆具阴阳，然肾为先天之本，藏元阴元阳。肾阴是滋养和濡润全身脏腑组织器官的元阴。《类经附翼》：“五脏之阴液，非此不能滋。”肾精不足，有形之血无以化生，出现以血小板减少为主的临床证候，本病以肾阴亏虚为本。肾阴不足，阴不制阳，则虚火内扰，迫血妄行，络脉失宁，血溢脉外。 阴阳双亏、脉络瘀阻贺×，女，54岁。2005年8月3日初诊。因“四肢紫癜、面色苍白2年余”来诊。患者于2003年10月无明显诱因下出现四肢紫癜，面色苍白，伴头晕乏力，至某医院就诊。查血小板2×109/L，明确诊断为ITP。予强的松、环孢菌素A、丙种球蛋白治疗2个月，血象有所好转，但出现口腔溃疡、肝功能异常等副作用，遂转求中西医结合治疗。服健脾补肾中药，配以美卓乐为主治疗近半年，效果不明显，血小板波动在10×109/L左右。现血常规示：白细胞10.7×109/L，血红蛋白108g/L，血小板5×109/L。 刻下：满月脸，面色少华，口唇色淡，口腔溃疡，四肢皮肤瘀点散在，神疲乏力，畏寒肢冷，口干纳呆，月经量多，色暗有块，便秘，小便尚可；舌胖淡紫暗、苔薄白腻，脉细。 辨证：精损阳虚、脉络瘀阻。治法：温肾填精、通络凉血。仙灵脾20g肉苁蓉20g巴戟天20g补骨脂20g旱莲草20g沙参15g灵芝20g麦冬20g紫草20g茜草20g生甘草8g焦山楂12g焦神曲12g田胜和.姚乃中运用温肾填精、凉血活血法治疗特发性血小板减小性紫癜经验，上海中医药杂志，2007，41(6)：12-13 服药14天后，神疲乏力、口腔溃疡、便秘等均好转，四肢皮肤瘀点消退，纳谷渐增，血小板有所上升；1个月后肝功能恢复正常。在原方基础上加减，加强活血凉血力度。处方：仙灵脾20g，肉苁蓉20g，骨碎补20g，补骨脂20g，旱莲草20g，血见愁20g，茜草20g，生甘草8g，灵芝20g，参三七12g，蒲黄炭(包)9g，紫草20g。加减服药1月余，血小板计数明显上升至24×109/L。效不更方，加减治疗1年余，诸症皆消，血小板恢复正常，复查血小板相关抗体恢复正常，至今仍在间断服用中药维持治疗。 血小板减少性紫癜常应用激素治疗，在激素治疗期间，常出现阴虚火旺之证，可应用滋阴清热凉血之法；激素减停后，常出现脾肾阳虚之候，如面白无华、神疲乏力、形寒肢冷、腰酸膝软等。脾肾阳虚，易于出现血液生化不足及血不循经，可应用温阳通络之法。本例患者应用激素治疗后出现阳虚为主症状，应用温肾填精、通络凉血法后证候改善明显。 《济生方》：“补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治。” 血热妄行胡×，女，19岁，北京人。2010年8月初诊。患者2天前咽痛，低热，双下肢出现大量紫红色瘀点，外院检查发现血小板10×109/L。于2010年8月13日住院治疗，入院时：双下肢密集针尖样紫红色斑点，不凸出于皮面，前胸散在少量斑点，咽痛，低热，口干，便秘，舌红，苔黄，脉数。 辨证：血热妄行。治法：清热解毒、凉血止血。方药：犀角地黄汤加味水牛角20g生地黄20g赤芍10g丹皮10g白茅根30g小蓟10g茜草10g紫草30g僵蚕10g锦灯笼15g连翘12g藏青果10g 经自身抗体、骨髓穿刺、血小板抗体等检查明确诊断为血小板减少性紫癜，应用激素冲击治疗后序贯口服，1周后血小板计数升至正常水平，紫癜全部消退，未再新发。无咽痛及发热，唯口干，颧红，手足心热，舌红，苔薄白，脉数。辨证为阴虚火旺，应用茜根散加减，茜草根、生地、侧柏叶、黄芩、阿胶、女贞子、旱莲草、鲜茅根、龟板、生甘草，7剂后上症好转。激素渐减量，于3个月减停，在此期间中药口服益髓颗粒剂，患者略觉口干，余无明显不适，血小板计数始终正常。随访至今2月余，患者病情未反复。 以益髓颗粒剂收功。中药与糖皮质激素联用，可减轻激素之不良反应，改善症状，对于紫斑病证常可获良效。益髓颗粒剂主要组成有炙黄芪、党参、生熟地、当归、阿胶、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、地龙、菟丝子、蜈蚣等，具有益气养阴活血功效。 益髓颗粒剂方中炙黄芪甘温，为治诸气虚之要药，生熟地补阴养血，当归补血活血，三药合用有益气养阴活血之功效，在方中为君药。党参善补中气，以养后天，阿胶补肾益阴，丹参既活血，又补血，在方中为臣药，以协助主药发挥益气养阴活血之功。鸡血藤、桃仁、红花、地龙为活血化瘀常用药物，在方中为佐药，以协助主药益气活血，治血瘀之标。菟丝子益肾阴，补肾阳，以阳护阴，维护阴阳平衡；蜈蚣虽为祛风镇痉之品，但有攻毒散结之功，与活血化瘀药物相互配伍，可加重活血之力，且蜈蚣又可引药通络，促进气血运行。二药在方中为使药。综观全方，诸药相互配合运用，具有益气养阴活血功效。 刘×，男，3岁，1993年3月初诊。患儿原发性血小板减少性紫癜，住某医院用激素治疗月余无效。1993年3月初诊时，血小板数仅为30×109/L。全身有散在性瘀斑，下肢较多，部分融合成片，鼻衄时作，夜寐不安，便干溲黄，形瘦舌红，苔黄且干，脉象弦数。 辨证：热入血分、肝失藏血。治法：疏调气机、凉血化瘀。方药：升降散加味蝉蜕3g僵蚕6克片姜黄3克大黄1克白茅根10克小蓟10克生地榆6克炒槐花6克茜草6克 紫斑传统辩证有虚实两方面原因。据其斑色紫黑、便干溲赤、脉数舌红等脉证表现断为热入血分，然其用升降散者何也?盖取其升降气机之力为胜。肝主藏血，又主疏泄，气为血帅，血随气行，若肝经郁热则疏泄失职，气机升降失常，肝失藏血之职，而为诸出血症，欲宣泻肝经及血分郁热，宜先调其气机，气得畅行则郁热宣散，血循于经则出血自止，因此用升降散加凉血化瘀之品。案例来源：《蒲辅周医案》《现代著名老中医名著·第一辑·蒲辅周医疗经验》 《伤暑全书》记载升降散主治“温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大，咽喉肿痛，胸膈满闷，呕吐腹痛，发斑出血，丹毒，谵语狂乱，不省人事，绞肠痧，……”其中明确记载治疗发斑出血、丹毒等疾病。已故名医蒲辅周先生在临证时常采用升降散随证化裁。 紫斑合并内伤发热郭××，男，52岁，北京人。因“间断皮肤瘀斑瘀点、发热、乏力14个月，高热1个月”于2011年3月1日入东直门医院血液科住院治疗。患者明确诊断为急性髓系白血病，8周期化疗后复发，复发后2周期化疗未缓解，弥散性血管内凝血。 刻下：近一个月患者每日夜间高热，体温最高39.8℃，全身皮肤大片瘀斑夹杂瘀点，乏力，倦怠嗜卧，左眼视物模糊，右胁疼痛，无寒战，无腹痛、腹泻，无肛周疼痛，无明显咳嗽、咯痰，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动不利，口干口渴，纳食量少，小便黄，大便干，每日一行，舌淡紫，苔焦黑，脉大。2011-3-1血常规：WBC0.5×109/L，HGB64/L，PLT14×109/L。 辨证：瘀毒內炽、邪盛正虚。治法：清热解毒、凉血止血。处方：清瘟败毒饮加减生石膏20g生地20g羚羊角粉0.6g黄芩10g玄参30g栀子10g连翘20g生黄芪30g青蒿15g制鳖甲20g枳实10g厚朴10g柴胡10g郁金10g菖蒲10g陈皮10g 水煎服，日一剂，并口服紫雪散。同时静脉输注醒脑静注射液、参麦注射液、血必净注射液等。西药积极抗感染、输血、肠内及肠外营养支持等对症支持治疗。 2011年3月5日，患者仍有夜间发热，体温高峰有所下降，最高39.2℃，皮肤瘀斑增多，左侧球结膜出血，双眼睑可见大片瘀斑，口腔粘膜多处血疱及凝血块，胸腹部皮肤少量青紫色瘀斑瘀点，时有神昏谵妄，撮空理线，大便每日一行。 2011年3月7日开始持续高热不退，体温38.8℃-40.5℃，汗出热不退，谵妄错语加重，口腔粘膜大量紫黑色血疱及凝血块，胸腹部皮肤密布青紫色瘀斑瘀点，舌苔焦黑，脉大。中药汤剂不易下咽。改用安宫牛黄丸，温水溶后频服。静脉继续应用醒脑静注射液、痰热清注射液。3月9日患者右眼明显肿胀，眼科诊断为眶内出血。2011-3-10血常规：WBC0.4×109/L，HGB56/L，PLT20×109/L。救治无效，至3月11日患者临床死亡。 患者紫斑合并高热、乏力，温病热邪炽盛，逆传心包，必扰及神明，心主失其清灵之常，故高热烦躁，神昏谵语；里热炽盛，口干舌燥等津伤。邪毒侵袭，致脏腑受邪，骨髓受损，正虚邪实，耗气伤阴，气血亏损，邪毒入里，内热熏蒸，热伤脉络，破血妄行，邪毒耗气伤血，日久致气虚，气虚不能摄血，脾虚则血无统摄，则见出血诸症，正气不足，邪毒侵及营血，血热炽盛，阴伤血败，则见高热不退。热灼津液，故见口干；舌淡，苔中焦黑，脉大，为气血亏虚，瘀毒互阻辨证之佐。病位在骨髓、心包，病性属本虚标实。预后极差。 治宜清热解毒，凉血止血。在清热泻火的同时，加用益气养阴等扶正药物，常可应用静脉中药制剂，使祛邪不伤正并扶助正气以抗邪。治疗紫斑并非止血中药的简单运用，气营热盛证也可选用犀角地黄汤，但该方清营功专，而清气力薄，本证的核心病机又正是肺胃邪热炽盛，郁积内攻所致，故可加入大剂石膏、知母、银花、连翘等，以清泄肺胃，荡除腾炎之源；气营两燔，火热上炎，最易变生目赤耳聋，动风抽搐，甚至识乱神迷等，故加清泄三焦郁热的栀子，协助清气凉血诸药以廓清三焦邪热。 该患紫斑伴发热，为内伤发热合并外感发热，证属毒发骨髓，温热之邪内陷心包，痰热蒙蔽清窍，为急劳或虚劳患者去逝前常见征象，常提示病情凶险。通过治疗可能暂缓疾病进程，但多数患者终归病重难愈。 结语1．病因病机要点：主病位在肌肤、血脉，病位主要在脾肾，兼病位常常涉及肝肺，基本病机为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外。常见火热熏灼及气虚不摄导致血溢脉外。2．辨证要点：紫斑一证，先辨有无热毒、虚损、血瘀。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。3．治疗原则：治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。'