最新外科急腹症的诊断鉴别诊断以及课件PPT.ppt 66页

'外科急腹症的诊断鉴别诊断以及 内容：一、腹痛的机制二、腹痛的病因三、临床常见类型的腹痛四、急腹症的诊断与鉴别诊断五、诊断原则和经验教训六、外科急腹症的处理原则七、急腹症诊断尚不明的处理原则 一、腹痛的机制（一）解剖概念腹部的神经分为脊髓神经和植物神经（二）腹痛的类型　从神经机制腹痛可分为三种基本类型 （二）腹痛的类型1．单纯性内脏疼痛2．牵涉痛3．腹膜皮肤反射痛 1．单纯性内脏疼痛传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。 2．牵涉痛交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。 3．腹膜皮肤反射痛只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：①具有脊髓节段性神经分布的特点；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。 小结：在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。 二、腹痛的病因（一）腹部病变（二）腹外邻近器官的病变（三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响（四）神经源性 （一）腹部病变1．腹膜刺激或炎症 包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。2．空腔脏器的梗阻 包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。3．供血失常①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。4．支持组织的紧张与牵拉　如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。5．腹壁肌肉的损伤或炎症。 （二）腹外邻近器官的病变1．胸腔病变 例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。2．盆腔病变 包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。3．胸腰椎病变　有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。 （三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。 （四）神经源性1．器质性　如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。2．功能性　包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。 三、临床常见类型的腹痛（一）食管（二）胃与十二指肠（三）胰腺（四）胆道（五）小肠（六）结肠（七）肾与输尿管（八）妇科疾病 （一）食管①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病变水平；③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。 （二）胃与十二指肠①部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间；②疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区；③可具有以下特点：与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。 （三）胰腺①疼痛可在上腹部，但有时范围广泛；一般说来，头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；②疼痛常可感觉于腰背部；③疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微。 （四）胆道①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区；④起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。 （五）小肠①疼痛部位在脐周；②通常为绞痛性质。 （六）结肠①部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部；②疼痛可为绞痛性质；③可因排便或排气而减轻；④可伴有排脓血或粘液。 （七）肾与输尿管①解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛；②泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧；③可伴有排尿痛或血尿。 （八）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下：①疼痛部位主要在下腹；②与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；③可有内出血症状；④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。 四、急腹症的诊断与鉴别诊断（一）病史采取和症状分析（二）体格检查（三）实验室诊断 （一）病史采取和症状分析1．问腹痛2．问病程3．问呕吐4．问有关症状5．问诱因6．问往史7．问月经8．问治疗 说明：1．问腹痛：（1）腹痛的部位；（2）腹痛的性质；（3）腹痛的程度；（4）腹痛的放射或转移。2．问病程：包括腹痛发生的时间，起病是缓渐的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。3．问呕吐：疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。4．问有关症状：腹痛是否伴有排便的改变，是否伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石，是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。5．问诱因：一些急腹症有时和一定的诱发因素有关。6．问往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。7．问月经：对女病人要问月经。末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等。8．问治疗：应了解患者过去的治疗经验 （二）体格检查1．要重视周身情况2．腹部检查3．直肠、阴道检查 说明：1．要重视周身情况：观察患者的一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。不忽视全身体检，包括心、肺。2．腹部检查：视、触、叩、听。3．直肠、阴道检查　对于下腹部的急腹症，直肠检查有时可以触及深部的压痛或摸到炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。 （三）实验室诊断1．化验血白细胞、尿、粪常规、酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。2．X线检查。3．B型超声诊断。4．诊断性穿刺及其他对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。5．手术探查。 五、诊断原则和经验教训（一）诊断原则（二）经验教训 （一）诊断原则对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题。1．有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。2．是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。3．腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断。 （二）经验教训1．急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察病人，有时需要不分节、假日，夜以继日地工作。2．早期正确的诊断，抓住主要矛盾。3．要注意观察和随诊。对于一时不能确诊而病情又有危险的病人，不要轻易放过。4．急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去进行探索，必要时应请示上级医生并进行会诊。 六、外科急腹症的处理原则（一）脏器的定位性诊断，尽量明确。（二）有无腹膜炎，是局限性或弥漫性。（三）有无脏器的血循环障碍（绞窄、坏死）。（四）是否需要急症手术（五）急症手术前应纠正何种生理紊乱和器官功能障碍。（六）病人能承受术手方式的预想。 七、急腹症诊断尚不明的处理原则（一）严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。（二）慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。（三）边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。（四）部腹探查指征：1、疑有腹腔内出血不止。2、疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎。3、经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。 谢谢！ 脑积水 主要内容1、脑积水的定义2、脑积水的病因3、脑积水的临床表现4、治疗方式5、脑积水患者的护理 什么是脑积水脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症。通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。 脑积水的病因一、脑脊液循环通道受阻二、脑脊液分泌过多三、脑脊液吸收障碍 一、脑脊液循环通道受阻1.先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄等。2.感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。    3.出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生脑积水。    4.肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。 二、脑脊液分泌过多先天性脑积水的病因学说较多，公认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水。 三、脑脊液吸收障碍如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。 脑积水的分类一、依据病理分类梗阻性脑积水交通性脑积水外部性脑积水二、依据病因分类创伤性脑积水耳源性脑积水感染性脑积水占位性脑积水出血性脑积水三、依据发病速度急性脑积水慢性脑积水正常颅内压脑积水静止性脑积水四、依据年龄分类婴幼儿脑积水年长儿童及成人脑积水 脑积水的临床表现典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，肌张力改变及脑膜刺激征；有表现内胀综合征，如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症、脑型钠潴留及脑性耗盐综合症。正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压力脑积水。CT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调、尿失禁（三联征），应与脑萎缩鉴别。 诊断临床特征成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力；婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张饱满，颅缝开裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运动功能障碍，抽搐，智力低下。影像学特征CT征象是脑室扩大，中度与重度脑积水通过一次扫描即可确诊，轻度者需多次观察确有脑室进行性扩大才能诊断。梗阻性脑积水在CT上有3个征象：①额角上外侧部圆形扩大；②颞角扩大；③脑室周围低密度。 治疗非手术治疗：适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，目的在于减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出，其方法有：1.应用利尿剂，如甘露醇、速尿、乙酰唑胺、双氢克尿噻等。2.经前囟或腰椎反复穿刺放液 治疗手术治疗：适用于脑室内压力较高或者经非手术治疗失败的病例。严重脑积水严重脑积水如头围超过50cm、大脑皮质萎缩厚度在1cm以下，已合并有严重功能障碍及畸形者。手术方式：1.解除梗阻的手术，如颅后窝减压术；2.分流术，脑室—体腔分流术；3.建立旁路引流术，如侧脑室—枕大池引流术 护理问题1.头痛2.呕吐3.发作性意识障碍4.术前、术后的护理5.潜在并发症6.治疗是否能达到患者的预期 头痛1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位2.给予患者安静、舒适的环境3.遵医嘱给予止痛药缓解疼痛的症状，并注意观察药物的疗效和副作用4.告知患者及家属疼痛的原因或诱因，可以给患者听些舒缓的音乐、或分散其注意力等放松技巧5.合理饮食，避免便秘 呕吐1.出现前驱症状时协助患者取坐位或者侧卧位。预防误吸2.清理呕吐物，更换清洁床单3.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱用药、补充水分和电解质 发作性意识障碍1.移除可能损伤患者的物品，备好开口器或和压舌板，穿着松紧适宜的衣裤。2.建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，打开气道，备好吸痰用物，及时清除口鼻分泌物及呕吐物3.抽搐时勿按压自体，观察患者抽搐发作时的病情及生命征变化，并做好记录4.加床栏，必要时遵医嘱并在患者家属知情同意的情况下进行适当约束。5.降低颅内压：抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。6.定时监测生命征，按医嘱要求严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反应及意识情况，发现变化立即报告医生，并按要求记录。7.定时检查病人膀胱有无潴留，按摩下腹部促进排便，保持会阴部清洁。 术前护理：1、心理护理：脑积水病人病程长，并常伴有偏瘫、视力下降等症状，形成严重的心理障碍，加之社会、家庭、经济等方面的压力，对手术普遍存在恐惧心理，担心手术的治疗效果。我们应耐心的对病人做好心理疏导工作，帮助建立战胜疾病的信心，使病人了解手术的意义、方法、疾病的转归和手术后恢复过程中的注意事项，明白该手术成功的典型病例，使病人和家属对手术有充分的心理准备，消除顾虑及紧张情绪，积极主动配合各项治疗和护理。 术前护理2、增加营养脑积水病人术前大多有头痛、呕吐现象，故在护理过程中应注意观察其营养的状况，术前给予病人高蛋白、高热量、高维生素的饮食，或遵医嘱给予静脉补充营养药物和电解质，增强机体的抵抗力，矫正电解质的紊乱，以提高手术耐受能力。如有软弱无力、脱水等症状，根据检查的结果，加强营养，术前给予病人高蛋白、高热量、高维生素的饮食，或遵医嘱给予静脉补充营养药物和电解质，增强机体的抵抗力，矫正电解质的紊乱，以提高手术耐受能力 术前护理：3、常规全麻手术准备术前1天按开颅常规剃头，彻底清洁头部，备皮范围包括头部、颈部、胸部及腹部的皮肤，并注意脐部的清洁。配合医生做好头皮切口，分流管皮下隧道的皮肤标记。术前8～10小时禁食水，术前晚给予镇静剂以保证睡眠。术前30分钟静脉给予抗生素。 术后护理：1）体位全身麻醉未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道的通畅，以防呕吐误吸，全身麻醉清醒后床头抬高15～30°以利引流，减轻脑水肿的反应。2）病情观察术后应严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，及时记录在护理记录单上，如病人出现头痛、呕吐、恶心、视力障碍及烦躁不安等症状，应立即通知医生，静脉快速滴注20%的甘露醇125毫升，密切观察意识状态的改变，警惕颅内血肿及脑疝的发生。3）保持呼吸道通畅：氧流量为2—4L/min，清醒病人鼓励咳嗽，昏迷病人定时吸痰，及时清除呼吸道分沁物。 术后护理：4）保持分流管通畅：a、抬高床头15-30°，以利于头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血。5）切口的护理：颅内感染是分流手术最危险的并发症之一，一般认为是术野皮肤感染或细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行性感染。因此术后尤其要保持切口敷料干燥清洁，注意观察腹部切口敷料有无渗血渗液，并观察病人有无恶心、呕吐、腹胀等症状。轻度腹胀为脑脊液刺激所致。并做好心理护理。密切观察体温的变化，每天测体温四次，并加强营养，促进伤口的愈合。 术后护理：6）留置尿管护理：防挤压、扭曲脱落，定时更换。7）防褥疮护理：每2小时翻身一次，保持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁，每天床上擦浴一次。8）饮食护理：肛门排气后方可进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，早期不可进易产气食物，如牛奶、大豆、饼干等，必要时腹部湿热敷刺激蠕动。 潜在并发症1）感染2）低颅压综合征3）分流管堵塞4）消化道症状 潜在并发症（1）感染常见的感染有颅内感染和局部感染，感染将直接导致手术失败，围手术期合理应用抗生素。保持病室清洁，保持切口敷料及床单元的整洁干燥，注意体温变化，若体温超过40℃，呈持续性，疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养。根据培养结果选用抗生素。除静脉用药外，还可腰椎穿刺时注入有效的抗生素，观察有无脑室炎、脑膜炎颅内感染情况，观察腹部有无腹膜炎、膈下脓肿、腹腔脓肿的发生。 潜在并发症（2）低颅压综合征：术后造成低颅压症状的原因有两：一为分流管选择不当；二为病人直立时脑室内压低于大气压，导致过度分流；其症状表现为头痛、头晕、恶心等，出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严重者可给予生理盐水静脉点滴。分流装置设计不合理者，应术前测颅压，根据颅内压力选择合适的分流管。 潜在并发症（3）分流管堵塞分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞，分流管脑室端阻塞多系脑组织、血凝块及脉络丛引起。分流管腹腔端阻塞由网膜包绕，分流管扭曲、压扁、打折引起。分流管阻塞的临床表现，在婴儿主要有头围增大与面部不成比例，前囟饱满、张力增高、易激惹、四肢肌张力增高。成人主要为颅内压增高的症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。术后应密切观察颅内压增高的症状有无减轻和消除，若术前的症状和体征未改善反而加重，则可能发生了分流管阻塞。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生，旦堵管后，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严重者常需更换分流装置。嘱患者术后经常变换体位，使分流管随肠蠕动自由伸直而防止折管阻塞。 潜在并发症（4）消化道症状：脑室—腹腔分流术后患者表现的消化道症状有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。因此，术后应密切观察患者腹部情况，出现上述症状时，轻者可1W左右恢复，重者应及时对症处理。脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普通饮食。 健康教育1、除一般术后护理外，特别注意有无头痛，头晕、呕吐，面色苍白，术后3天平卧位，床头抬高15～30°，翻身时动作不宜过大，尤其注意不可突然抬高头部，待病情稳定后逐渐抬高，术后卧床休息2～3周，防止颅内低压出现，一旦有上述症状出现，立即平卧休息。2、术后禁食，待胃肠功能恢复后，再进食，观察有无腹痛、腹胀，一般术后略有腹胀，以后逐渐缓解，如突然腹痛、腹胀应考虑有无感染的可能。3、保持伤口清洁干燥，敷料及时更换，并注意观察伤口渗血情况，有无感染，应用抗生素。4、颅内压增高的表现：因导管阻塞、导管易被血块、血中的杂质阻塞，立即通知医生给予处理。5、定期复查出院后半年内每月随诊1次，半年后可2～3个月复诊1次，1年后可每年复诊2～3次。 谢谢聆听'