最新外科学麻醉第7版(2)课件PPT.ppt 87页

'外科学麻醉第7版(2) 定义：使用局部麻醉药，暂时阻断、周围神经冲动传导，使该神经支配区域产生麻醉作用，意识清楚。广义局麻包括椎管内麻醉第四节局部麻醉 一局麻药的药理（一）化学结构与分类结构：局麻药由三部分组成：NH+芳香族环-----中间链-------胺基团。 （三）吸收、分布、转化、清除吸收：影响血药浓度因数药物剂量:一次注射剂量大，血药峰值高。注射部位：局部血运情况好，吸收快局麻药性能:血管收缩药:减少吸收 分布：入血首先分布到肝、然后心脑肾、再分布于肌肉、脂肪、皮肤。转化与清除：肝脏水解，肾脏排除。酯类被假性胆碱酯酶，酰胺类被微粒体酶水解。 （四）局麻药不良反应1、毒性反应：与数量quantity有关原因：一次量过大、误注血管内、局部血运丰富、未加肾上腺素、病人体弱，表现：多语、寒战、不安、肌颤、抽搐、惊厥。血压高、心率快，呼吸困难，心律失常。预防：严格剂量、注前回抽无血、加副肾、术前药处理：停药、吸氧、安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱；插管、复苏。高敏反应：低域量出现中毒反应，处理同上 2、过敏反应：变态反应，与quality有关.酯类多见，酰胺类极罕见。表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，危及生命。急救：肾上腺素、激素、抗组胺药 （五）常用局麻药普鲁卡因：成人一次量１g丁卡因：成人一次量，表面40mg阻滞80mg利多卡因：成人一次量表面100mg阻滞400mg布比卡因：成人一次量，150mg罗哌卡因：成人一次量，150mg （一）表面麻醉：用于黏膜表面。眼、鼻、咽喉气管、尿道。丁卡因、利多卡因二、局麻方法（二）浸润麻醉：手术部位注射。一针法、分层浸润普鲁卡、利多卡因加副肾（三）区域阻滞：包围手术区注射。避免穿刺肿瘤、影响术野分辨等 临床常用阻滞：臂丛神经阻滞。颈丛神经阻滞肋间神经阻滞：指（趾）神经阻滞：坐骨神经、眶下神经、星状神经节，交感神经节等（四）神经阻滞：神经干、丛、节周围 1.臂丛神经阻滞臂丛支配上肢由C5-8和T1脊神经前支组成走行：出椎间孔前中斜角肌沟合并组成臂丛经锁骨上第一肋上进入腋窝形成正中、挠、尺神经及肌皮神经 肌间沟径路锁骨上径路腋径路臂丛阻滞径路 .肌间沟径路要点：胸锁乳突肌前中斜角肌沟环状软骨 ..锁骨上径路要点：锁骨下动脉锁骨中点第一肋骨 …腋径路要点：腋动脉腋窝顶腋鞘膜 臂丛阻滞并发症局麻药毒性反应膈神经麻痹、喉返神经麻痹误入硬膜外、珠网膜下腔气胸、血胸血肿 2.颈丛神经阻滞颈丛支配颈部；组成：C1-4脊神经组成走行：出椎间孔经椎动脉后面达横突过横突形成颈丛神经深丛与颈臂丛同水平浅丛于乳突肌后缘 （1）深丛阻滞颈前阻滞法要点：C4横突一处阻滞10ml乳突与C6横突连线乳突肌与颈外静脉 肌间沟法要点：同臂丛肌沟法于肌间沟尖端刺破颈前筋膜不需寻找异感 (2)浅丛阻滞要点：胸乳突肌后缘中点直刺至皮下或扇形注射 颈丛神经阻滞并发症局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉误入蛛网膜下腔或硬膜外腔膈神经麻痹喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞霍纳综合征 3.肋间神经阻滞组成：T1-12脊神经前支绕躯干环行支配肋间肌、腹壁肌肉及相应皮肤走行：在肋骨角处位于肋骨下缘肋沟内在腋前线处分出外侧皮神经。肋间神经阻滞要点：阻滞在肋骨角处或腋后线处进行肋角距脊柱中线6-8cm皮肤上推直刺达肋骨下缘针头下移达肋下缘深入0.2-0.3cm止 4.指（趾）神经阻滞：指根部阻滞不加副肾剂量要小掌骨间阻滞背部入针掌面皮下 一.椎管内麻醉解剖（一）脊柱和椎管：上起枕骨大孔，下止骶裂孔4个生理弯曲C、T、L、S仰卧C3、L3最高，T5、S4最低第五节椎管内麻醉 棘上韧带棘间韧带黄韧带（二）韧带 脊髓成人终止L1-L2之间三膜：软膜、蛛网膜、硬膜（三）脊髓、脊膜、腔隙三腔：蛛网膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔脊髓硬脊膜蛛网膜软脊膜硬脊膜下腔蛛网膜外腔硬脊膜外腔 Outside---to---insideC.SpacesandMatersThreeMatersDuralmater硬膜Arachnoidmater蛛网膜Piamater软膜ThreeSpacesEpiduralspaceSubduralspaceSubarachnoidspace （四）骶管、脊神经骶管：骶管位于骶骨内，是硬膜外腔的末端。容量：25-30ml。脊神经：31对，C8、T12、L5、S5、Co1.包括：运动神经、感觉神经、交感神经。 (一）脑脊液：成人总量120-150ml，蛛网膜下腔占25-30ml。pH7.35、比重：1.003—1.009压力侧卧70-170，坐位200-300mmH2O二、椎管内麻醉机制生理 (二）麻药作用部位：直接作用脊神经根（腰麻）。通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经根；出椎间孔局部作用椎旁脊神经；透入到蛛网膜下腔作用脊髓和脊神经图7-13 （三）麻醉平面与阻滞作用：麻醉平面是感觉神经阻滞范围麻醉平面选择，如图7-14按需要平面决定穿刺点运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进 （四）椎管内麻醉对生理的影响呼吸：取决于运动阻滞平面、肋间神经循环：交感神经阻滞、迷走亢进；血管扩张、血压下降；心率减慢其他：骶神经阻滞，术后尿潴留。 （一）分类：比重：重比重；等比重；轻比重平面：高T4以上；中T4—T10；低T10以下方式：连续；单次三、蛛网膜下腔阻滞（腰麻） （二）腰椎穿刺术穿刺：L3-4，或L2-3，L4-5体位：胸膝屈曲层次：韧带、脊膜指征：脑脊液老年：可侧入穿刺 A.穿刺体位:sittingorlateral,withkneesandheadflexedSamelikeEpiduraposeTechniqueofSpinalAnesthesiaL3-4 B.穿刺间隙:选择腰椎间隙。腰2以下。(spinalcordendatL1-2)选择L2-3,L3-4,L4-5间隙经过层次s-s-s-i-f-DuramaterL1L5L2L3L4T12T7T8T9T10sketchmapT11脊髓 C.蛛网膜下腔穿刺指征ByfreeflowofCSFcerebrospinalfluid,ThemostbasicsignTheninjectlocaldrugintothespace D.连续腰麻置入导管:forcontinuousspinal.catheterintolumbarsubarachnoidspacePuncturebyspineneedleorthroughepiduralneedle （三）常用局麻药：普鲁卡因100-150mg，丁卡因10mg，布比卡因8-15mg (四）腰麻平面调节穿刺间隙病人体位注射速度针口方向water （五）腰麻并发症术后并发症：头痛、尿潴留、颅神经麻痹、化脓性脑脊膜炎神经并发症（脑神经麻痹、粘连珠网膜炎、马尾综合征）术中并发症：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐 （六）腰麻适应、禁忌适应：2-3hr,下腹以下手术禁忌：脑炎、高颅压、休克、局部皮感染脊结核、败血症、急心衰、精神病 四、硬膜外阻滞（一）硬膜外穿刺术TechniqueofEpiduralAnesthesia A.病人体位sittingorlateral,withkneesandheadflexedPuncturepointselectanyinterspacefromCtoL B.穿刺径路:皮肤,皮下组织,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带midlineapproachslateralapproachs C.确定硬膜外技术:Loss-of-resistancetech阻力消失法Negativepressuretech负压吸入法 阻力消失技术 硬膜外负压技术 D.导管置入硬膜外腔:Forcontinuousepidura.Insertaplasticcatheter.置入导管：3-4cm，退针留置、固定 常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因注药方法：试验剂量3-4ml，观察5-10分钟；无腰麻现象，追加剂量5ml/次，达需要平面。总和量为初量。（二）常用局麻药和注药方法 药物容量：大、小穿刺间隙：高、低导管方向：头、尾注药方式：集中、分次病人情况：老年、妊娠、脱水、恶病（三）麻醉平面的调节 术中并发症：全脊髓麻醉局麻毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐（四）并发症术后并发症神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿椎前动脉综合征拔管困难、折断 适应症：禁忌症：同腰麻（五）适应症与禁忌症 穿刺术：尾骨尖上3-4cm,骶角局麻药：容量20ml，加副肾并发症：毒性反应、全脊麻适应症：直肠、肛门、会阴。五、骶管阻滞 六、珠网膜与硬膜外联合阻滞 TechniqueofSpinal-epiduralAnesthS/EProvideintenseblockintraoperatively.Alsoanalgesiapostoperatively 第六节麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理一、麻醉期间监测和管理呼吸：PaO2,PaCO2,PH,呼吸通畅，防缺氧及CO2蓄积循环：Bp,HR,尿量，CVP,PCWP体温,酸碱，电解质 二、麻醉恢复期监测和管理监测：ECG,SPO2,R,HR全麻苏醒延迟：保持呼吸通畅：维持循环稳定：处理恶心、呕吐： 第七节控制性降压和全身低温一、控制性降压：利用药物或/和麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利手术操作、减少出血、改善血流动力的方法 1、保证组织灌注：维持正常血管容量下降压2、控制标准：sp>80mmHg,或降低基础压30%3、体位调节，下肢降低15度血压可降10-20mmHg4、连续监测、直接动脉压好（一）基本原则 （二）降压方法1、吸入麻药氟烷、安氟醚、异氟醚2、扩血管药硝普钠：0.5-5.0g/kg/min,最大10g/kg/min硝酸甘油：括容量血管为主，1-5g/kg/min三磷酸腺苷ATP： 1、适应症：便于手术(PDA,颅内动脉瘤等；减少渗血（显微外科，脊柱手术）；麻醉期间降压（嗜铬细胞，急肺水肿等）2、禁忌症：严重器官疾病、酸碱失调、休克、严重贫血，心脑血管病，肝肾功能障碍。3、并发症:苏醒延迟，反应性出血，急性肾衰，血栓形成（三）降压适应症、禁忌和并发症 二、全身低温亦称低温麻醉。是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，适应治疗和手术需要。浅低温35-32、中低温31-26、深低温<25度 （一）对生理影响降低代谢、减少氧耗、延长存活 （二）适应症体外循环大血管手术脑复苏神经外科 （三）降温方法体表降温冰袋降温变温毯降温体外循环降温 第八节体外循环一、基本装置与功能1、血泵2、氧合器3、微栓过滤器4、变温器5、附属装置 二、体外循环的实施（一）体外循环准备：管路、预充液、血液稀释（二）体外循环实施：建立体外、低温、转流、监测（三）心肌保护：停跳液、顺灌、逆罐、顺逆联合 Thankyouforyourattention 内分泌调节与抗衰老赵军 什么是内分泌腺及内分泌激素？内分泌腺是人体内一些无输出导管的腺体。它的分泌物称激素。对整个机体的生长、发育、代谢和生殖起着调节作用。 内分泌激素的生理作用脑垂体松果体是全身内分泌系统的调节中枢，通过反馈饥机制调节内分泌平衡。甲状腺素主要调节身体的能量代谢胸腺调节身体免疫系统肾上腺皮质激素调节全身应激反应胰岛素对葡萄糖代谢起着重要作用性腺调节男女性征及性功能 女性激素影响女性一生女性独有的生理心理特点复杂易病的女性性器官（卵巢、子宫、外阴、乳房）复杂多变的女性内分泌(年、月、日)复杂多重的心理压力（衰老、情感、社会、家庭）女性早到多变的更年期女性卵巢自35～37.5岁即开始生理性退化我国女性的更年期年龄大部分在45岁—55岁之间.绝经的平均年龄在49.5岁 女性月经与内分泌 女性更年期综合征在中国约有60%-80%的妇女会发生更年期综合征症状。早期症状:月经失调、潮热盗汗、情绪抑郁、多疑、易怒.后期症状:有泌尿生殖道萎缩、性生活困难、骨质疏松和其他老年病对妇女生命带来严重危害 女性更年期保健原则推迟更年期并减轻反应补钙预防骨质疏松粘膜修复预防感染纠正失眠调节情绪 女性更年期健康处方推迟更年期并减轻反应大豆异黄酮类(菲梦九宝,美丽元等)VE胶囊,DHEA补钙预防骨质疏松纳米钙，钙镁锌胶囊，坤宁健骨胶囊粘膜修复预防感染天然蔓越酶纠正失眠调节情绪松果体素，圣.约翰草复合营养胶囊 男性激素的生理作用男性激素是由睾丸及肾上腺皮质产生生理作用1.促进男性性征的发育成熟2.维持男性正常性功能3.提高蛋白质同化作用.促进肌肉发育,增强体质4.提高能量代谢 DHEA的作用50岁后,DHEA明显减少,男性功能及体力开始明显下降.男性补充DHEA,可显著改善男性功能.增强体质.推迟男性更年期女性补充DHEA,也可改善女性功能,推迟缓解女性更年期 什么是胰岛素胰岛是散在胰腺细胞之间的细胞团。仅占胰腺总体积的1%～2%。胰岛细胞主要分为五种，其中A细胞占胰岛细胞总数约25%，分泌胰高血糖素；B细胞约占胰岛细胞总数的60%，分泌胰岛素,调节糖的代谢。 什么是胰岛素抵抗随着年龄增长,身体肥胖,组织细胞对胰岛素则不够敏感，也可以说，组织细胞对胰岛素有了抵抗。胰岛素抵抗是指胰岛素作用的器官、组织如肝脏、肌肉、脂肪等，对胰岛素敏感性降低或消失而引起的一系列病理变化与临床疾病 胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征是指一组共同具有胰岛素抵抗这种病理、生理特点的代谢性疾病的综合。如糖尿病、糖耐量低减、中心性肥胖、高血压、高甘油三脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、微量白蛋白尿、高尿酸血症、高密度脂蛋白（HDL）浓度下降、癌症恶病质等都伴有胰岛素抵抗。糖尿病只是这座冰山露出水面的一角。 预防胰岛素抵抗原则早期预防胰岛素抵抗原则；1.提倡合理饮食适量运动，以消耗体内储存的脂肪及热量.科学安排食疗，多食苦瓜、南瓜、豌豆、茶叶、谷物、坚果等有降糖作用的食品2调节内分泌免系统而增强胰岛素敏感性的作用.依科元蜂胶天赢虫草纽海尔斯花旗参 谢谢!'