最新外科手术后并发呼吸功能不全课件PPT.ppt 66页

'外科手术后并发呼吸功能不全 概述外科手术后并发呼吸功能不全是一严重的术后并发症，常发生于术前已有轻度呼吸功能不全或开胸手术及上腹部手术后的患者，直接威胁着患者术后恢复和生存。充分估计到手术对病人打击的程度，严格掌握手术适应征，做好充分的准备，才能保障手术的安全，尽量避免术后呼吸并发症的发生。8/2/20212滕州中心人民医院ICU 概述因此，术前正确评估患者呼吸功能，充分估计手术可能对呼吸功能带来的不良影响以及术中，术后采取适当的措施来防止呼吸功能减退，对提高患者手术后生存率是十分重要的．一般手术后呼吸功能喊退，可在手术后立即发生．在1-2天内最严重，积极治疗后数日可恢复。8/2/20213滕州中心人民医院ICU 术后肺不张3腹部手术后，肠麻痹造成膈肌上移，压迫肺底部，造成肺不张。4有的病人上腹部手术后，可发生原因不明弥散性小气道闭陷，出现粟粒状肺不张．这种肺不张在X线胸片上没有任何表现，但可使肺内分流明显增多．8/2/20217滕州中心人民医院ICU 肺水肿的发生肺水肿：手术造成心脏功能衰竭，引起心源性肺水肿，尤其是术前心功能不良者。此外，术中短时间内大量输血、输液也可促发急性肺水肿和心力衰竭。严重颅脑外伤病人或急性颅内压升高病人可引起反射性神经源性肺水肿。8/2/20218滕州中心人民医院ICU ARDS常发生于出血坏死性胰腺炎、休克、体外循环手术后。肺部感染术前长期吸烟、慢性阻塞性肺疾患、气管插管、气道分泌物排除不畅、机体抵抗力下降以及胃内容物误吸入肺，都是引发术后肺部感染的因素．据报道，术后发生单纯呼吸衰竭的平均死亡率为17%，而合并肺部感染者可高达60%。8/2/20219滕州中心人民医院ICU 手术后并发呼吸功能不全的预防术前的预防措施：1对于拟行开胸手术或上腹手术的患者，术前应进行必要的肺功能测定，特别是那些术前已有肺部疾患的病人。弄清肺功能减退的性质、程度，以便有针对性地预防。2充分估计手术对患者呼吸功能可能带来的不利影响，权衡利弊，选择对呼吸影响较小的手术方式和麻醉方法．3患有呼吸系统疾病的患者，除急性手术外，手术前应进行内科治疗，改善肺功能状况．8/2/202110滕州中心人民医院ICU =术前的预防措施：4有吸烟习惯的患者术前2周应禁烟，并进行深呼吸和咳痰锻炼．5经常发作哮喘的患者，术前给于地塞米松和解痉药，可以减轻支气管黏膜水肿和支气管痉挛的程度。待病情稳定后再择期手术。6对阻塞性肺功能不全患者，术前应用氨茶碱或其他支气管舒张药，以扩张支气管，增加肺活量。8/2/202111滕州中心人民医院ICU =术中的预防措施1麻醉中，尽显少用对呼吸有抑制作用的药物和麻醉方法。2术中尽量避免大出血、休克的发生。保持足够的灌注压十分重要。3尽量减少对肺部组织的损伤和牵扯。8/2/202112滕州中心人民医院ICU =术后的预防措施：1保持呼吸道通畅，防止误吸。注意术后呕问题。2合理吸氧。根据病人情况，决定给予何种方式的氧疗。3患者清醒后，如情况允许应经常变换体位，鼓励其自行排痰。4定时进行血气检查，尤其是对于术前肺功能不良或者术中对呼吸干扰较大的病人．8/2/202113滕州中心人民医院ICU 术后的预防措施6机械辅助呼吸时的吸入氧浓度应小于40％，以免造成氧中毒．7适当地温化、湿化吸入气体，及时消除呼吸道分泌物，以免引起阻塞性肺不张．8术后严重腹胀者．应行胃肠减压，以降低吸气阻力。9对于有肺大泡或既往有自发性气胸发作的病人，机械通气压力不能过高，必要时可试用HFJV（高频喷射通气）或HFOV（高频振荡通气）来增加气体交换量。8/2/202114滕州中心人民医院ICU 术后的预防措施10对于有气道烧伤的病人，初期以防治小气道闭塞为主，及早行气管切开，局部应用激素、麻黄索、抗生素等：后期的皮痂，可在支气管纤维镜下用生理盐水反复冲冼气道，同时用HMV或HFO来保证气体交换。11对于口、颌、面、咽，喉部大手术后的病人，为了防止渗出物误吸，应早期行气管切开，并套囊注气，封闭气道。8/2/202115滕州中心人民医院ICU 术后的预防措施12对于巨大颈部肿物的病人，术后应注意气管软化塌陷的发生，必要时建立人工气道，以保证安全．13加强手术后营养物质的供给，增加病人的抵抗力和免疫力，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。8/2/202116滕州中心人民医院ICU 术后呼吸功能不全的呼吸机治疗=术后并发呼吸功能不全治疗的主要手段是机械通气。使用机械通气的指征为：1呼吸频率过快(>35-40次／min)或过慢(<5-8次／min)：2动脉血PaC02>50mmHg或吸入40％氧后，Pa02仍低于60mmHg者。8/2/202117滕州中心人民医院ICU 使用机械通气的指征为3患者术后发生进行性呼吸困难，血氧分压下降较快而对氧疗反应不佳，应高度怀疑ARDS的发生，应及时辅以机械通气及PEEP治疗，不必等候典型的肺水肿症状和X线片上弥漫性浸润性阴影的出现，以免延误抢救时机．8/2/202118滕州中心人民医院ICU =通气方式选择和注意事项1对于开胸于术、上腹部手术，因伤口疼痛而引起呼吸运动障碍的病人，可以采用较小TV和较快频率的通气方式，但应给予3-5cmH20的PEEP／CPAP来预防肺不张。注意适度镇痛。8/2/202119滕州中心人民医院ICU =通气方式选择和注意事项2对于术后因麻醉药和肌松药残留作用而引起的呼吸频率减慢或通气参数不足，可以给予SIMV、MMV、CSV或PSV辅助呼吸，并可加用适量的呼吸兴奋剂或麻醉性拮抗药(如用钠洛酮拮抗吗啡样呼吸抑制；用氨茶碱拮抗镇静药中枢抑制；用新斯的明等拮抗非去极化肌松剂的残留作用等)。8/2/202120滕州中心人民医院ICU 通气方式选择和注意事项3对于肺和气道手术后病人，应避免使用过多的正压通气和叹息，以免因肺内压过高而引起手术缝合口破裂。4对于脑干或颈胸段脊髓手术引起的中枢性呼吸功能不全，应保留气管插管行机械辅助通气。若估计短时间内不能有效恢复的病例，应行气管切开。8/2/202121滕州中心人民医院ICU 通气方式选择和注意事项5若发生ARDS，应积极治疗。治疗原则：镇静、低潮气、高频率、高呼气末正压，允许性高碳酸血症。PEEP的选择，5-10-15-20cmH2O。该上的当机立断，毫不迟疑。而且采用降阶梯的方法，国内的PEEP往往给得过低。另外，还可以采用俯卧位通气以及定时给予一定的高压力，所谓肺复张手法，以解除因长时间低潮气通气带来的废用性肺不张。8/2/202122滕州中心人民医院ICU 谢谢！8/2/202123滕州中心人民医院ICU 第七章沥青路面设计第一节沥青路面设计的任务、程序与原则第二节标准轴载与轴次换算第三节沥青路面设计指标第四节土基与路面材料强度指标第五节沥青路面结构设计第六节新建路面的结构层厚度计算第七节原有路面补强设计 第一节沥青路面设计的任务、程序与原则一、设计任务确定合理路面等级选择适合的路面类型进行结构组合设计路面材料配合比设计路面结构计算在路面设计之前，应进行外业调查内容：工程地质及水文地质条件、天然土湿度、水文资料、气象资料、路面材料产地和供应情况，交通状况、施工力量等。 二、设计程序1、根据设计任务书的要求，确定路面等级、面层类型、计算累计当量轴次、路表设计弯沉值、容许拉应力值2、确定路基回弹模量值3、确定路面材料回弹模量值4、根据设计弯沉值计算路面厚度5、确定采用的路面结构方案三、设计原则1、根据路面使用要求与当地自然条件，按面层耐久、基层坚实、土基稳定的要求进行综合设计；2、合理取材、方便施工养护、节约投资的原则，结构当地经验确定路面结构方案；3、论证是否进行分期修建；4、推行新技术、新材料、新工艺、新设备，机械化施工 第二节标准轴载与轴次换算一、标准轴载及其形式定义：将不同车型组合而成的混合交通量换算成某种统一轴载的当量轴次，将该统一轴载称为标准轴载。沥青路面设计：采用双轮组单后轴100kN为标准轴载，BZZ-100。当轴载>25kN和轴载<130kN的各级轴载均应进行换算。二、轴载换算方法1、换算原则：弯沉等效原则或拉应力等效原则等效原则：某一路面结构在不同轴载作用下达到相同的损坏程度为依据 二、轴载换算方法1）采用路表设计弯沉值及沥青面层层底拉应力验算时：（当轴载>25kN的各级轴载均应进行换算）2）半刚性基层层底拉应力验算（当轴载>50kN的各级轴载均应进行换算） 三、累计当量轴次计算涉及：初期日交通量、远景交通量、设计车道累计标准轴载作用次数远景设计年限交通量，单位（次/日）：设计年限内设计车道上的累计当量轴次 第三节沥青路面设计指标一、路面结构的破坏模式与设计指标（一）沥青路面的破坏模式和产生原因1、沉陷：路面在车轮荷载作用下，其表面产生较大的凹陷变形，有时凹陷两侧伴有隆起现象。引发原因：路基水文条件差而过于湿软，承载力低2、车辙：路面结构层、土基在行车荷载重复作用下产生侧向位移而形成的累计永久变形。车辙是高级沥青路面的主要破坏形式。引发原因：荷载应力大小、重复作用次数、结构层和土基的性质有关。 （一）沥青路面的破坏模式和产生原因3、疲劳开裂：指路表无显著永久变形而出现的裂缝现象引发原因：结构整体强度不足或在车轮荷载反复作用下，沥青结构层底面或半刚性基层底面产生的拉应力超过材料的疲劳强度。4、推移：沥青路面材料沿行车方向发生剪切或拉裂破坏而出现推挤或拥起现象。引发原因：受到较大的水平荷载作用，在水平力和竖向力的综合作用下结构层内的切应力或拉应力超过材料的抗剪或抗拉强度。5、低温缩裂：材料收缩受限时产生较大的拉应力而形成的横向裂缝。引发原因：材料收缩受限时产生的拉应力超过其抗拉强度。 （二）沥青路面设计指标1、路表设计弯沉值控制指标式中：Ls——路表实际可能产生的回弹弯沉值Ld——路面设计弯沉值2、容许拉应力验算指标：3、容许切应力验算指标：根据路面在行车荷载和自然因素下所产生的应力、应变和位移量不超过路面任一结构层中材料的允许应力、应变和位移量选定路面结构层的组合和厚度。 各种设计指标的适用范围1）《公路沥青路面设计规范》以设计弯沉值作为路面结构控制指标，2）对于高速公路、一级、二级公路沥青混凝土面层和半刚性基层，应验算层底拉应力是否满足相应的容许拉应力的要求。3）城市道路设计时，还需计算沥青路面表面最不利点的剪应力，它应满足沥青路面容许剪应力的要求。4）季节性冻冻地区，沿应验算防冻厚度是否满足要求。 二、路面设计弯沉值计算1、弯沉定义：车轮荷载作用下路面产生的垂直位移值。路面材料是非线性弹塑性体，弯沉包括：弹性弯沉、残余弯沉。总弯沉=弹性弯沉+残余弯沉。利用路面回弹弯沉值L0可表征路面的强度；路面弯沉值愈大，路面抵抗垂直变形的能力愈弱。回弹弯沉值可用杠杆式弯沉仪由标准汽车按前进卸荷法进行测定。2、回弹弯沉值与路面外观状态关系路面外观状态分为五类：好、较好、中等、较坏、坏把第四类状态定为路面的临界状态，以此状态下测定的回弹弯沉的低限作为路面设计弯沉值界限的依据 二、路面设计弯沉值计算路面设计弯沉值定义：根据设计年限内设计车道上通过的累计当量轴次、公路等级、面层和基层类型确定，相当于路面竣工后第一年不利季节路面在标准轴载100kN作用下，测得的最大回弹弯沉值。式中：Ld——设计弯沉值，0.01mm；Ac——公路等级系数；As——面层类型系数；Ab——基层类型系数（1）设计弯沉值计算Ld （2）实际弯测值计算Ls式中：p、δ—标准轴载轮胎接地压强和当量圆半径，p=0.7Mpa,δ=10.65cm.LC——理论弯沉值F——弯沉综合修正系数，E0——土基回弹模量；αc——理论弯沉系数，由弹性层状体系理论计算得出。 三、结构层材料的容许拉应力1、容许拉应力定义：路面承受行车荷载反复作用达到临界破坏状态时的最大疲劳拉应力。式中：σsp——沥青砼或半刚性结构层材料的劈裂强度Ks——抗拉强度结构系数，同荷载的反复作用次数有关。沥青混凝土系指15℃时的劈裂强度；石灰土、二灰、二灰土指6个月龄期的劈裂强度；其他稳定类基层材料指90天龄期的劈裂强度。沥青砼面层：无机结合料稳定集料类：无机结合料稳定细粒土类： 第四节土基与路面材料强度指标一、路基受力与工作区1、路基受力状况：1）路面和路基自重2）车轮荷载作用土基在车轮荷载作用下受到的垂直作用力σ1：土基在自重作用下受到的垂直作用力σ2：路基受际受力： 2、路基工作区定义：在路基的某一深度处，车辆荷载引起的应力与路基自重相比只占很小部分（1/5～1/10），在此深度以下，车辆荷载对土基的作用影响很小，可略去不计。在此深度以上的范围，是路基土受车辆荷载影响较大的范围，将该区域称为路基工作区或应力作用区。工作区随车辆荷载增大而加深，随路面的刚度与厚度的增加而减小。路基工作区内，土基的强度和稳定性对保证路面的强度和稳定性极为重要。 二、土基回弹模量的确定方法1、回弹模量定义：路基、路面及筑路材料在荷载作用下产生的应力与其相应的回弹应变的比值。2、利用弹性理论建立荷载与变形的关系式：式中：Lr——路表距离荷载中心轴为r某点外的垂直位移。E0——土基回弹模量；μ——土的泊松系数；α——竖向位移系数 现场实测法：在不利季节，利用承载板进行逐级加荷卸荷的方法测出每级荷载的回弹变形值，并采用回弹变形l0=0.5～1mm的测定值，参考各地经验公式计算确定。室内试验法：按最佳含水量制备试件，测得不同压实度与其对应的回弹模量值，绘制图形，并查图求得压实度条件下的土的回弹模量值。换算法：需要知道土的各种物理力学指标值。查表法二、土基回弹模量的确定方法 三、路面材料设计参数的确定方法以设计弯沉值计算路面厚度，并对结构层进行层底拉应力验算时，需知道中路面结构层材料的参数1、路面各层材料模量：采用抗压回弹模量2、路面各层材料抗拉强度：采用劈裂试验测得的劈裂强度 第五节沥青路面结构设计一、结构设计的一般原则1、沥青路面设计工作：结构设计、厚度计算2、结构设计：分层结构设计、结构层组合设计3、沥青路面结构设计遵循的技术经济原则：1）因地制宜，合理取材（尤其是对于基层、垫层材料）2）方便施工、利于养护3）分期修建，逐步提高4）整体考虑，综合设计5）考虑气候因素和水温状况的影响 二、沥青路面结构层的选择1、路面等级和面层类型的选择应与公路等级和交通量相适应路面面层要求强度高、耐磨耗、抗滑、热稳定性好、不透水公路等级越高，交通量越大，路面等级也应该越高，厚度越大，相应的面层层次也越多。考虑气候因素的影响：气候干旱地区，不宜采用砂砾路面；多雨地区，注意路面的水稳定性等；寒冷地区注意沥青路面的低温抗裂性；高温地区注意沥青路面的高温稳定性。 二、沥青路面结构层的选择2、基层类型的选择基层是主要的承重层，应具有足够的强度、刚度与水稳定性。常用基层类型：水泥、石灰、工业废渣类；砾（砾）石嵌锁类；土、石级配类。所需基层厚度较大时，为了降低造价，可增设底基层。潮湿路段，宜选用碎石、片石、块石、工业废渣、二灰土、水泥稳定砂砾等水稳性好的基层。干燥路段，可采用泥结碎石等水稳定性差的基层。 三、沥青路面结构组合设计1、根据各结构层功能进行组合遵循面层耐久、基层坚实、土基稳定的原则。面层应强度高、耐磨、热稳定性和水稳定性好。面层应考虑设置合适的层次。如交通量繁重时，应在面层下加设联结层，以抵抗水平力产生的较大的切应力；采用空隙较大的沥青路面时，应铺设上封层。基层：具备足够的抗压强度、刚度和水稳定性。交通繁重时，基层宜选用半刚性材料，并采用双层式基层，即增设底基层。土基水温状况不良时，应加设砂砾垫层等。 三、沥青路面结构组合设计2、强度组合各层材料的强度（回弹模量）随深度而相应减小。各相邻结构层之间的模量不能相差过大。3、合理的层间组合各结构层材料具有不同特性，组合时应注意相互影响。无机结合料稳定类基层易产生干缩和温缩裂缝，往往会导致面层产生反射裂缝。这时，宜加厚面层，或者在面层和基层之间加设一层由稳定粒料组成的联结层或过渡层。潮湿的土路基上，应铺设石灰土或砂砾垫层。 三、沥青路面结构组合设计4、考虑自然水温条件的不利影响在中湿或潮湿路段，路面基层应选择水稳定性好的材料。在潮湿路段，为了改善路基的温度和湿度状况，防止冻胀和翻浆，需设置垫层。5、适当的层数与厚度结构层造价各结构层扩散应力的效果压实机具的能力 我国部分高速公路沥青路面结构道路名称沥青面层组成及厚度（㎝）基层类型及厚度（㎝）底基层类型及厚度（㎝）总厚度（㎝）沪嘉中粒式、粗粒式、贯入式19二灰碎石36砂砾2075广佛中粒式、粗粒式、沥青碎石15水泥碎石25水泥石屑土2868京津塘中粒式4、粗粒式6、沥青碎石1323水泥粒料25石灰土或水泥土3583济青中粒式4、粗粒式5、沥青碎石615水泥砂砾34石灰土1867南京——南通中粒式、粗粒式、粗粒式16二灰碎石20石灰土3369沪宁中粒式、粗粒式、粗粒式16二灰碎石28二灰土3377 第六节新建路面的结构层厚度计算一、基本原则和有关规定采用多指标控制路面结构设计采用多层弹性体系理论计算结构层厚度弹性层状体系：由若干个弹性层组成，上面各层具有一定的厚度，最下一层为弹性半空间体。沥青混凝土路面、半刚性基层、底基层进行拉应力验算假设各层之间的接触条件为：完全连续体系 二、路面厚度计算步骤1、路面厚度计算基本原理：利用多层弹性体系理论、层间接触条件为完全连续体系、在双圆均布荷载作用下，按轮隙中心处实测路表弯沉值等于设计弯沉值的原则进行计算： 确定单车道累计当量轴次Ne；拟定几种可能的路面结构层组合与厚度方案。设计时先选择某一层次作为厚度设计层，拟定面层和其他各层的厚度。当采用半刚性基层和底基层结构时，可选任一层为设计层。当采用半刚性基层和粒料类材料为底基层时，以半刚性基层为设计层，拟定面层和底基层厚度。当采用柔性基层和底基层的沥青路面时，宜拟定面层和底基层厚度，求算基层所需厚度。确定设计弯沉值确定路面材料设计参数确定土基回弹模量根据以上数据并利用设计程序求算某一个结构层的厚度。二、路面厚度计算步骤 三、路面结构层拉应力验算步骤1、对于高速公路、一级公路、二级公路需验算沥青砼面层和整体性材料基层层底的拉应力即：2、层底拉应力计算图式：采用多层弹性层状体系理论为基础，层间接触仍为连续接触体系3、层底弯拉应力计算公式： 三、路面结构层拉应力验算步骤4、验算步骤1）确定路面材料设计参数2）确定系数3）确定当量轴次4）根据以上数据利于专用设计程序计算层底拉应力验算。四、路面厚度计算方法和拉应力验算方法1、利用多层弹性体系理论编制的专用程序APDS97计算2、简化法（图解法），将多层体系换算为三层体系，利用设计图表进行计算。 四、路面厚度计算实例例：某地新建一条一级公路（四车道），路面设计年限为15年，预测该路竣工后第一年的交通组成如下表所示，在使用期内交通量年平均增长率为10%。该路段处于Ⅵ7区，为粉质土，稠度为1.00，沿线有大量碎石集料，并有石灰供用。试进行路面厚度设计。表预测交通组成表车型前轴重（kN)后轴重（kN)后轴数后轴轮组数后轴距交通量(次/d)三菱29.348.01双轮组——300黄河58.6114.01双轮组——320江淮45.1101.51双轮组——300太脱拉45.490.02双轮组＜3m208湘江23.173.22双轮组＜3m400东风26.556.72双轮组＜3m400 解：1、轴载分析路面设计以双轮组单轴载100kN为标准轴载（1）以设计弯沉为指标计算路面厚度及验算沥青层层底拉应力的累计当量轴载轴载换算累计当量轴次根据设计规范，一级公路沥青路面的设计年限取15年，四车道的横向分布系数为0.4～0.5。取η=0.45。 （2）验算半刚性基层层底拉应力时时，累计当量轴载轴载换算累计当量轴次设计年限取15年，四车道的横向分布系数η=0.45。 2、结构组合设计及各层材料的设计参数参照表《沥青混合料类型的选择》和《沥青层推荐厚度》，路面结构组合设计为：路面面层采用沥青混凝土，厚度为15㎝，其中：上面层采用细粒式密级配沥青混凝土（4cm),中面层采用中粒式密级配沥青混凝土（5cm),下面层采用粗粒式密级配沥青混凝土（6cm)。基层采用25㎝水泥碎石。底基层采用石灰土，厚度由计算确定。各层材料的设计参数，通过实测或查表取得。以设计弯沉值计算路面厚度时，各层材料均采用20℃抗压回弹模量；验算层底拉应力时，沥青混合料采用15℃抗压回弹模量，15℃劈裂强度。 结构组合设计及材料参数汇总表层位材料名称h(㎝)20℃模量（MPa)15℃模量（MPa)20℃劈裂强度（MPa)面层细粒式沥青混凝土4140020001.4细粒式沥青混凝土5120018001.0细粒式沥青混凝土6100014000.8基层水泥碎石2015000.5下基层石灰土？5500.225土基——40 3、设计指标的确定（1）设计弯沉值计算（2）各层材料的容许层底拉应力细粒式密级配沥青混凝土： 3、设计指标的确定（2）各层材料的容许层底拉应力中粒式密级配沥青混凝土：粗粒式密级配沥青混凝土： 3、设计指标的确定（2）各层材料的容许层底拉应力水泥碎石：石灰土： 4、计算石灰土层厚度通过设计机设计计算得到，石灰土的厚度为24.5㎝，实际路面结构的路表实测弯测值为24.19(0.01㎜)，沥青面层的层底均受压应力，水泥碎石层底的最大拉应力为0.1223MPa，石灰土层底的最大拉应力为0.075MPa.上述设计结果满足规范要求。 第七节原有路面补强设计路面补强设计工作：路面结构状况调查、弯沉测定、补强厚度计算一、路面结构状况调查与评定1、路面结构状况调查内容：1）交通调查2）路基调查3）路面状况调查4）路面修建和养护历史调查 二、原有路面结构强度的评定强度评定指标：路表实测弯沉值的计算弯沉值S——弯沉值的均方差，0.01㎜Za——保证率系数，0.01㎜——路段内实测弯沉的平均值，0.01㎜ 三、原有路面补强设计方法1、确定原有路面当量回弹模量E12、补强层厚度的计算'