最新尿的生成和排泄生理学课件PPT.ppt 101页

'尿的生成和排泄生理学 第1节尿量与尿的理化性质 学习目标说出成人正常尿量，多尿、少尿、无尿的定义及临床意义。叙述尿的理化性质，简述尿常规检查的临床意义。 第2节尿的生成过程及其影响因素 学习目标说出尿生成的过程及其影响因素。解释肾小球滤过率、肾糖阈、渗透性利尿、球-管平衡 尿生成的三个基本过程肾小球的滤过肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的分泌 一、肾小球的滤过作用及其影响因素（一）肾小球的滤过作用肾小球滤过是指当血液流经肾小球毛细血管时，血液中的水分和小分子溶质透过滤过膜而进入肾小囊腔形成超滤液的过程，也即形成原尿的过程。 1、滤过膜及其通透性机械屏障电学屏障 2、有效滤过压有效滤过压是肾小球滤过作用的动力。有效滤过压=肾小球毛细血管血压－（血浆胶体渗透压＋肾小囊内压） 肾小球滤过示意图 （二）影响肾小球滤过的因素1．滤过膜的面积和通透性滤过膜面积↓→肾小球滤过率↓滤过膜通透性↑→少尿、蛋白尿、血尿2．有效滤过压（1）肾小球毛细血管血压↓（＜80mmHg）→肾小球滤过率↓（2）血浆胶体渗透压↓→肾小球滤过率↑（3）肾小囊内压↑→肾小球滤过率↓3．肾血浆流量肾血浆流量↑→肾小球滤过率↑ 二、肾小管和集合管的重吸收作用及其影响因素（一）肾小管和集合管的重吸收作用小管液在流经肾小管和集合管时，其内的物质穿过管壁上皮细胞重新进入血液的过程称为肾小管和集合管的重吸收。 1.重吸收的部位近球小管是各类物质重吸收的主要部位。 2.重吸收的方式2、被动重吸收如：尿素、水、Cl-等1、主动重吸收继发性主动重吸收原发性主动重吸收如：Na+、K+如：葡萄糖和氨基酸 3.重吸收的特点有限性重吸收:选择性重吸收:葡萄糖和Na+、、HCO3-等，可将其全部或大部分重吸收，对尿素和磷酸根等为部分重吸收。肌酐等代谢产物和进人体内的异物（如药物）。则不被重吸收当血浆中某物质浓度过高，使小管中该物质含量过高而超过肾小管和集合管重吸收限度时，尿中便出现该物质。 4、几种重要物质的重吸收（1）Na+和Cl－的重吸收①量：99%以上②部位：除髓袢降支细段外，肾小管各段和集合管，主要部位在近球小管（吸收67%）③形式 NaCl在近球小管的重吸收： NaCl在髓袢升支粗段的重吸收： （2）水的重吸收①量：99%。②部位：除髓袢升支外，肾小管各段和集合管，主要部位在近球小管（吸收65%～70%）。③形式：被动转运远曲小管和集合管——调节性重吸收其他肾小管各段——必然性重吸收 （3）HCO3-的重吸收①量：99%以上②主要部位：近球小管③形式：CO2形式 HCO3-的重吸收示意图 （4）K+的重吸收①量：94%。②主要部位：近球小管。③形式：主动转运。 （5）葡萄糖的重吸收①量肾糖阈（160～180mg/100ml）②主要部位近球小管③形式继发性主动转运 葡萄糖、氨基酸的重吸收示意图 （二）影响肾小管重吸收作用的因素1、小管液中溶质的浓度小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重吸收的力量(排出1g溶质，约需溶解于15ml水)。当[溶质]↑→渗透压↑→肾小管(尤其近曲小管)对水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀释)→Na+重吸收↓(扰乱球-管平衡)→尿量↑。渗透性利尿： 静脉输入甘露醇肾小管内[溶质]↑、渗透压↑肾小管(尤其近曲小管)对水的重吸收↓小管液中[Na+]↓(因被稀释)Na+重吸收↓(扰乱球-管平衡)尿量↑渗透性利尿的机制 2、肾小球滤过率球-管平衡：无论肾小球滤过率增多或减少，近球小管的重吸收量始终占滤过量的65％～70％，这种关系称为球-管平衡。 三、肾小管和集合管的分泌作用肾小管和集合管的分泌作用—肾小管、集合管上皮细胞将自身代谢产生的物质排入小管液。肾小管和集合管的排泄作用—肾小管、集合管上皮细胞将血液中的某些物质排入小管液。 （一）H+的分泌1、分泌部位近球小管、远曲小管、集合管2、分泌方式Na+-H+交换3、作用排酸保碱，调节体内酸碱平衡 H+﹑NH3﹑K+的分泌关系示意图 （二）NH3的分泌分泌部位远曲小管、集合管分泌方式单纯扩散作用协助排酸保碱 （三）K+的分泌1、分泌部位远曲小管、集合管2、分泌方式Na+-K+交换3、分泌特点多进多排、少进少排、不进也排 尿生成过程包括肾小球滤过，肾小管和集合管的重吸收和分泌。肾小球滤过的结构基础是滤过膜，滤过的动力是有效滤过压，凡是影响有效滤过压或滤过膜的面积与通透性的因素均可影响肾小球滤过，从而影响尿量。肾小管与集合管的重吸收具有选择性、有限性，影响肾小管和集合管重吸收的因素有小管液溶质的浓度和肾小球滤过率。肾小管和集合管分泌H+与分泌K+具有竞争性抑制作用，在酸碱代谢平衡失调方面具有重要的临床意义。小结 第3节尿的浓缩和稀释 学习目标说出尿浓缩和稀释发生的部位、基本条件与关键因素。简述肾髓质高渗梯度的形成及其维持。解释高渗尿、低渗尿、等渗尿的定义。 高渗尿（浓缩尿）低渗尿（稀释尿）等渗尿 一、尿的浓缩和稀释机制肾髓质高渗梯度血管升压素尿液浓缩的基本条件：决定尿液浓缩程度的关键因素：血管升压素 肾髓质渗透压梯度示意图 二、肾髓质渗透压梯度的形成和保持1．外髓部高渗梯度的形成升支粗段NaCI的主动重吸收２．内髓部高渗梯度的形成尿素再循环及NaCl重吸收 尿的浓缩机制示意图 3．肾髓质高渗梯度的保持 三、影响尿浓缩和稀释的因素2．直小血管的血流3．尿素的含量1．髓袢的结构与机能4．集合管的功能 小结尿量与尿的渗透压可因机体对水需求情况不同而改变。当机体缺水时，尿量减少，尿的渗透压升高，尿被浓缩。当饮水过多时，尿量增多，尿的渗透压降低，尿被稀释。尿浓缩的前提是肾髓质的高渗梯度，外髓部的高渗环境由NaCl形成，内髓部的高渗环境由NaCl和尿素共同形成；而抗利尿激素的水平是决定尿浓缩或稀释的关键因素。 第４节尿生成的调节 学习目标简述肾交感神经兴奋时对尿生成的影响。阐明ADH和醛固酮对肾小管功能的调节作用。说明心房钠尿肽的来源和作用。 一、肾交感神经的作用①入球小动脉和出球小动脉收缩，而前者收缩比后者更明显。肾小球毛细血管血压下降，肾小球的有效滤过压下降，肾小球滤过率降低；肾交感神经兴奋:②刺激球旁细胞释放肾素，导致循环血中的血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加肾小管对NaCl和水的重吸收；③增加近球小管和髓袢上皮细胞重吸收Na+、Cl-和水。 二、抗利尿激素合成部位：下丘脑视上核和室旁核神经元。释放部位：神经垂体。生理作用:提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，从而增加水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少。 调节血管升压素释放的主要因素1．血浆晶体渗透压大量出汗↓血浆晶体渗透压↑↓血管升压素释放↑↓远曲小管和集合管对水的通透性↑↓重吸收水↑↓尿量↓ 水利尿 2．循环血量循环血量↑→刺激容量感受器（左心房和胸腔大静脉壁上）→冲动经迷走神经传入→抑制血管升压素的合成和释放→尿量↓ 三、醛固酮合成部位：肾上腺皮质球状带细胞。生理作用：促进远曲小管和集合管主动重吸收Na+，同时促进Cl-和水的重吸收，促进K+的排泄。即保Na+排K+，增加细胞外液量的作用。 调节醛固酮释放的主要因素 四、心房钠尿肽1.抑制集合管对NaCl的重吸收；2.使出球小动脉和入球小动脉（尤其是后者）舒张，增加肾血浆流量和肾小球滤过率；3.抑制肾素的分泌；4.抑制醛固酮的分泌；5.抑制抗利尿激素的分泌。作用:促进NaCl和水排出作用机制： 小结尿的生成受神经调节和体液调节。各种调节方式均可影响尿的质和量。肾脏受交感神经支配，交感神经兴奋可使尿量减少；抗利尿激素对水的调节性重吸收，既可影响尿量，又明显影响尿的渗透压，故对维持机体的水平衡起重要作用。抗利尿激素的合成与释放主要受血浆晶体渗透压和循环血量的影响；醛固酮的作用主要是促进远曲小管、集合管保Na＋、排K＋、保水的作用。肾素-血管紧张素、血Na+和血K+浓度均可影响醛固酮的分泌；心房钠尿肽有明显的促进NaCl和水排出的作用。 第５节尿的排放 （一）膀胱与尿道的神经支配一、排尿反射 （二）排尿反射的完成排尿反射是一种正反馈过程。 二、排尿异常1、尿频:排尿次数过多者。由膀胱炎症或机械性刺激引起。2、尿潴留:膀胱中尿液充盈过多而不能排出者。由于腰骶部脊髓损伤使排尿反射初级中枢活动发生障碍所致。3、尿失禁:当脊髓受损，初级中枢与大脑皮层失去功能联系时，排尿则失去意识控制，可出现尿失禁。 小结尿液的排放是一种正反馈性反射活动，其初级中枢在脊髓骶段，大脑皮层控制初级中枢的活动。排尿反射的反射弧任一环节受损或初级中枢与高级中枢间联系中断等，将出现排尿异常。临床上常见的排尿异常有尿频、尿潴留和尿失禁。 目标测试与肾小球滤过率无关的因素是：A、有效滤过压B、肾小囊内压C、滤过膜面积D、肾血浆流量E、肾髓质血流量★ 重吸收Na＋能力最强的部位是：A、近球小管B、髓袢降支C、髓袢升支D、远曲小管E、集合管★ 酸中毒时：A、Na＋-H＋交换与Na＋-K＋交换均增加B、Na＋-H＋交换与Na＋-K＋交换均减少C、Na＋-H＋交换增加，Na＋-K＋交换减少D、Na＋-H＋交换减少，Na＋-K＋交换增加E、Na＋-H＋交换与Na＋-K＋交换均不变★ 调节尿液浓缩和稀释的主要激素是:A、抗利尿激素B、醛固酮C、血管紧张素D、肾素E、前列腺素★ 剧烈运动时尿量减少的原因是:A、抗利尿激素释放增多B、肾血流量减少C、肾小球滤过膜面积减少D、小管液渗透压升高E、醛固酮分泌增多★ 下列因素中不引起尿量增多的是：A、静脉注射速尿B、尿崩症C、糖尿病D、静脉注射甘露醇E、静脉注射抗利尿激素★ 下列因素中，哪种不引起醛固酮分泌？A、循环血量减少B、血钠浓度降低，血钾浓度升高C、肾素分泌减少D、肾交感神经兴奋E、血管紧张素Ⅱ增加★ 少尿是每昼夜尿量：A、多于2.5LB、在0.1～0.5L之间C、少于0.1LD、等于1.5LE、在1.0～2.0L之间★ 排尿反射的低级中枢是：A、大脑皮质B、下丘脑C、中脑D、延髓E、腰骶髓★ 高位截瘫病人排尿障碍表现为:A、尿失禁B、尿潴留C、无尿D、尿崩症E、少尿★ 常见急危重症的诊断73 一、常见急危重症的范畴74 急危重症---通常指患者的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。75 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。76 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。77 5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。78 7、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）79 二、急危重症的快速诊断要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）80 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。81 2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。82 4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。83 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。84 6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。85 8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、花斑、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。86 三、急危重症的处理技巧87 急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再明确病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗88 1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！89 （1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧90 B、大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容91 C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路92 C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路93 D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物94 2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）95 3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征96 4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）97 5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：98 （1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏ABC（及气管插管）b.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物99 （2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——d.止血e.包扎f.固定g.搬运100 6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温（冬眠疗法）肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物101'