最新己酮可可碱沙格雷酯课件PPT.ppt 92页

'己酮可可碱沙格雷酯 糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗糖尿病足的预防 糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变 糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变 糖尿病足溃疡的危险因素内因神经病感觉自主血管病大血管微血管免疫病对感染的易感性结构畸形关节活动受限肾脏病老年糖尿病病程视力既往溃疡史外因轻度的创伤机械的压力增高鞋的压力压迫胼胝温度受损热水浸泡、冻伤化学灼伤澡堂修脚职业危险独立生活吸烟糖尿病知识缺乏心理因素 截肢术糖尿病创伤营养性毛细血管血流降低血管病变对感染的反应性降低糖尿病足溃疡形成骨关节病神经病变胼胝形成缺血足底压增高压力异常畸形无力萎缩运动神经（血流调节紊乱）无汗症皮肤干燥皲裂交感神经张力降低自主神经保护感觉丧失感觉神经动脉粥样硬化结构性：毛细血管基膜增厚功能性：动-静脉分流血流增加神经性浮肿大血管病变微血管病变截肢术 糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变 糖尿病足病变的分类常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；坏疽可以是局部的，也可是整个足。 糖尿病足好发部位 糖尿病足分级(Wagner法)0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有神经病变。5期：全足坏疽。 糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变 糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为主要病理改变,并出现缺血性表现的一种慢性病症。糖尿病周围血管病变----动脉硬化闭塞症 患者背景糖尿病高血压高脂血症高龄缺血引起的症状功能低下组织的溃疡化·坏死Fontaine分类ⅠⅡⅢⅣ血小板动脉损伤在损伤部位聚集、结块主干动脉的狭窄狭窄·闭塞的进展闭塞直径的50%狭窄面积的75%狭窄直径的60%狭窄面积的82%狭窄腹主动脉总肠骨动脉内肠骨动脉股深动脉股动脉后胫骨动脉腓骨动脉足背动脉掖窝动脉上腕动脉桡骨动脉尺骨动脉深掌动脉弓浅掌动脉弓（掌侧）膝窝动脉下肢小动脉总股动脉前腓骨动脉足底动脉静息痛溃疡·坏疽间歇性跛行麻感·冷感·雷诺氏现象（无症状）动脉硬化闭塞症。 糖尿病下肢PAD的特点病变广泛多部位、多节段小血管病变并有微血管病变内科治疗为主，兼顾其他学科治疗PAD可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；PAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的风险均大大增加。 长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现：-小腿抽筋-足部苍白-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。糖尿病下肢PAD的临床表现 糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变 当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。脚对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱糖尿病足与神经病变 感觉神经病变：温度觉、痛觉运动神经病变：肌肉痿缩→足趾变形足弓平衡失调→脱臼、骨折Charcot关节自主神经病变：皮肤抵抗力下降→易感染汗少：→皮肤皲裂、干燥动静脉短路糖尿病足与神经病变 神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。糖尿病足与神经病变 穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧 糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗糖尿病足的预防 糖尿病足的实验室检查周围血管病变：触诊、踝肱指数ABI检查、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA、核磁MRI周围神经病变：肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查足底压力检查：风险筛查、预防治疗 糖尿病足的实验室检查踝肱指数（ABI）测定：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：<0.3足坏死 糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗糖尿病足的预防 糖尿病足治疗的“五个结合”内科与外科的结合整体与局部的结合西医与中医的结合药物治疗与非药物疗法的结合治疗与预防的结合 内科综合治疗严格控制血糖、血压药物调脂戒烟改善周围循环药物的应用654-2、前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。活血化瘀中药改善神经功能、营养神经药物甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子 改善循环支持疗法局部清创营养神经抗感染控制血糖六环疗法 控制血糖应用胰岛素控制血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖 内科药物治疗：抗凝疗法纤维蛋白溶解疗法（溶栓）降纤疗法抗血小板聚集疗法扩张血管疗法改善脂代谢改善循环 阿斯匹林(Aspirin)：能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化，阻断血栓素A2的形成。通常剂量是40-100mg，每日一次口服。 潘生丁通过抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板内cAMP水平来抑制血小板的聚积功能。常与阿斯匹林合用，剂量25～50mg，每日三次 己酮可可碱是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。每次口服200～400mg，一日2次，6～8周为一疗程。 5-HT受体拮抗剂—沙格雷酯（安步乐克）可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等.对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。每次口服100mg，一日2次，6～8周为一疗程。 西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂：抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功能差者禁用FDA于1999年批准使用该药成人50-100mg／次，每日2次 前列腺素E-1：靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止“窃血”；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制活性氧，防止组织细胞缺血-再灌注损伤；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，改善微循环；抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%动脉壁胆固醇的含量。 川芎嗪注射液血栓通注射液血塞通注射液脉络宁注射液葛根素注射液灯盏细辛注射液银杏达莫注射液…….中药活血化瘀药物的治疗： 中药治疗在治疗上分为急性期和缓解期，急性期用清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌益气养阴之法辨证论治，每日1剂，水煎分两次口服。急性期根据临床表现不同，分为以下3型：①气阴两虚、络脉不和治法：益气养血，活血通络黄芪、玄参、川芎、当归、地龙、苏木、石斛、鸡血藤、川牛膝，每日1剂，水煎分两次口服。 中药治疗②阳虚血瘀型治法：温经通阳，活血化瘀白芍、当归、川芎、炙麻黄、细辛、羌活、独活③热毒炽盛型治法：清热解毒消肿苍术、薏苡仁、川牛膝、金银花、连翘、蒲公英、乳香、没药、当归、黄柏、紫花地丁 中药治疗缓解期证型多为气阴两虚、脉络瘀阻型，治疗上以益气活血，托疮生肌为主，方以黄芪桂枝五物汤、托里消毒散等加减。 控制感染基本原则：一步猛击，二步调整（先经验，后药敏）降阶梯疗法 中药治疗中医外治法：中药湿性疗法适应症：主要针对Wagner分级法中1～3级，以及3级以上急性感染已经控制的恢复期采用药湿性疗法。 中药治疗①Wagner分级中1～3级按内治的辨证分型以内服中药剂量加倍浓煎，置于足浴器中泡洗，温度控制38～42左右，每次20～40min，每天1～2次，由专人管理并操作，以防药液烫伤。Wanger分级中0～1级归于中医消渴脱疽的早期，2～3级归于中期，4～5期归于晚期。方药多、以黄芪、金银花、白芷、地肤子、当归、苏木、红花、桃仁、蒲公英、苦参、鸡血藤等药物加减煎汤外洗。合并足藓：加白藓皮、地肤子。 中药治疗②Wagner分级中4～5级分别以四妙散及补阳还五汤加减浓煎熏洗，重在强调药物的煎煮，禁止使用非煎煮药液，以防加重感染。 感染的临床表现感染程度分级患处无化脓表现，或炎性表现无感染1局部有2种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑宽度≤2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。轻度感染2局部有以下1种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎≥2cm，淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。中度感染3在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。重度感染4糖尿病足感染分级 感染程度药物治疗备注轻度感染1.阿莫西林/0.5，q8h2.氟喹诺酮类+克林霉素，0.6~0.9，q8h或甲硝唑，0.4，q8h青霉素过敏选方案2中度感染1.氨苄西林/舒巴坦，1.5~3，q8h2.头孢唑林，1，q8h3.头孢美唑，1，q8h4.头孢呋辛，1.5，q8h5.头孢曲松或头孢噻肟静脉滴注，必要情况下可联用抗厌氧菌药物。克林霉素，0.6~0.9，q8h；或甲硝唑，0.5，q8h重度感染1.泰能（亚胺培南/西司他丁）0.5，q6~8h2.头孢他啶+万古霉素+甲硝唑静脉滴注，根据肾功能调整药量糖尿病足感染抗生素的选择 局部清创一消（消炎）二减（切开减压）三清除（清除隔膜，充分引流）分次清除坏死组织。 局部治疗的整体认识糖尿病足坏疽是全身糖代谢、脂质代谢紊乱及致病菌感染在局部的表现，局部坏疽的转归受全身情况的影响。改善全身情况的前提下治疗局部全身情况局部情况 全身性评估的内容……年龄原发性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况 局部性评估的内容……创面的类型以及其所处的阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位 营养神经改善周围神经功能的药物α-硫辛酸甲钴胺腺苷钴胺神经节苷酯神经生长因子 对症支持支持疗法可改善患者的全身状况，为坏疽治疗奠定基础。 其他治疗方法介入治疗球囊扩张支架超声消融血管搭桥自体骨髓干细胞移植 糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而PTA成功率较高；介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是新近出现的溃疡的患者；如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较晚，截肢常常难免；但介入治疗可以赢得伤口愈合和侧支代偿的时机。 糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗糖尿病足的预防 糖尿病足病预防五大关键点（美国ADA推荐的5P原则）PediatricCare专科医护人员的定期随访和检查ProtectiveShoes具有保护功能的舒适鞋，需有特定足够的深度PressureReduction有压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制作鞋垫ProphylacticSurgery预防性的外科矫形手术PreventiveEducation患者和医务人员的预防知识教育ADA1999 减少饱和脂肪酸(＜总热量的7%)和胆固醇(＜200mg/dl)的摄入选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d)减轻体重增强体力活动治疗式生活方式改变(TLC) 谢谢! 第三节手三阳经一、手阳明大肠经（一）经脉循行起于食指桡侧端，沿上肢外侧前缘上行，经肩颈，通过面颊，在人中部左右交叉，止于对侧鼻翼旁，与足阳明胃经相接。 （二）联系脏腑器官大肠，肺;口，下齿，鼻。（三）主治概要本经腧穴主要治疗头面、五官、咽喉病，胃肠病，热病以及经脉循行部位的其他病证。如头痛、齿痛、咽喉肿痛、鼻病、口眼斜、发热、泄痢、上肢外侧前缘疼痛等。 （四）本经腧穴本经单侧共20穴，首穴商阳，末穴迎香。其穴位依次为：商阳、二间、三间、合谷、阳溪、偏历、温溜、下廉、上廉、手三里、曲池、肘髎、手五里、臂臑、肩髃、巨骨、天鼎、扶突、口禾髎、迎香。 手阳明穴起商阳，二间三间合谷藏，阳溪偏历温溜齐，下廉上廉三里长，曲池肘髎五里近，臂臑肩髃巨骨当，天鼎扶突禾髎接，鼻旁五分号迎香。经穴歌诀 商阳定位：食指桡侧指甲根角旁约0.1寸。作用：宣肺解表，清热开窍。主治：热病，昏迷;咽喉肿痛，齿痛;食指麻木。刺灸法：浅刺0.1寸,或点刺出血。可灸。附注：配少商、合谷治疗咽喉肿痛;配中冲、关冲治疗高热、昏迷、中暑。手阳明经之井穴。 合谷定位：手背第1、2掌骨之间，约平第2掌骨桡侧的中点处。简便取穴法：将一手拇指指关节横纹放在另一手拇、食指之间的指蹼缘上，屈指当拇指尖处为穴。 作用：祛风解表，调和营卫，镇惊止痛，泻热开闭。主治:头痛，齿痛，目赤肿痛，咽喉肿痛，口眼歪斜，鼻衄，牙关紧闭，耳鸣耳聋，痄腮;发热恶寒，无汗或多汗;痛经，经闭，滞产;胃痛，腹痛，便秘，泄泻，痢疾;半身不遂，小儿惊风;瘾疹。 刺灸法：直刺0.5～1寸;孕妇不宜针;可灸。附注：凡表证、热病、汗证、多种痛证及妇人经闭、滞产等，皆可以本穴作为主穴。配颊车、下关治疗牙痛;配风池、大椎、曲池治疗外感发热头痛;配复溜治疗无汗或多汗;配三阴交治疗痛经、经闭、滞产;配肩髃、曲池、外关治疗上肢痹证或瘫痪;配太冲治疗抽搐、小儿惊风等。手阳明经之原穴。 阳溪定位：在腕背横纹桡侧，拇指向上翘起时，当拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的凹陷中。作用：清泻阳明，疏经利节。主治：头痛，耳聋耳鸣，咽喉肿痛;手腕疼痛无力。刺灸法：直刺0.5～0.8寸，可灸。附注：配翳风、听宫治疗耳鸣耳聋;配阳池、阳谷治疗腕关节疼痛。手阳明经之经穴。 偏历定位：曲肘，在阳溪穴与曲池穴连线上，腕横纹上3寸处。作用：疏经活络。主治：耳鸣，鼻衄，咽喉肿痛;手臂疼痛;水肿等。刺灸法：直刺或斜刺0.5～0.8寸，可灸。附注：配太渊为原络配穴法，主治感冒、头痛、咽喉痛。手阳明经之络穴。 手三里定位：在前臂背面桡侧，当阳溪与曲池连线上，曲池下2寸。作用：疏通经络。主治：肘臂疼痛，上肢痿痹;腹痛，腹泻，腹胀;齿痛。刺灸法：直刺0.8～1.2寸，可灸。附注：配曲池、肩髃等穴治疗肩臂疼痛;配合谷治疗腹胀，吐泻。 曲池定位:在肘横纹外侧端，屈肘时当肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线的中点。作用：祛风解表，清热通络。主治:热病，疟疾;咽喉肿痛，目赤肿痛，齿痛;腹痛，吐泻，痢疾;丹毒，瘾疹，瘰疬;上肢不遂，手臂肿痛;癫狂。 刺灸法：直刺1～1.5寸，可灸。附注：本穴是治疗表证、热病、皮肤病及上肢不遂的常用穴之一。配大椎、合谷、外关治疗表证、热证;配合谷、膈俞、委中、血海治疗丹毒、荨麻疹;配肩髃、手三里、合谷治疗上肢不遂。手阳明经之合穴。 肩髃定位：在肩部，三角肌上，上臂外展或向前平伸时，当肩峰前下方凹陷处。取法：上臂平举时，肩部出现两个凹陷，前方的凹陷中。作用：理气化痰，疏经利节。主治：肩臂疼痛，上肢不遂;瘾疹。 刺灸法：直刺或向下斜刺0.8～1.5寸，可灸。附注：配肩髎、肩贞治疗肩关节诸证;配曲池、合谷、外关治疗上肢不遂。 扶突定位：在颈外侧部，结喉旁，当胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间。作用:清泻阳明。主治：咽喉肿痛，暴喑;瘿气，瘰疠;咳嗽，气喘;呃逆。刺灸法：直刺0.5～0.8寸，注意避开颈动脉，不可针刺过深，一般不使用电针;可灸。 迎香定位：在鼻翼外缘中点旁约0.5寸，当鼻唇沟中。作用：清热散风，通窍驱虫。主治：鼻塞，鼻鼽，鼻衄;口，面痒，面肿;胆道蛔虫症。 刺灸法：略向内上方斜刺或平刺0.3～0.5寸，不宜灸。附注：本穴是治疗鼻病和面部病症的主穴。配印堂、合谷治疗鼻渊;配上星、风池、合谷治疗鼻衄;配水沟、合谷治疗面肿。 小结1.循行概要起于食指桡侧端，行于上肢外侧前缘，上肩，经水沟，左右交叉，止于对侧鼻翼旁。本经腧穴：首穴商阳，末穴迎香，单侧共20穴。左右对称。 2.取穴要点食指桡侧甲角旁取商阳。第一、二掌骨间取合谷。拇短、长伸肌腱之间凹陷取阳溪。尺泽与肱骨外上髁之间取曲池。曲池下两寸取手三里，上7寸取臂臑。肩峰前下方凹陷取肩髃。鼻唇沟中取迎香。 3.主治要点本经腧穴主要治疗前头、口齿、鼻病及热病。商阳治中风昏迷。合谷治热病、汗证、上肢不遂、滞产。曲池治热病、皮肤病及上肢不遂。肩髃治肩臂疼痛、风疹、瘾疹。迎香治鼻病。 4.操作要点商阳浅刺或点刺放血。合谷孕妇慎针。迎香向上斜刺或平刺，不宜艾炷灸。'