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'快通道麻醉与TCI技术描述 快通道麻醉降低医疗健康服务的成本，更有效利用医疗资源。减少病人经济负担快通道技术（Fast-Track，FT) 近几年麻醉学的发展新药品：异丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、爱可松、咪唑安定、氟马西尼、佳苏伦、高舒达…….新材料：镇痛泵、喉罩、食道气管通气道……新仪器：etCO2、TEE、TEG、诱发电位、血液回收机……新方法：无痛人流、无痛胃镜、无痛肠镜、病人自控镇痛…… 靶控输注TargetControlledInfusion(TCI)是一种输注系统，以药代动力学和药效动力学为基础，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅，以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。靶控输注TCI的定义 不同给药方式的血药浓度（单次和重复给药）静脉给药方法—单次和重复静脉注射 不同给药方式的血药浓度（靶控输注TCI） TCI的理论基础是什么？TCI的理论基础是经典的隔室药代动力学理论假定消除仅发生中央室，体内的各种转运或消除速率过程都是线性的。运用多指数得置函数可对药代动力学模型作出表达。理论上，房室划分越多，模型对数据的描述精确。但实际上隔室过多不仅使数学得理的复杂性大大增加，而且更易受个体的生物学差异及药物测量误差的干扰实际应用中多采用二室或三室模型。大多数药物使用三室模型可获得满意的描述。 V1CentralcompartmentV2RapidlyequilibratingcompartmentV3SlowlyequilibratingcompartmentBoBolusK12K13K21K31K10Threecompartment V1CentralcompartmentV2RapidlyequilibratingcompartmentV3SlowlyequilibratingcompartmentBoBolusK12K13K21K31K10VeEffectSiteK10 药代-药效学模型药物的效应强度与药物效应部位浓度密切相关。经典的多室药代动力学模型无法计算药物在效应部位的浓度在原模型基础上加入代表效应部位的效应室组成药代-药效学模型，在药代-药效学模型中通过计算药物在效应室的浓度变化趋势可以得到药物的效应过程 药物效应强度、血药浓度、效应部位浓度三者有何关系？不同药物在体内针对特定的细胞或组织发挥作用，这些特定的细胞或组织称为效应部位药物的作用强度与其效应部位浓工正相关，药物在体内经过一段时间的分布达到平衡后效应部位浓度才能与血药浓度相等在平衡之前血药浓度并不能代表效应部位浓度，血药浓度与药物效应强度也没有很好的相关性 与传统给药方式相比，靶控输注的优势？麻醉诱导更加迅速麻醉深度易于控制麻醉过程平稳可以通过计算机的计算预测病人清醒的时间使用方便，操作简单节省用药，为病人节省费用 靶控输注的局限性TCI的药代动力学模型是从一组人群中取得的平均值，由于病人对药物的代谢存在较大个体差异，实测浓度与预期浓度间存在一定误差，此误差大小取决于药代动力学参数的选用误差在±30%以内，就临床麻醉的应用来讲是可以接受的目前的TCI设计未考虑特殊群体药代－药效动力学的变化，如血液稀释、低温等双重负荷量：诱导药与维持药不同时 靶控输注的分类血浆靶控输注效应室靶控输注血浆靶控输注的优点是血药浓度较为稳定，适于麻醉的维持，缺点是血浆与效应室药物的平衡需要一定时间，因此便设计了以效应室浓度为目标靶控输注的数学模型。 什么是效应室靶控输注？是以效应室浓度为设置目标的输注方法效应室是指药物的作用部位，是理论上的空间组合，是一抽象名词静脉注药后，只要药物效应部位不在血液内，药物的效应就滞后于血药浓度，血药浓度达峰值时，其效应并未达到高峰，因此引出效应室的概念这对研究血药浓度与药物效应之间的关系，以及如何计算静脉给药，都非常重要 首先给予负荷剂量使效应室在最短时间内达到目标值负荷剂量后停止给药，血药浓度很快达到高峰，血药峰浓度会超过效应室目标浓度此后效应室浓度逐渐升高，血药浓度逐渐下降当效应室达到峰浓度时与血药浓度相等，恰好达到设定的效应部位浓度，此时立即开始维持输注使效应室浓度恒定效应室靶控输注给药方式 效应室靶控输注的优势起效快当以血浆为靶控目标，异丙酚达到95%平衡（效应室达到95%的血药浓度）需9min以效应室为靶控目标，血浆异丙酚4min便可与效应室平衡并达到目标浓度。 效应室靶控输注的局限性效应室靶控输注后血药浓度高峰可能会带来副作用，但是掌握其规律后在大多数情况下不会有严重影响。临床常用的单次注入法和持续输注法相结合的用药方案同样也存在血药浓高峰一般负荷剂量后平均动脉压虽然下降，气管插管后（约4min）回升，无明显的心血管反应，麻醉维持过程中血压亦保持稳定。 如何选择血浆靶浓度和效应室靶浓度病人一般情况、ASA分级：对于一般情况差的，以血药浓度为靶浓度为好。KeO大，tl/2keO小的药物，血药浓度和效应室浓度能很快平衡，以血药浓度为靶浓度同样能很好控制麻醉深度，相反，KeO小，l/2KeO大的小药，血浆浓度和效应室浓度达到平衡慢，则宜选择效应室浓度为靶浓度。药物对循环功能的影响：对于副作用大的药物，仍以血药浓度为靶浓度为好。 时-量相关半衰期（Context-sensitivehalf-time）维持某一恒定血药浓度一定时间后，停止输注，中央室的药物浓度下降50%所需的时间，成为半衰期，此半衰期并不是恒定的，它随用药剂量，用药时间的不同而不同。某一特定用药方案的特定时刻的半衰期称为此时刻的时-量相关半衰期，又称为即时半衰期。 时－量相关半衰期 时－量相关半衰期 TCI临床应用时应注意哪些问题？药物的血药浓度-效应的关系：在应用TCI行全凭静脉麻醉时，要获得满意的麻醉效果，必须熟悉所选择药物的血药浓度-效应的关系，如使病人神志消失和对切皮无反应的CP50和CP95，便于设置靶浓度。用药顺序：药物起效时间是麻醉诱导时合理用药的关键，理论上讲，起效慢者先输入，起效快者后注入，当所有药物发挥峰效应时插管最好。 TCI临床应用时应注意哪些问题？药物的起效时间：在使用靶部位时，应充分考虑到药物的起效时间，KeO大，tl/2KeO小的药物，血浆浓度和效应室浓度能很快平衡，以血浆浓度为靶浓度同样能很好的控制麻醉深度。相反，则宜选择效应室浓度为靶浓度。药物间的相互作用：复合用药时，就注意药物的相互作用，以最小的药量达到最佳效果，同时避免或减少药物的副作用。 ‘Diprifusor’TCI系统主要组成‘Diprifusor’TCISubsystemMicroprocessor+pharmacokineticprogram麻醉医生选择输入靶血浓度Infusionpumpincorporating‘Diprifusor’病人麻醉医生输入病人资料（年龄、体重） V1Volumeofcentralcompartment228mlkg–1Eliminationrateconstantfromthecentralcompartmentk100.119min–1–1–1–1Intercompartmentaldistributionrateconstants0.114min0.055min0.0419mink12k21k13k310.0033min–1–1*©UniversityofGlasgowke00.26minEliminationrateconstantfromtheeffectcompartment‘Diprivan’的药代动力学参数 ALARISIVACTIVATCI泵 Graseby3500泵 食管贲门失弛缓症食管-贲门失弛缓症（Esophagealachalasia）是由于食管神经肌肉功能障碍所致的疾病其主要特征是食管体部缺乏蠕动，食管下端括约肌（loweresophagealsphincter，LES）松弛障碍。本病发病率约1.0/10万，发病年龄13～77岁，最常见于20～39岁的年龄组，男女发病相近，占食管疾病的4%～7.0%［1］。 病因与发病机制目前认为食管-贲门失弛缓症是一种神经源性疾病。食管体部神经丛的神经节细胞数目减少，同时迷走神经的食管支显示变性改变，大脑脊部的迷走神经运动核的神经节细胞亦部分减少，且对迷走神经刺激及胆碱药物的反应减弱。 病理食管-贲门失弛缓症基本损害是肠肌丛即Auerbach神经丛的神经节细胞和迷走神经运动核细胞的变性。上述损害的程度各异且与失弛缓对运动障碍的持续时间和严重程度有相关性。此外，食管丛的迷走神经纤维和肠肌丛相连，壁内神经纤维亦有变性损害。 临床表现3.1咽下困难无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占80%～95%以上［1］。症状呈间歇性发作，因情绪激动、忧虑，进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。初起时轻时重，后期可为持续性，多数病人咽下固体比液体困难或同样困难，但少数咽下液体较固体更为困难。3.2胸痛约占40%～90%［1］，部位多在胸骨后及中上腹，也可在胸脊部、右侧胸部，右胸骨缘以及左季肋部呈闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛，胸痛发生机制可能因食管平滑肌自发性强烈收缩或食管内残留食物造成食管扩张，残留食物对食管的刺激，细菌和真菌在食物内过度繁殖引起食管炎所致。3.3食物反流发生率可达90%［1］，多于餐后出现。随着咽下困难，食管进一步扩张，食管残留食物潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。3.4胃灼热通常因食管对极少量酸反流的清除能力下降，细菌在残留的食物中繁殖而造成。3.5出血贫血患者常有出血，偶有食管炎所致贫血。3.6其他症状一些患者出现嗳气困难。由于LES张力的增高，故患者很少发生呃逆，为本病的重要特征。食管内存留的食物或药物刺激黏膜可能引起食管炎，有的为真菌性食管炎，长期食管残留食物时约3%～7%的病例合并食管癌。反流的食物呼入气道可引起支气管和肺部感染，约1/3者可出现夜间阵发性的呛咳或反复呼吸道感染。病程长者可有体重减轻，营养不良和维生素缺乏等表现，而呈恶病质者罕见。 并发症（一）吸人性呼吸道感染食管反流物被呼入气道时可引起支气管和肺部感染，尤其在熟睡时更易发生。约1/3患者可出现夜间阵发性呛咳或反复呼吸道感染。二）食管本身的并发症本病可继发食管炎、食管粘膜糜烂、溃疡和出血、压出型憩室、食管-气管瘘、自发性食管破裂和食管癌等。 辅助检查1．X线检查对本现的诊断和鉴别诊断最为重要。（1）钡餐检查钡餐常难以通过贲门部而潴留于食管下端，并显示为1～3cm长的、对称的、粘膜纹正常的漏斗形狭窄，其上段食管呈现不同程度的扩张、延长与弯曲，无蠕动波。如予热饮，舌下含服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊酯，可使贲门松弛，钡剂随即顺利通过；如予冷饮，则使贲门更难以松弛。潴留的食物残渣可在钡餐造影时呈现充盈缺损，故检查前应作食管引流与灌洗。（2）胸部平片本病初期，胸片可无异常。随着食管扩张，可在后前位胸片见到纵隔右上边缘膨出。在食管高度扩张、伸延与弯曲时，可见纵隔增宽而超过心脏右缘，有时可被误诊为纵隔肿瘤。当食管内潴留大量食物和气体时，食管内可见液平。大部分病例可见胃泡消失。 诊断本病的诊断主要根据病史结合临床检查。咽下困难食物反流和胸骨后疼痛为本病的典型临床表现，再经食管吞钡X线检查发现具有本病的典型征象可做出诊断。4.1钡餐检查是诊断本病最有效手段。并能动态观察到钡剂通过食管的影像。钡剂难以通过贲门部而潴留于食管下端可见末端食管狭窄呈对称漏斗状，其上段食管呈现不同程度的扩张、延长、弯曲。原发性蠕动减弱或消失吸入亚硝酸异戍酯或含服硝酸甘油，可使贲门松弛，钡剂随即顺利通过。钡餐诊断阳性率为68%。4.2食管测压食管测压对诊断本病有高度敏感性。测压结果特点：食管远端2/3蠕动减弱或消失，以及LES吞咽时不能松弛或松弛间隙缩短［3］。表现为(1)食管体部中下段正常蠕动消失，取而代之为低幅同步收缩波。但硬皮病、皮肌炎者亦可有同样表现应予区别。(2)LES松弛率明显减低。(3)LES静息压升高或正常。(4)继发性收缩波增多。4.3乙酰甲胆碱试验正常人皮下注射乙酰甲胆碱5～10mg后，食管蠕动增加而压力无显著增加，但本病患者在注射1～2min后钡餐X线可显示食管显著收缩，胸骨后即出现疼痛，注射阿托品后可缓解。4.4饮水试验置听诊器于剑突下，受检者空腹、坐位、饮水一杯，正常人10s左右能听到水进入胃发出的声音。本病患者延长甚至完全听不到，亦可在超声下做此试验，观察食管是否扩张及扩张程度、贲门是否弛张、水流能否通过贲门进入胃内，此法可与贲门癌鉴别。4.5内镜检查内镜检查可见食管贲门处一狭窄环，由食管皱襞聚集而成。有分泌物、食物潴留于食管造成食管扩张、弯曲变性伴憩室样膨出而无张力。如无此特征内镜检查作不出诊断，一些肿瘤可以引起贲门失弛缓症样症状，因而内镜检查意义是排除些病变。 鉴别5.1食管肿瘤癌性食管狭窄的X线征象为局部黏膜破坏和紊乱，狭窄处呈管状，管腔内边缘不整齐，上段的食管可呈中度扩张，组织病理活检可明确诊断。5.2反流性食管炎有食管炎管腔狭窄及食管裂孔疝的证据，LES压力降低，食管内pH值下降，各种检查有反流征象。5.3其他继发贲门失弛缓症的疾病分为(1)一般的继发性贲门失弛缓症。如Allgrove综合征、嗜酸粒细胞性食管炎、胃底折叠术后，迷走神经切断术后，结节病、干燥综合征等。(2)伴有系统性运动异常的继发贲门失弛缓症的原发病。如Hirschsprung病相关的贲门失弛缓症、淀粉样病、Chagas病、嗜酸粒细胞性胃肠炎、Fabry病、遗传性小脑共济失调、神经纤维瘤病、副癌综合征、帕金森病。(3)引起假性贲门失弛缓症的疾病有食管癌、胃癌、淋巴血管瘤、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、肾细胞癌等。5.4食管神经官能症如癔球症大多为咽至食管部分有异物感，但无进食哽噎症状。 治疗6.1一般治疗少食多餐，饮食细嚼，避免进食过快、过冷和刺激性食物。解除精神紧张，必要时给予心理治疗和镇静剂，可针刺内关、足三里，上腹部公孔等穴位。食管极度扩张者应每晚睡前行食管插管吸引。6.2药物治疗主要有钙通道阻滞剂、硝酸酯类或抗胆碱能药物。能有效地降低LES压力并可暂时缓解吞咽困难，但不能改善食管蠕动。餐前15～45min舌下含服10～30mg硝苯地平或5～20mg硝酸异山梨酯，亦可在发作时舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg或口服双环胺30mg可使痉挛解除。溴苯胺太林20～40mg静滴可使食物排空［2］。药物治疗适用于病程早期食管还未出现扩张者。6.3介入治疗6.4手术治疗6.5食管镜下置入舒缓型扩张器'