最新急性阑尾炎-教学查房课件PPT.ppt 43页

'急性阑尾炎-教学查房 一、阑尾的解剖与生理二、病因三、病理类型四、临床表现五、诊断与鉴别诊断六、并发症七、治疗与手术并发症八、特殊类型阑尾炎的诊断和治疗 一、阑尾的解剖和生理1.解剖1）盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。 6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。 2.阑尾的生理◆阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。◆阑尾壁内有丰富淋巴组织。 二、病因1.病因　　（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。　　（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。　　（3）胃肠道疾病影响。 三、病理类型 病理改变临床进展急性单纯性阑尾炎各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面小溃疡和出血点阑尾管腔阻塞急性化脓性阑尾炎脓性渗出物附着炎症加重坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色加剧可发生穿孔，引起急性腹膜炎阑尾周围脓肿化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连形成炎性包块或阑尾周围脓肿 四、临床表现1.症状　　（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛。　　起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。 （2）其它胃肠道症状：◆恶心、呕吐：很早发生，但较轻。◆并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。◆盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。 （3）全身症状：◆早期：乏力、头痛等。◆炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。◆阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。 2.体征　　（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。　　（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。　　（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。 （4）其他可协助诊断的体征：①结肠充气试验（Rovsing）：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。 ②腰大肌试验（Psoas征）：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性——提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。 ③闭孔内肌试验（Obturator征）：　　病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠近闭孔内肌——较低。 ④直肠指诊：　A、盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。　B、若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。 阑尾炎特殊体格检查意义1.结肠充气试验协助诊断2.腰大肌试验阑尾为盲肠后位3.闭孔内肌试验阑尾靠近闭孔内肌——较低4.直肠指诊盆腔阑尾炎、盆腔积脓 3.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；逐渐升高有诊断价值。（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。 五、诊断与鉴别诊断1.诊断转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高；　　B超、CT不是必需的，当诊断不确定时可选。 2.鉴别诊断需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步胃十二指肠溃疡合并穿孔多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显X线：膈下游离气体 需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步妇产科疾病宫外孕停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征追问病史卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块查体急性输卵管炎和急性盆腔炎脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛B超 需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步右侧输尿管结石突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射尿常规：多量红细胞；X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影 需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步急性肠系膜淋巴结炎儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更查体其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病 六、并发症1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。　3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。 七、治疗与手术并发症1.手术治疗——早期手术。　　（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术，切口一期缝合。　　（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。 （3）阑尾周围脓肿　　①尚未破溃穿孔——切除阑尾。　　②已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。　　③无局限趋势——切开引流术。 2.手术并发症　　（1）切口感染：最常见。（2）出血：　　阑尾系膜的结扎线松脱——腹腔内大出血；　　阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧——出血流入盲肠肠管内——下消化道大出血。　　（3）粘连性肠梗阻。　　（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。　　（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。 八、特殊类型阑尾炎 临床特点处理原则婴幼儿①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流 临床特点处理原则老年人①主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重及时手术，同时注意内科疾病处理 临床特点处理原则妊娠期①盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧；②腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显；③子宫增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；④炎症发展后易导致流产和早产①应尽早行阑尾切除术（妊娠后期的感染难以控制）②手术切口需偏高，尽量不用引流管——减少对子宫刺激；③临产期急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖腹产术，同时切除阑尾 ERP实施工作要求用友2016年10月 何为ERP？ERP（EnterpriseResourcePlanning企业资源计划）“企业资源管理系统”ERP：①说简单，就是个软件；②说复杂，这是企业战略层面的系统工程软件层面：每个软件都有不同的操作习惯，这就要求我们了解、熟悉并且掌握它的操作习惯（譬如CAD、PS、CDR、PRO-E)系统层面：集成了供应链管理思想的工具，工作流已经融合了先进的业务流程；信息高度集成、数据高度共享；“全员参与”； ERP实施工作要求先固化再优化先功能后操作层层负责工作文档化流程制度化 1.先固化再优化把软件的功能用起来，一些操作方面的细节问题先不去计较；就是不要提“系统操作很麻烦”，“按系统流程后，工作没之前方便”这类的问题；如果提问题都是针对操作，而没有站在整个软件的流程上去提问题，这样在对软件不熟悉的情况下，往往会对软件造成错误的判断，导致大量不必要的工作。 2.先功能后操作每套软件都有自己的架构思路和特色，不同的软件在操作上没有可比性，操作人员在使用软件时，应先注重软件的整体功能能否满足需要；在实施过程中，对于不影响整体流程操作的问题，应该先放一放，等流程走通了再去解决；不能以操作不方便等理由，拒绝使用软件；制定相关规定，要求操作人员及时、准确地把数据录入软件。 3.层层负责各部门负责人负责本部门的软件实施工作，监督操作员使用的情况。对于每位操作员提出的问题进行筛选和汇总；提交问题至ERP项目负责人；ERP项目负责人维护软件和监督各部门软件的使用情况；对各部门针对软件提出的问题进行筛选和汇总；和实施方负责人进行交流，协商解决； 4.工作文档化各操作员对日常操作中出现的影响流程或操作的问题，应及时记下来，以书面形式反馈给负责人；ERP负责人和实施方协商解决，及时给于解决方案。 5.流程制度化按ERP规则制度化操作流程，各流程节点严格按流程操作；ERP实施按项目制进行操作，优先完成项目任务；按进度，按标准完成任务的给予奖励；不能达成的给予绩效考核；'