最新抗心律失常药物在房颤节律控制中的研究进展课件PPT.ppt 78页

'抗心律失常药物在房颤节律控制中的研究进展 2010ESC指南更新：房颤的自然进程和处理措施的定位抗心律失常药物（ADDs）仍是房颤治疗的重要手段 抗心律失常药物在房颤节律控制中的研究进展PartI抗心律失常药物（ADDs）复律的研究进展PartII抗心律失常药物（ADDs）维持窦律的研究进展 胺碘酮在房颤复律中的应用胺碘酮静脉用药转复成功率为34%-69%；口服用药15%-40%合并器质性心脏病或心力衰竭时，胺碘酮复律相对安全胺碘酮心脏外不良反应多（甲功异常、肝功能损害、静脉炎等） 胺碘酮在房颤复律中的应用静脉注射与口服胺碘酮房颤复律的比较给药方式剂量转复时间成功率不良反应静脉注射3-7mg/kg，30-60min，静滴0.6-1.2g/d，改为口服，总量至6-10g后0.2-0.4g/d维持数天至数周34%-69%低血压、心动过缓、QT延长、消化道症状、便秘、静脉炎、扭转型室速（罕见）口服0.6-0.8g/d,总量至6-10g后改0.2-0.4g/d维持15%-40%静脉注射及口服胺碘酮，在复律成功率方面差别较大 胺碘酮近年来在欧美指南中地位稳定2010ESC指南中，静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的复律，证据级别为IA2012ESC指南对此未作修改。2006ACCF/AHA/HRS房颤指南中对持续持续时间少于或超过7天的房颤进行复律，可选用静脉或口服胺碘酮（IIaA）2011ACCF/AHA/HRS房颤指南对此未作修改 静脉胺碘酮在房颤中的使用方法无论是转复还是控制室率，用法都是一样——负荷量：5mg/kg，1小时给入——维持量：50mg/小时用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次/分若需要，可接口服。 伊布利特在房颤复律中的应用伊布利特III类药物适用范围：新近发作（数周内）的房扑或房颤用法：静脉注射，1mg，等待10min，重复转复时间：一般在1h内禁忌：射血分数严重低下或心衰患者 伊布利特的心脏电生理作用伊布利特对心脏各部位作用的比较对心房肌的作用明显强于心室肌心房肌的有效不应期延长90～110％心室肌的有效不应期延长10～20%对房室结的作用强于窦房结. 伊布利特的心脏电生理作用伊布利特对预激综合征患者的旁路水平的影响旁路用药剂量用药前ERP用药后ERP显性旁路伊布利特2mgi.v275±40ms320±63ms隐匿旁路283±56ms345±82msCirculation,1996；94:1613～1621 伊布利特临床应用中国专家共识共识1：1.房颤和房扑复律时首选（I，A）发作时间≤90天，房扑，54%～87%，房颤，31%～77%.2.疗效优于普罗卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔，同时也避免了这些药物引起的低血压，房扑转复率明显高于胺碘酮房颤复律疗效相当。3.房颤直流电复律前的辅助用药，有效的提高电转复律的成功率和预防复律后房颤的早期复发。4.对于心脏外科手术后发生的房颤或房扑可作为药物复律首选药物。 伊布利特临床应用中国专家共识5.对血流动力学稳定的房颤经旁路前传的患者可使用伊布利特复律。6.伊布利特在老年患者（≧65岁）应用有较好的安全性。7.可有效转复心力衰竭患者伴发的房颤和房扑，但同时要密切监测室性心律失常的发生。8.可用于起搏器植入术中新发生的房颤和房扑的治疗.9.可用于心导管术中新发生的房颤或房扑的治疗，以及房颤导管消融术中和术后房颤的复律。10.可试用于单形性房速、阵发性室上速、房颤消融术后房速，对室性心律失常的应用有待探讨。 伊布利特的临床研究进展在安慰剂对照的临床研究中，证实伊布利特能有效复律新近发作（数周内）的房扑或房颤；但复律持续时间更长的房颤，临床证据仍不充分ChiladakisJA等和Hongo等发现伊布利特对普罗帕酮复律失败及Ic类ADDs（普罗帕酮和氟卡尼）复律后复发的房颤可能有效多个研究发现伊布利特复律可发生尖端扭转型室速ChiladakisJA,etal.JAmCollCardio.2004;44:864-8HongRH,etal.JAmCollCardio.2004;44:864-8 伊布利特导致的尖端扭转型室速GowdaRM等发现单独应用伊布利特，尖端扭转型室速（Tdp）发生率为4%，而且以女性多见两项伊布利特用于Ic类药物复律失败或复发的临床研究中，Tdp的发生率为1%，推测可能是Ic类药物的抗心律失常作用因此，必须在有心电监护及心肺复苏设备的情况下使用伊布利特复律，使用前常规检测血钾和血镁，使用后应至少持续心电监测4hChiladakisJA,etal.JAmCollCardiol.2004;44:864-8HongRH,etal.JAmCollCardiol.2004;44:864-8GowdaRM,etal.JAmCollCardiol.2004;95:219-22 伊布利特在房颤复律中的应用我院利用伊布利特复律房颤一例患者女性，65岁，持续性房颤行射频消融术，术后房颤仍未转复，静注伊布利特复律。患者用1mg稀释成20ml静脉注射，在注射6min伊布利特后入0.6mg药时房颤复律，期间出现室性早搏多个及短阵室速一次，无需电除颤 12:52:45患者注射伊布利特12:57:29~12:57:32体表心电图记录到2种不同形态的室性早搏 12:58:29（注射后6min）患者出现一次短阵室速（3个室性早搏组成） 12:58:46（注射后6min）心内电图清楚观察到患者从房颤心律转为窦性心律 持续监测患者心电情况4h，观察到患者基本节律为窦律，有房性早搏为下传及室性早搏，但未再观察到室速发生 维纳卡兰在房颤复律中的应用维纳卡兰III类抗心律失常药物，具有高度心房选择性主要阻断心房特有的Kv1.5通道，对其他多个通道有微弱的阻滞效应动物实验表明，维纳卡兰的主要电生理作用表现为降低心房的传导速度，延长恢复时间，而不影响心室的除极。目前已在欧洲上市，用于持续时间＜7d的非外科术后房颤和持续时间＜3d的外科术后房颤的转复 维纳卡兰有效性的临床研究进展研究设计患者数目房颤持续时间转复时间维纳卡兰VS.安慰组或对照组对比CRAFT双盲、剂量研究、安慰剂对照、二期临床试验563-72h61%vs.5%P<0.001ACTI双盲、安慰剂对照、三期临床试验3363h-45d51.7%vs.4%P<0.001ACTII1603-72h及心血管外科手术后24h-7d47%vs.14%P<0.001ACTIII2653h-45d51.2%vs.3.6%P<0.001ACTIV非盲、四期临床试验1673h-45d50.9%AVRO双盲、对照、2323h-48h61%vs.5%P<0.001多个临床试验表明维纳卡兰能有效转复新近发作（一周内）的房颤ACTIII、IV研究表明维纳卡兰对持续超过7天的房颤无效 维纳卡兰安全性的临床研究进展总体安全性：BuccellettiF等进行的meta分析发现，维纳卡兰比安慰剂及胺碘酮更快转复房颤，而且没有过高的严重不良事件发生风险特殊人群的安全性：Torp-Pedersen等对ACTⅠ-Ⅳ试验和Scene2研究数据分析后发现缺血性心脏病病史并不影响维纳卡兰的用药安全与药物联用的安全性：ACTI-III研究中，76%维纳卡兰组患者同时应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛，还有24%只接受抗心律失常药物治疗，不良事件的发生无显著性差异BuccellettiF,alet.JClinPharmaol,2011.Trop-Pederson,alet.IntJCadiol,2011. 维纳卡兰安全性的临床研究进展2012ESC指南指出，维纳卡兰不应用于收缩压低于100mmHg、NYHAIII或IV级心衰、新近急性（<30天）冠脉综合症或严重动脉梗塞的患者 维纳卡兰未来展望目前，维纳卡兰在多个临床研究中表现出良好的有效性和安全性，是一种有希望的新型ADD但维纳卡兰的安全性及有效性的临床证据仍比较局限，比如在亚洲人群中的安全性及有效性问题尚不清楚，因此，仍需要更多的临床研究进一步证实。 多菲利特在房颤复律中的应用III类药物适用范围：能有效转复持续时间不足或超过1周的房颤用法：口服，需根据肌酐清除率调整转复时间：一般在一周内2011美国指南多菲利特推荐口服剂量肌酐清除率（ml/min）剂量（mcgBID）＞6050040-6025020-40125＜20禁忌 2012ESC房颤指南新近发作房颤的复律选择近期发作的房颤血流动力学障碍无i.v.胺碘酮可电复律紧急复律患者或医师的选择重度中度i.v.胺碘酮i.v.伊布利特维纳卡兰器质性心脏病电复律i.v.胺碘酮Pillinthepocket氟卡尼普罗帕酮i.v.氟卡尼伊布利特普罗帕酮维纳卡兰是否 抗心律失常药物在房颤节律控制中的研究进展PartI抗心律失常药物（ADDs）复律的研究进展PartII抗心律失常药物（ADDs）维持窦律的研究进展 1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效抗心律失常药物维持窦律的原则2010ESC指南重要更新 2012ESC指南：药物维持窦律的原则口服ADDs可用于复发房颤（阵发性或持续性）的窦律维持长期应用ADDs维持窦律，安全性为首要考虑因素复律后口服ADDs短期疗法（4周）可能适用于部分持续性房颤 维持窦律中常用的ADDs我国《心房颤动：目前的认识和治疗建议》—2012年用于复律的ADDs：胺碘酮、普罗帕酮、多菲利特、伊布利特等用于维持窦律的ADDs：胺碘酮、多菲利特、普罗帕酮、β受体阻滞剂、索他洛尔等 用于维持窦律的I、III类抗心律失常药物药物每日剂量不良反应适应症注意事项胺碘酮100-400mg肺纤维化、多发性神经病变、光敏感、消化道症状、肝毒性、甲状腺功能紊乱、眼并发症一般为二线用药，在左室肥大、心力衰竭、冠心病患者中作为首选心脏外副作用明显普罗帕酮300-900mg室速、心衰、房扑伴快速性心室率无或轻微器质性心脏病变器质性心脏病禁用多菲利特500-1000mg扭转型室性心动过速无或轻微器质性心脏病变、冠心病及心衰开始用药阶段应住院索他洛尔160-320mg扭转型室性心动过速、心衰、心动过缓、加重COPD或支气管痉挛无或轻微器质性心脏病变哮喘、心衰、肾衰及长QT避免使用 2012ESC指南维持窦性心律药物选择 胺碘酮是长期节律控制的重要选择根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（IA）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（IC）。NYHAIII-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHAII级心衰患者，应选择胺碘酮（IB）。 胺碘酮在心衰患者中的应用严重(NYHAIII-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（IC）胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIaB）血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（IB） 胺碘酮在特殊患者中的应用静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速心室反应（IC）在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（IIaA）胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持（IIaC） 2012ESC：胺碘酮在房颤窦律维持中的选择胺碘酮致室性心律失常作用低，适用范围最广，能用于伴有不同程度器质性心脏病的房颤患者由于其严重的心脏外副作用，只有在其他ADD不能有效或不适用的情况下作为维持窦律的最后手段 Kathofer,etal.CardiovascDrugRev.2005;23:217-230.决奈达隆vs.胺碘酮决奈达隆CH3SO2HNO(CH2)3NOO(CH2)3CH3(CH2)3CH3胺碘酮O(CH2)2NOOCH2CH3CH2CH3(CH2)3CH3(CH2)3CH3II 决奈达隆vs.胺碘酮具有与胺碘酮相似的结构，为多通道阻滞剂与胺碘酮相比无碘源性毒性维持窦律的效果为中等 决奈达隆的有效性的临床研究进展研究人数患者剂量主要终点结果DAFNE199电复律后400mgb.i.d600mgb.i.d800mgb.i.d第一次房颤复发时间平均复发天数决奈达隆组vs.安慰剂组：60vs.5.3(P=0.026)EURIDIS615阵发性或持续性房颤复律后400mgb.i.d第一次房颤复发时间平均复发天数决奈达隆组vs.安慰剂组：96vs.41(P=0.01)ADONIS630阵发性或持续性房颤复律后400mgb.i.d第一次房颤复发时间平均复发天数决奈达隆组vs.安慰剂组：158vs.59(P=0.002)决奈达隆能显著延长房颤的复发时间 决奈达隆安全性的临床研究进展研究入选人数入选患者剂量结果ATHENA4628阵发性或持续性房颤，中等程度心血管事件风险400mgb.i.d决奈达隆显著减少心血管事件相关的住院率及全因死亡率ADROMEDA67（1000）充血性心力衰竭EF≦35%400mgb.i.d研究终止，因为决奈达隆组发生过多心血管相关的死亡事件PALLAS3236（10800）永久性房颤伴有心血管事件风险400mgb.i.d研究终止，因为决奈达隆组发生过多心血管相关的死亡事件相似的临床研究却得出相反的结论，决奈达隆的安全性问题受到质疑 决奈达隆安全性问题的解释关于PALLAS研究入选患者为永久性房颤患者，与其他研究没有可比性决奈达隆增加心衰患者死亡率的原因可能与地高辛的联合应用有关关于ANDROMEDA研究有充分证据显示，决奈达隆对NYHAIII~IV的房颤患者有害；而决奈达隆对NYHAI~II或保留射血分数的房颤患者有害的证据尚不充分目前，在任何决奈达隆的临床研究中，未明确提出其有致心律失常作用总结决奈达隆的主要安全性问题存在于心衰患者的应用中，目前，还不能充分解释其原因。除心衰外，决奈达隆仍是不同程度器质性心脏病的房颤患者维持窦律的选择，但应避免与地高辛联用 2012ESC指南对决奈达隆的指引决奈达隆可用于复发（阵发性或持续性）房颤的窦律维持，效果中等（IA） 2012ESC指南对决奈达隆做出的指引决奈达隆仍可用于轻度或无器质性心脏病、高血压性心脏改变伴或不伴左室肥大及冠心病房颤患者的窦律维持，应避免对不同程度心衰患者使用 复律后抗心律失常药物治疗策略选择——长期还是短期治疗目前，口服ADDs维持窦律一直需要长期疗法，长期服用ADDs的安全性问题未能解决最近，KirchhofP等发表了Flec-SL研究结果，一种在复律后服用ADDs4周的短期疗法受到广泛的关注KichhofP,alet.Lancet2012;380:238-246 ADDs维持窦律新思路——短期疗法Flec-SL（FlecainideShortLong）研究基本资料基线资料分组情况组别人数处理入组患者：635平均年龄：64Y男性：64%女性：36%97%患者保留LVEF6%患者伴冠心病平均左房直径：47mm空白组81不予ADD治疗长期疗法组263氟卡尼，维持6个月短期疗法组261氟卡尼，维持4周KichhofP,alet.Lancet2012;380:238-246 ADDs维持窦律新思路——短期疗法Flec-SL（FlecainideShortLong）研究假设：短期疗法不劣于长期疗法，进行非劣效性检验随访：6个月，24小时心电图结论：短期抗心律失常药物治疗的效果低于长期治疗，但有效预防房颤复发KichhofP,alet.Lancet2012;380:238-246 复律后短期疗法存在的问题短期疗法并不适合所有的ADDsHohnloser等应用胺碘酮进行类似的临床研究，结论为短期应用胺碘酮维持窦律远达不到长期应用的效果Hohnloser研究结果的原因可能与胺碘酮较长的半衰期有关有鉴于此，其他ADDs是否适用于短期疗法?在短期疗法中效果如何？这两个问题仍需要更多的临床研究证实。 2012ESC指南对短期疗法的指引Flec-SL研究提示短期疗法可能有效减少或延迟复律后房颤复发目前，短期疗法不应作为复律后维持窦律的常规治疗，也不适用于胺碘酮有高度ADDs不良事件风险或房颤复发不频繁的患者，复律后可尝试短期疗法 总结ADDs能转复房颤及减少或延迟复律后房颤的复发，主要目的是减轻房颤相关症状，有其重要的临床价值。药物的安全性是ADDs治疗的重要考虑因素，长期应用ADDs首要考虑因素为安全性而并非有效性新型ADDs（如维纳卡兰）及ADDs应用的新方法（如复律后短期疗法）可能为房颤治疗带来新的希望房颤是一种综合性疾病，需要综合治疗，除了应用ADDs，联合多种方法如抗凝、控制室率、射频消融等能取得更好的效果 第十一节呕血安徽理工大学医学院段宗新8/2/202154 一、概念呕血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当注意仔细加以区别。8/2/202155 二、病因1、食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-weiss综合征)、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。8/2/202156 二、病因22．胃及十二指肠疾病最常见为消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡)，其次为慢性胃炎及由服用非甾体类抗炎药(如阿司匹林、消炎痛等)和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜脱垂症、血管异常如恒径动脉破裂(Dieulafoy综合征)等亦可引起呕血。8/2/202157 二、病因33．肝、胆道疾病肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血;肝恶性肿瘤(如肝癌)、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊、胆道结石，胆道寄生虫(常见为蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。8/2/202158 二、病因44．胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血5．血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。6．急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。7．其他尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。8/2/202159 二、病因如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述三种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。8/2/202160 三、临床表现1呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块;或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致使血或可形成黑便(melena)。8/2/202161 三、临床表现2上消化道出血病人除有呕血及黑便外，其他表现视其出血量的多少而异，出血量为10%～15%的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化;出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血液学改变最初不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。8/2/202162 上消化道出血量的估计程度失血量血压脉搏血红蛋白（g/L）临床表现轻度占全身总血量基本正常正常无变化一般不引起全身10~15%，成人症状或仅有头晕、出血量<500ml乏力中度占全身总血量收缩压100次/分70~100一时性眩晕、口渴、20%左右，成人下降左右心悸、烦躁、尿少出量500~1000ml皮肤苍白重度占全身总血量收缩压在>120次/分<70神志恍惚、四肢厥30%以上，成人10.6kPa以下细弱或摸冷、少尿或无尿失血量>1500ml不清8/2/202163 四、伴随症状了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见的伴随症状。1．上腹痛中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。2．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛病、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。3．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。8/2/202164 四、伴随症状２4．皮肤粘膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。5．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。6．头晕、黑蒙、口渴、冷汗提示血容量不足，早期伴随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。8/2/202165 五、问诊要点11．确定是否呕血应注意排除鼻咽部出血和咯血。2．呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。3．呕血的颜色可以帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血多为鲜红或暗红色;胃内病变的出血则多呈咖啡渣样。8/2/202166 五、问诊要点24．呕血量可供作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量。5、患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。6．过去有否上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。8/2/202167 第十二节便血安徽理工大学医学院段宗新8/2/202168 一、概念便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occultblood)。8/2/202169 二、病因1．上消化道疾病能够引起上消化道出血的所有疾病，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。2．小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。3．结肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎。8/2/202170 二、病因２4．直肠肛管疾病直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。5．全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素Ｃ及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。8/2/202171 三、临床表现便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化道出血，如出血量多则呈鲜红;若停留时间较长，则可为暗红色。粪便可全为血液或与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血;上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便(tarrystool)。8/2/202172 三、临床表现２食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，应加以注意。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性疾病多有粘液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大帮助。8/2/202173 三、临床表现3少量的消化道出血，每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。现在推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免隐血试验的假阳性。8/2/202174 四、伴随症状1．腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疽伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛时排血腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。常觉排便末净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后末见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。3．发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。8/2/202175 四、伴随症状２4．全身出血倾向便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。5．皮肤改变皮肤有蜘蛛病及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6．腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。8/2/202176 五、问诊要点11．便血的病因和诱因有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。2．便血的量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身反应才能准确估计失血量。3．伴随的症状如伴腹痛、里急后重，多提示肠道炎症;伴腹部包块或梗阻，多为肿瘤;伴全身出血者，多为各种原因所致凝血机制障碍。8/2/202177 五、问诊要点24．患者一般情况变化如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断有效血容量丧失情况。5．过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。8/2/202178'