最新投资组合业绩评估课件PPT.ppt 92页

'投资组合业绩评估 内容提要本章首先阐述组合管理者的基本素质和复合投资组合绩效分析方法，接着介绍如何衡量投资资产组合管理极小的实际贡献；然后讨论对投资组合管理能力的评估；最后分析影响投资组合管理绩效评价的各种因素。2 内容提要通过本章的学习，学生应该掌握以下要点：1.投资组合管理者的基本素质和要求。2.投资组合管理绩效分析方法。3.如何衡量投资组合管理绩效的贡献。4.对投资时期判断能力的评估。5.影响绩效评估方法的因素。6.债券组合的绩效评估方法。3 §2复合投资组合绩效分析方法4.JENSEN投资组合绩效评估方法4.1.JENSEN投资组合绩效评估方法介绍Jensen的评估方法与前面我们讨论过的方法很相似，因为它是建立在资本资产定价模型的基础上的。4.2.JENSEN投资组合绩效评估方法的应用5.信息比率的绩效评估方法与前面已经讨论过的几种方法有紧密联系的是另外一种广为使用的绩效评估方法——信息比率绩效评估法。这种方法是用来计算一个组合的平均收益率超过其同一时期的行业组合的平均收益率的差除以这个差的变动的标准差。7 §2复合投资组合绩效分析方法6.投资组合绩效评估方法的构成元素在Treynor、Sharpe和Jensen的研究成果的基础上，Fama提出了一个更好的绩效分析方法。Fama的方法有一个基本的假定：就是一个组合的全部绩效也即组合的收益超过无风险收益的部分可以分解为组合所承担风险的收益和证券选择的能力。用式子表示为：全部绩效=超额收益=组合的风险+选择能力更进一步的，如果组合管理者实际承担的风险和投资者所指定的风险有差别，如果这种差别存在的话，上式可以进一步分解为：全部绩效=（投资者的风险+管理者的风险）+选择能力8 §2复合投资组合绩效分析方法注意到选择能力这个元素的意思表示的是在相同系统风险的情况下，有管理的组合所得到的实际收益超过没有管理的组合所得到的收益，这样，选择能力这个元素就用来衡量组合管理者的投资能力。6.1.对选择能力的评估6.2.对组合多样化的评估6.3.对组合风险的评估9 §3组合绩效的贡献分析正如前面我们所讨论过的，组合管理者可以通过两种途径来增加他们投资的价值：一是选择优质股票，另外一种方法就是通过教好的时常判断能力将资金分配到不同的资产或者是不同的市场中去。组合绩效的贡献分析就是试图解决组合总的绩效是来源于哪一种因素，特别的，这种方法将组合管理者投资的实际收益与事先确定的行业标准的组合的收益进行比较并将两者的差额分解为分配的效应和选择的效应。最明显的衡量这两种效应的方法是：分配的效应=选择的效应=10 §4对投资时期判断能力的评估Weigel用TAA方法检测了美国17个组合管理者的投资时期的判断能力。他的方法是受早期Merton和Hendriksson的作品的影响认为完美的市场投资时期的判断能力与拥有一个到期支付给较好表现的资产收益的这样一个“回头”期权是相同的。这就是说，对于一个有完美市场投资时期判断能力的投资者在任何给定的投资时期t，其收益Rpt应该是：这里的Rst和Rbt分别表示的在投资时期t股票和债券的行业组合的收益。这样，以Jensen方法控制股票和债券价格的波动，可以写出下列回归方程：11 §4对投资时期判断能力的评估Weigel指出γ是用来测量完美市场判断能力的期权的比例的并且组合管理者对γ是可以掌握的，样本中的γ平均值是0.30，这个数值在统计上是有很重要意义的，其意味着虽然管理者可能不具备完美的市场判断能力，但仍可以相信其这方面的能力。他同时也指出每一季度的α平均值是-0.50，意味着管理者有一个负的非市场判断能力。12 §5影响绩效评估方法的因素以上我们所讨论的所有的绩效评估方法都只有在所使用的数据准确的时候才有效。在计算各种不同的收益率的时候要采用合理的方法考虑现金的流入和流出。更为重要的是，在评估过程中要使用到判断力和持久的耐心，不可能在一个季度或是一年的基础上来评估一个组合管理者的表现，评估至少要在几年至少要在包括一个经济周期的基础上进行才全面，这样就可以使得评估的结果与经济周期的繁荣和萧条没有联系。除了这些基本的要考虑外，在使用绩效评估方法的时候，还有一些特殊的因素需要考虑。13 §5影响绩效评估方法的因素虽然我们在前面已经讨论过Roll关于测量问题的争论，但是在这里仍有必要提出来，讨论全球资本市场关于这个问题的应用并在各个方面进行考虑。除了绩效贡献分析以外，所有的前面讨论过的证券组合绩效分析方法都是在资本资产定价模型的基础上推出来的。从而这些分析方法中的市场组合都是以Markowitz有效资本市场为假设前提的。理论上说：市场组合总是有效的，是完全多样化的，因为它是以有效资本市场假设为前提的。同时也要注意到在这个市场组合中应该包括经济中所有的风险资产，这样组合就完全被多样化了，所有的元素都是按市场价值加权构成的。14 §5影响绩效评估方法的因素当在市场上寻找一个能代理这个市场组合的时候，问题就出现了。在前面我们注意到，基本上都是以标准莆耳500指数作为这个市场组合，因为它包含了各种股票并以市场价值为权数的。但不幸的是，它并不能真的代替这个市场组合，特别的是它只包含普通股并且它们中的大部分都是在纽约证券交易所上市。很明显，它就没有包括在理论上应该包括的其它风险资产如大量的美洲商品交易所（AMEX）股票、场外交易（OTC）股票、国内外债券、不动产、铸币、珍宝、邮票和古董等等。15 §5影响绩效评估方法的因素当我们在评估组合管理者的绩效的时候，许多方法都要用到市场组合作为基准，并且我们需要用到市场组合得到风险衡量方法如β。Roll指出如果用来代理市场组合的组合并不是真正有效的市场组合，那么用这个组合所得到的证券市场线SML并不是真正的证券市场线，真正的证券市场线会有一个更高的斜率。在这种情况下，用较差的基准得出来的在证券市场线上面的组合有可能在真正市场组合下得出来的证券市场线的下面。同样的，风险β也就与真正市场组合得出来的β不同了。例如，如果通过真正市场组合得出来的β比用较差基准的市场组合计算出来的β大的话，那么组合在证券市场线图上的点就会向右移。16 §5影响绩效评估方法的因素对基准错误问题的关心随着全球投资的增加而上升。在前面所讨论过的在全球范围内进行多样化也即在组合中增加其它非美国的证券几乎肯定的将使得市场有效线向左移动，因为在组合中增加国外证券会降低组合的风险。同时我们也会注意到随着增加到组合中的与美国经济有很少关系的国外证券如新兴市场国家的证券，组合的风险将会进一步降低。同样的，随着这些国外证券的加入到组合中也就提高了对组合的期望收益，从而有效市场线不仅向左移动而且也向上移动。当投资于国外证券的时候，有效市场线几乎肯定随着移动。有效市场线的移动程度是由国家间的关系决定的，并且这种关系剧烈的变化着。因为美国与欧洲和亚洲国家的贸易关系在近几年迅速的提高，经济的相互依赖和金融时常的相关性也必定提高。同样的，欧洲国家内部的相关关系在1992年后由于大量的贸易和交通壁垒在欧共体的消除也变得更加相互依赖。许多经济学家都对全球投资中关于投资组合绩效的评估进行了研究。17 §6债券组合的绩效评估方法债券市场的这种情况在20世纪70年代末特别是在80年代随着利率的迅速提高和利率波动的频繁发生了很大的变化，这种变化刺激了债券的交易并且这种对债券进行积极管理的趋势导致了债券组合绩效的差别。债券组合绩效的差别反过来又产生了对可以帮助投资者评估债券组合管理者绩效的方法的需求。正如股权市场对绩效贡献的分析一样，这里关键的问题是：（1）债券组合管理者的绩效如何和债券市场组合绩效进行比较？（2）什么因素可以解释组合管理者的较好的或较差的绩效？18 §6债券组合的绩效评估方法1.债券市场线Wagner和Tito试图用资产定价的方法来评估债券组合的绩效，这样首先要考虑的问题就是风险的测量，如股权的β系数。但这对债券组合来说是很难达到的，因为债券的到期日和债券的息票对债券的价格有很大的影响。在债券市场线的前提下，这种方法把不同于LehmanBrohers指数的收益的组合收益分成四个组成部分：（1）政策效应，（2）利率预期的效应，（3）分析的效应，和（4）交易效应，当把后三个部分的效应在一起考虑的时候，它们就可以被看成是管理效应。19 §6债券组合的绩效评估方法1.1.政策效应测量的是给定组合在到期期限上相对于LehmanBrohers指数的到期期限采用不同的政策所导致的不同的预期收益。1.2.利率预期效应试图测量的是在这一段时期内改变到期期限而与这个长期组合的到期期限不同所产生的不同收益。组合管理者可以在利率下降的时期延长组合的到期期限来增加组合价格的波动性也就是促进组合的价格上升，而在利率上升的时期缩短组合的到期期限来减少价格的下降。20 §6债券组合的绩效评估方法1.3.分析效应就是产生不同的收益，这可以归因于债券组合的管理者对债券的分析判断债券暂时的价格与其风险不一致。要测量分析效应，可以将组合持有初期的预期收益与同一债券将来的实际收益进行比较。如果实际的收益比预期收益大的话，这就意味着组合管理者取得了被低估的债券，然后债券价格回到了与其风险相对的位置，从而使得组合管理者在这一时期获得了超额的收益。1.4.交易效应是因为组合在这一时期因为短期的变化而发生的。它是通过对根据组合的持有期限而产生的总的组合的超额收益减去组合的分析效应后的残值来衡量的。21 §6债券组合的绩效评估方法2.对组合收益的分解Dietz、Fogler和Hardy发展了一种方法把债券组合的收益分解成到期效应、部分或质量效应和剩余效应。一定时期债券组合的总的收益是由已知的决定于到期收益率因素的收入效应和未知的决定于利率变动效应、部门或质量效应和剩余效应的价格变动效应所组成的。如下图所示：收入效应也即到期收益效应是在一定时期如果收益曲线没有发生任何意外变动的情况下投资者愿意接收的收入。利率效应测量的是一定时期利率期限结构变化对每一债券的影响的情况。22 §6债券组合的绩效评估方法已知的到期收益（收入效应）总的收入=利率效应未知的部门或质量效应（价格变化）剩余效应部门或质量效应测量的是债券不同的部门如公司、公用设施部门和金融部门等或债券信用的不同等级如Aaa，Aa，A和Baa等对债券的预期影响。剩余效应是考虑了债券的上面三个效应即到期收益效应、利率效应和部门或质量效应后的剩余部分，其计算方法为：总收入-到期收益效应-利率效应-部门或质量效应=剩余效应23 §6债券组合的绩效评估方法持续的较大的剩余效应的存在意味着债券管理者有较好的债券选择能力，特别的，一个正的剩余效应暗示债券管理者在考虑了从利率的变化到不同部门或债券信用等级的所有市场因素后，债券管理者仍然能够提供给其投资者正的收益。同样的，在利率下降的时期债券有一个大的正利率效应或在利率上升的时候债券有一个小的负利率效应就意味着债券管理者有较好的利率预期能力。持续的正的部门或质量效应也意味着债券管理者有一个较好的资金在不同部门和不同信用等级债券之间的分配能力以及资金在一时期在这些领域之间的转移能力。24 §6债券组合的绩效评估方法3.收入来源的分析Fong,Pearson和Vasicek提出了一种评估债券绩效的方法可以把债券总的收入分解为能影响债券收益的几个因素。他们的目的是要考察债券的实际收益并分析这些收入的来源也即弄清是什么因素影响了债券的收入。他们首先将债券的总的收入R分解为不受债券管理者所控制的外部利率环境因素I和债券管理者的积极管理因素C，也即组合管理者的贡献：R=I+C25 §6债券组合的绩效评估方法然后，又把I分解成两个部分：第一部分是根据无差错证券假设远期利率没有变化（也就是将来一个时期的远期利率没有以外变化）所得出的预期收益率E，这一部分的预期收益指的就是市场明确的预期。另外一部分是U，是由于远期利率的实际变动所引起的国库券指数没有预测到的收益。这样，I可以分解为：例如：假设在期初，一个国库券组合的预期收益率是11%（这个预期收益是假设在一期债券的期限结构没有任何变化），而在期末，这个组合的收益率是11.75%，那么这个组合的E是11%，U是0.75%。26 §6债券组合的绩效评估方法最后，组合管理者的贡献可以分解为三个因素：·M=对债券到期期限的管理所产生的收益·S=对不同部门或不同信用等级债券的选择所产生的收益·B=对特定证券的选择所产生的收益对债券到期期限的管理所产生的收益M取决于债券管理者对利率变化的预计从而如何调整债券的持有期限。这一因素是通过计算每一证券期初和期末的无差错价格来衡量的，而这一无差错价格是根据债券到期的即期利率来计算的。组合被评估的这一时期的总的收入是从这些价格计算出来的，同时保留所有的交易活动。假设给定根据到期期限的组合的总的收入，那么减去国库券指数的实际收入就可以得到对债券到期期限的管理所产生的收益。例如：假设根据这些价格所计算出来的组合的总的收益率是12.25%，在假定国库券指数收益率是11.75%的前提下，那么组合管理者对债券到期期限的管理所产生的收益率是0.50%。27 §6债券组合的绩效评估方法对不同部门或不同信用等级债券的选择所产生的收益S意味着组合管理者对不同部门或信用等级债券的选择所产生的收入效应。它是通过对每一债券利用其相应的部门或等级的合适的期初和期末收益率来定价然后根据这些价格计算组合的收益率来衡量的。在考虑了组合管理者对债券到期期限的管理所产生的收益后，组合总的收入与国库券的收入的差额就可一归因于组合管理者对不同部门或信用等级债券的选择的能力。如果这个部门或信用等级的定价为总收入是12.0%，那么这个组合管理者对不同部门或不同信用等级债券的选择所产生的收益率是-0.25%（12.00-12.25）。28 §6债券组合的绩效评估方法对特定证券的选择所产生的收益B是组合总的收入考虑了上面两个因素M和S后的剩余部分。它是通过组合总的实际收益和上述两个因素的和的差额来衡量的。假设组合总的实际收益率是13.00%，而上面我们已经计算出M和S的总的收益率是12.00%，那么对特定证券的选择所产生的收益率是1.00%。综上所述：=这里：·E=国库券预期收益率11.00·U=没有预测到的国库券收益0.75·M=对债券到期期限的管理所产生的收益0.50·S=对不同部门或不同信用等级债券的选择所产生的收益（0.25）·B=对特定证券的选择所产生的收益1.00总的收益率13.0029 §7对组合投资绩效的报告1.时间加权和货币加权收益1.1.货币加权收益在对组合管理者的绩效进行评估的时候就必须要考虑到这两个因素：即投资者的增资和撤资因素。为了进一步弄清楚上面两个因素的作用，我们现在假设有两个组合管理者A和B，他们有完全相同的投资风格和股票选择能力。我们进一步假设在两期的投资中，他们给投资者带来完全一样的资本利得，即第一期是25%，第二期是5%，并且他们两人从投资者那里受委托的资金都是500000美元。区别就是管理者A从起投资者手里一次性的得到500000美元，而管理者B最初从其投资者手里只得到250000美元，在第一期末再得到投资者增加的另外250000美元。30 §7对组合投资绩效的报告这种投资时间的不一致的直接效应可以通过计算两个组合的期末价值也就是第二期末的价值看出来：组合A：500000（1+0.25）（1+0.05）=656250组合B：250000[（1+0.25）（0.05）]+250000（1+0.05）=590625很明显的，管理者B的组合的价值比管理者A的组合的价值要小，但这是投资者的投资方式而不是管理者的能力有差别而导致的。相应的，管理者的绩效评估不应该受投资者对其资金的不同投资方式的影响，换句话说，上例中的管理者B不应该对组合B的价值比组合A的价值小负责。31 §7对组合投资绩效的报告我们以前所见到的计算平均收益的常用的方法是利用现金流贴现计算出投资者内部收益率。对于这个例子中的两个管理者，其计算的结果是：管理者A：，可以计算出管理者B：，可以计算出这两个收益率rdA和rdB有时候也被称为美元加权收益率，这是因为它们是将包括对将来投资的追加资金和撤出资金的现金流进行贴现使其等于最初的投资水平的贴现率。不幸的是，在这个例子中，美元加权收益率对管理者B给出了一个错误的评估，因为他事实上并不是比管理者A做的差2.93%（0.1456-0.1163）。这样，内部收益率法对管理者B的组合收益给出了一个正确的评估，但是对管理者B的能力给出了一个错误的评估。32 §7对组合投资绩效的报告1.2.时间加权收益对管理者的绩效进行评估的一个更好的办法就是不考虑投资者追加资金或撤出自己的时间和规模，而只考虑组合管理者是如何进行管理的。在这个例子中，对A和B两个管理者来说，时间加权收益就是不同时期的收益的几何平均值：33 §7对组合投资绩效的报告1.3.修正的持有期收益率注意到对于管理者A来说，当在被评估其绩效的时间内投资者没有进行增资和撤资的时候，美元加权收益和时间加权收益是一样的；而另外一方面，对于管理者B来说，美元加权收益却低估了管理者的实际时间加权收益绩效，因为在对管理者B进行评估的时间内，投资者对其资金进行了分散投资。当出现后一种情况的时候，Dietz提出了一个修正的持有期收益率HPY的计算方法：34 §7对组合投资绩效的报告在这里，当投资者在持有期间对管理者组合进行增加资金的话，那么上式中的“持有期间的增资或撤资”就是正数，如果投资者在持有期间对管理者组合抽出资金的话，那么其是负数。这个修正的HPY通过利用持有期间内投资者增资或撤资的权数而改变了组合期初和期末价值，在这个式子中，DW（day-weight）代表的是投资者实行增资或撤资后的实际天数占组合的整个天数的比例。例如，投资者对一个有30天期间的组合在其经过了一半的时候实行增资或撤资，那么DW就是0.5。35 §7对组合投资绩效的报告2.投资绩效评估报告标准投资者协会需要一个一般的可以接受的报告标准来促进管理者对每一组合绩效的报告和相应披露。这个报告标准要体现一定的伦理道德并能够使管理者对其绩效的报告不虚夸。从而规定这个标准必须满足以下四个目的：·实现高度的统一使得可以在不同的绩效报告中进行比较·提高对组合投资委托者的服务水平·提高产业的专业化水平·促进管理者的自律36 §7对组合投资绩效的报告这个标准对投资绩效的报告提供了一个公平而详细的产业评判标准。标准建立的基本原则：·在评估投资绩效的时候必须使用总的收益，包括实现的和没有实现的利得与收入的和·必须使用时间加权收益率·至少每个季度对组合进行评估，每一期的收益必须是有几何关联的·如果报告绩效复合收益，那么就要包括所有的实际支付的酬金37 §7对组合投资绩效的报告·绩效评估必须是在考虑了交易费用后进行·对于要支付税收的委托者，同一时期的收入税和实现的资本利得税在它们发生时要予以考虑，并在结果中减去这些税金而不管其是否从帐户中支出·所有年份的每年收益都必须公布。少于一年的绩效不必要进行年度化·绩效报告必须揭露绩效结果是否包括了总的或净的投资管理费用和这些费用支出计划。报告还要揭露投资管理中所使用的杠杆以及个人对投资管理担负责任变化的材料除了以上的要求外，AIMR还鼓励管理者披露总的复合收益的波动性以及行业标准从而有利于投资者对管理者的投资风险和风格进行考察。38 抗甲状腺药物的副作用及其防治 抗甲状腺药物的副作用粒细胞减少症、缺乏症药疹（过敏）肝脏损害（中毒性肝炎）药物性甲减其他：胎儿畸形、精神病、狼疮样综合征、味觉丧失等。 概述ATD治疗中最严重的副反应易引起感染、败血症、休克，甚至甲亢危象而危及生命。近年来国内外学者对其发病的分子机制及其免疫治疗方面进行了广泛研究。抗甲状腺药物致粒细胞减少症、缺乏症 白细胞减少症周围血WBC＜4×109/L粒细胞减少症粒细胞绝对计数＜1.5×109/L粒细胞缺乏症粒细胞绝对计数＜0.5～1.0×109/L粒细胞减少症、缺乏症 甲亢合并粒细胞减少症的病因甲亢本身可以引起粒细胞减少与甲亢的自身免疫性发病机制有关。ATD致粒细胞减少ATD致骨髓抑制（剂量相关）过敏反应（粒缺，与剂量无关）粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症的病因及发病机制遗传背景基础上ATD致骨髓抑制过敏反应（粒缺）导致粒细胞减少或缺乏粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症的分子发病机制的研究日本学者Tamai：24例GD经MM治疗后外周血粒细胞计数在0.5×109/L68例GDMM治疗后未发生粒细胞减少525例健康志愿者方法：PCR序列特异性寡聚核苷酸探针法检测3组人群的HLAII型基因在DNA水平的多态性及等位基因频度。结果：发生粒细胞减少症的患者与其他两组人群相比存在明显的DRB1*08032阳性相关说明：HLADRB1*08032等位基因与MM导致的粒细胞减少的易感性明显相关提示在MM导致的粒细胞减少症发生过程中，自身免疫可能起一定作用粒细胞减少症、缺乏症 甲亢合并粒细胞减少症的鉴别甲亢本身致粒细胞减少ATD应用史（-）或（+）骨髓增生活跃ATD致粒细胞减少ATD应用史（+）骨髓增生受到抑制粒细胞减少症、缺乏症 出现粒细胞减少的时间可见于任何时期多报道为ATD应用2～8周或2～3个月也有报道个别病例最长：用药20个月之后最短：用药第2天只要应用ATD就应该定期检测WBC粒细胞减少症、缺乏症 导致粒细胞减少的药物甲基硫氧嘧啶（MTU）＞他巴唑（MM）卡比马唑（CMZ）＞丙基硫氧嘧啶（PTU）粒细胞减少症、缺乏症 粒细胞减少症及缺乏症的实验室检查外周血WBC骨髓穿刺细胞学活检血清G-CSFHLADRB1*08032等位基因粒细胞减少症、缺乏症 日本学者Hara54例GD伴MM导致的粒细胞减少未经治疗的GDGD伴MM导致的粒细胞减少已治愈酶学检测血清粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)发现：GD伴MM导致的粒细胞减少者血清G-CSF水平显著升高。未经治疗的GD合并粒细胞减少者？粒细胞减少症、缺乏症 甲亢合并粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药前WBC3000～4000/mm3，N＞1500/mm3——最低有效剂量ATD治疗监测WBC，1次/w，反见WBC上升粒细胞减少症、缺乏症 甲亢合并粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药前WBC＜3000/mm3，N＜1500/mm3——骨髓穿刺细胞学检查增生活跃：最低有效剂量ATD治疗+普通升WBC治疗监测WBC，1次/w，WBC正常后改为常规治疗增生低下（是否合并其他血液病？）：升WBC治疗（其他血液病治疗），监测WBC，1次/w，WBC正常后，最低有效剂量ATD治疗粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药后（ATD治疗中）监测WBC初治期每1～2W一次减药期每2～4W一次维持期每4～6W一次当有咽痛、发热时及时就诊，高度怀疑“粒缺”粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药后（ATD治疗中）监测WBCWBC3000～4000/mm3，N＞1500/mm3——ATD减量治疗或换用其他ATD+普通升WBC治疗监测WBC，WBC不升，骨髓检查增生活跃，继续治疗增生低下，停ATD，加大升WBC治疗力度，WBC回升后换用其他ATD粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药后（ATD治疗中）监测WBCWBC＜3000/mm3，N＜1500/mm3——停ATD，骨髓检查增生活跃，普通升WBC治疗+PredWBC回升后，换用其他ATD（小剂量开始）继续治疗增生低下，G-CSF皮下注射，WBC回升后，换用其他ATD（小剂量开始）或改为放射碘、手术治疗粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症及缺乏症的防治甲亢，用药后（ATD治疗中）监测WBCN＜1000/mm3,甚至＜500/mm3，称为“粒缺”骨髓检查示粒系增生低下、极度低下常合并急性咽颊炎——停ATD，G-CSF皮下注射，广谱有效抗生素，成份输血，营养支持疗法，糖皮质激素等WBC回升后，换用其他ATD（小剂量开始）或放射碘、手术治疗粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症、缺乏症的外源性G-CSF免疫治疗以往应用激素、输血、升白细胞药物（升白能）及对症支持治疗方法。目前国内外（国外自1989年起至1997年，国内2000年起）越来越广泛地应用外源性G-CSF进行免疫治疗，取得了较好的疗效。重组人粒细胞集落刺激因子（RecombinantHumanGranulocyteColony-StimulatingFactor，rhG-CSF）里亚金（Reagene）——粒细胞集落刺激因子里亚尔——粒-单细胞集落刺激因子粒细胞减少症、缺乏症 外源性G-CSF免疫治疗具体方法：停用ATD后第2、4日接受300～575gG-CSF皮下注射（75g或150g/支）或75g[1.1～1.9g/kg，平均(1.50.2)g/kg]G-CSF皮下注射治疗。治疗效果：Balkin报道PTU及MM导致的粒细胞减少症　　　治疗第2日外周血涂片粒细胞4.7～5.8×10/L，随后使用300gG-CSF追加1日，结果：G-CSF在停药后可大大缩减骨髓康复时间。粒细胞减少症、缺乏症 Tajiri报道：28名轻度粒缺（粒细胞0.501～1×109/L）6名中度粒缺（粒细胞0.101～0.5×109/L）3名重度粒缺（粒细胞＜0.1×109/L)停用ATD后，在G-CSFiH后4h行白细胞和粒细胞计数。结果：25名轻度，4名中度粒细胞数恢复正常，并持续不降；3名轻度、2名中度、3名重度（全部）粒缺没有恢复。粒细胞数未恢复者G-CSFqd，iH，粒细胞数仍继续下降，2～11d慢慢恢复正常。提示：G-CSFiH后4h粒细胞计数是判定病人病情的较好指标。粒细胞减少症、缺乏症 G-CSF作用机理Fukata：G-CSF可通过抑制粒细胞凋亡而增加WBC，在粒缺治疗中有广阔的应用前景。化学发光免疫分析，证实血浆G-CSF在粒细胞减少症出现后一直上升，而在粒缺恢复后又开始下降，说明：血浆中G-CSF与粒细胞数之间存在反向变化趋势，即粒细胞减少越严重，体内分泌G-CSF越多。在粒细胞减少发生之时血浆中G-CSF升高的水平与外源性皮下注射的量基本相同粒细胞减少症、缺乏症 重症粒细胞减少症，因G-CSF反应性分泌增高，存在一个粒细胞自然恢复过程。所以，若内源性G-CSF分泌足量，则无必要注射外源性G-CSF。Tajiri等：G-CSF只在轻度到中度粒细胞减少的治疗中才有意义，对重度粒缺，内源性G-CSF有正常的增高反应时，人工合成的G-CSF应慎重应用。G-CSF的疗效与粒缺发病时自身血中G-CSF水平相关粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症、缺乏症病例报告Balkin第1例，女性GD，47岁，PTU300mg/d，6周后粒缺。外周血涂片中未见粒细胞，骨髓活检示粒细胞系缺乏。第2例，女性GD，39岁，PTU1600mg/d，2周半后改用MM200mg/d，2d后发生粒缺。外周血涂片中未见粒细胞，骨髓活检显示粒细胞系的成熟止于髓细胞阶段。但这种大剂量疗法在国内临床尚未见报道，所以建议按标准剂量治疗。Kreze1例CMZ治疗3周诱发的粒细胞减少症，并发感染性休克，采用抗生素、考的松及rHG-CSF联合治疗，取得很好的疗效。粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症、缺乏症病例报告我院“粒缺”4例第1例女性GD，26岁，MM治疗，合并急性化脓性咽颊炎、高热。外周血N-WBC300/mm3，骨髓示粒细胞系缺乏。吉粒芬（G-CSF）、碳酸锂、头孢他啶等治疗好转。PTU治疗甲亢。第2例女性GD，39岁，PTU发生粒缺。外周血N-WBC600/mm3，骨髓示粒缺。合并化脓性扁桃腺炎、高热。吉粒芬（G-CSF）、碳酸锂、舒普森等治疗好转。放射碘治疗治疗。粒细胞减少症、缺乏症 ATD致粒细胞减少症、缺乏症病例报告我院“粒缺”4例第3例男性GD，35岁，MM治疗粒细胞减少，改PTU治疗甲亢复发，换用赛治6周后粒缺。外周血中性粒细胞500/mm3，骨髓示粒细胞系缺乏。合并化脓性扁桃腺炎、高热。里亚金（G-CSF）、碳酸锂、泰能等治疗好转。放射碘治疗甲亢。第4例女性GD，45岁，赛治20mg/d，5周后发生粒缺。外周血WBC1000→100/mm3,N-WBC为0，骨髓粒细胞系缺如（分叶0.1%，其余０）。并发手指外伤后感染、急性咽颊炎、阑尾炎、感染性休克，采用里亚尔、无机碘、美平等抗生素、考的松及成份输血等联合治疗治愈，但留有感染中毒性脑病后遗症。PTU治疗甲亢。粒细胞减少症、缺乏症 抗甲状腺药物与肝损害概述ATD治疗中肝损害并不少见，诊断采用排除法，可分为显著肝损害和亚临床肝损害。前者若能尽早发现，及时停药，可避免致命后果。后者可不必停药，但需动态观察。ATD致肝损害的发生机制尚不清楚，主要与机体的异质性反应有关；免疫介导的肝细胞损伤或变态反应可能在其中起重要作用。ATD肝损害 概述目前最常用的ATD（PTU和MM）均可致肝损害。ATD肝损害并不少见，可见于任何年龄段，以女性多见。尽管大部分肝损害程度较轻，但有时损害程度却十分严重，特别是出现黄疸时应引起足够重视。ATD肝损害 现有资料尚不能确定ATD性肝损害的特异危险因素。Gürlek等：年龄、性别、甲亢类型等因素与PTU肝损害无明显相关，也不能证明用药前有肝功能异常者更易发生肝损害。发生肝损害的药物剂量范围很大，所以一般认为肝损害发生与药物剂量无关。发生机制ATD肝损害 不同看法：较大剂量的PTU（＞400mg/d）更易造成肝损害。其他研究：治疗前T3与T4水平更高者易发生肝损害。可能甲亢较重的病人肝细胞相对缺氧更重从而肝细胞易于受损。以上不同研究结果可能与ATD性肝损害诊断标准差异、研究中监测肝功能的间隔时间长短不同等有关，故ATD致肝损害的确切机制尚不清。发生机制ATD肝损害 机体的异质性反应药物中毒学说目前主要认为与机体的异质性反应有关，即：免疫介导的肝细胞损伤或变态反应可能在其中起重要作用。发生机制ATD肝损害 机体的异质性反应的证据药物诱导的淋巴细胞转化试验，可确定机体对特定药物的过敏反应。在病人的淋巴细胞体外培养中加入药物（如PTUorMM），观察向淋巴母细胞的转化。多数报道称ATD性肝损害者淋巴细胞转化试验阳性，但也有阴性结果。阴性结果可能是由于试验未在肝损害急性期进行，或肝损害非免疫损伤所致。发生机制ATD肝损害 2药物重新使用时可在较小的剂量及较短的时间内发生肝损害。3合并全身过敏反应。4病理：肝小叶内单核细胞（主要为L-cell）炎性浸润。5肝损害与药物剂量无关。发生机制ATD肝损害 药物中毒学说PTU在体内形成的活性代谢产物具有肝细胞毒性，引起肝小叶中心坏死。1动物实验：PTU抑制鼠肝细胞色素P-450的生成，可能形成PTU活性代谢产物与内质网的大分子相互作用，引起肝细胞坏死。2肝损害的发生与药物剂量相关的研究也支持中毒的观点3目前尚未确定PTU或MM的直接肝毒性的代谢产物，推测亚临床肝损害与显著肝损害的发生机制可能不同，也可能上述两种机制在同一病人中共同发挥作用。发生机制ATD肝损害 分子水平发生机制的研究Edgar等：通过依赖过氧化酶增殖活化受体途径，力平之（非诺贝特）改变转氨酶基因的表达，使酶mRNA和转氨酶水平升高，即在基因转录水平上致转氨酶升高，而非肝细胞受损。如果ATD存在类似机制，那么在亚临床肝损害中可能有部分病人并非真正肝细胞受损，而是导致转氨酶基因的表达的变化。为今后其机制的研究提供了一个新的方向。发生机制ATD肝损害 临床表现ATD引起的肝损害多见于用药后3m内，据报道最早可在服药1d内发生，最长者在1yr后发生。PTU肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主（转氨酶升高为主），而MM肝损害以肝内淤胆为主，即肝细胞或（和）胆小管淤胆（胆红素升高为主）。ATD肝损害 亚临床肝损害较常见。病人无相应的症状，仅有肝功能异常，多为轻度（平均ALT升高幅度为正常上限的3倍以内），持续时间较短。目前关于亚临床肝损害的病理报道不多，为轻度肝小叶中心局灶性肝细胞坏死，其发生率高达30%。临床表现ATD肝损害 显著肝损害发生率低，Cooper报道低于0.5%。另有报道PTU显著肝损害发生率约为1%。病人常有相应症状，如厌食，恶心，呕吐，右上腹痛，黄疸，症状虽无特异性，但与肝损害有关。实验室检查肝功能持续明显异常，多为进行性加重。肝穿刺病理可有汇管区不同程度肝细胞坏死，肝内淤胆，严重者可有亚大片坏死。临床表现ATD肝损害 实验室检查ATD治疗中检测肝功能的指标：ALT，AST，BIL，-GT，ALP等。注：1）ALP不是特异的肝功能指标，甲亢病人以骨源性ALP增高为主。2）在严重肝损害时，TT4水平不能反映真正甲功状态，应测FT4，因病人血中TBG的变化、BIL的升高也影响TT4。ATD肝损害 并非所有甲亢病人的肝损害都由ATD引起，甲亢本身即可引起肝损害，这是由于甲亢时高代谢状态下，肝细胞耗氧量增加而肝血流却未增加，从而导致肝细胞缺氧。故诊断甲亢药物性肝损害时应与甲亢本身引起的肝损害鉴别诊断ATD肝损害 Huang等：76%（72/95）甲亢病人用药前至少有一项肝生化指标异常。其中64.2%甲亢病人的ALP升高，36.8%有ALT升高。一般来说，如果用药前肝功能正常而用药后出现肝功能异常，或用药前已有肝功能异常而用药后进行性加重时，药物性肝损害可能性较大。故甲亢治疗前后要常规检查肝功诊断ATD肝损害 药物性肝损害的诊断通常采用排除法，满足以下条件（临床诊断）1临床及实验室检查肝损害的证据2用药与肝损害的时序性，即肝损害在用药之后发生。3无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎。4无导致急性肝损害的全身因素存在如休克、败血症、中毒等。5无慢性肝病的证据。6未同时使用其他已知肝毒性的药物。7停药后肝功能好转或恢复。诊断ATD肝损害 理想的诊断标准（确诊）：1肝穿刺病理证实。2药物重新使用又导致肝损害。这两种方法均有一定风险，临床很难做到。诊断ATD肝损害 Huang等的前瞻性研究表明：亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，但要密切观察肝功能情况，若其进行性恶化可及早发现。如果肝损害显著，立即停药是治疗的关键。停药后多数人肝功能有望恢复，少数病人可能由于停药太晚或肝损害过重，停药后病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。治疗与预后ATD肝损害 Williams等总结了1966年至1996年间发表的英文文献PTU致显著性肝损害：28例中7例死亡（占25%）MM致显著性肝损害：21例中3例死亡（占14%）二者无显著性差异。治疗与预后ATD肝损害 显著性肝损害停药后的治疗包括两方面：1肝损害的治疗2甲亢的治疗治疗ATD肝损害 肝损害的治疗全身支持疗法及保肝治疗短期应用糖皮质激素治疗（因可能存在的免疫或变态反应）急性肝衰竭也有肝移植成功者的报道治疗ATD肝损害 甲亢的治疗ß-受体阻制剂改善甲亢症状。ATD之间可能存在交叉过敏反应，一般不主张换用另一种药物，所以应选择放射性碘治疗或手术治疗甲亢。Williams等统计30例显著肝损害，发现与死亡组比，存活组放射性碘治疗率较高。一般主张以放射性碘治疗为首选。治疗ATD肝损害 应用ATD时，应随时警惕药物性肝损害的发生。避免显著肝损害的发生，以下几点值得注意：药物剂量方案选择随诊间隔预防ATD肝损害 药物剂量有观点认为较大剂量的ATD易于发生肝损害，然而该大剂量药物并不能提高甲亢的缓解率，所以一般不主张使用大剂量ATD。文献起始剂量PTU300mg/d,MM30mg/d，也有主张MM更小剂量者，如15mg/d。我院根据甲功情况起始剂量不同PTU150~300mg/d,MM15~30mg/d预防ATD肝损害 随诊间隔由于肝损害多在药疗后3个月内出现，所以在开始治疗的3个月内应定期随诊病人，每4~6周监测肝功能。轻度肝功能异常者要每2周监测一次。同时告知病人，如出现厌食、黄疸等类似肝炎症状，应立即就医。中重度肝功能异常者，住院治疗。预防ATD肝损害 方案选择有时病人的临床情况较为复杂，需要综合分析决定下一步治疗。当病人的肝功能异常进行性加重，而尚未出现肝损害的症状，不能确定显著肝损害发生时，可减少ATD剂量，同时加强保肝治疗，并严密监测肝功能。如肝损害持续进展，则必需停药。也有试着换用另一种ATD的办法，但需从小剂量开始。ATD肝损害 ATD致肝损害病例报告第1例，女性GD，57岁，不规律PTU治疗，消化道症状，梗阻性黄疸，甲亢心，Af，全心衰。保肝、碳酸锂、无机碘、地塞米松、心得安、利尿、血管活性药等治疗好转。放射碘治疗。。第2例，女性GD，35岁，MM治疗3周诱发的肝损害。保肝、碳酸锂、地塞米松等治疗好转。PTU治疗。ATD肝损害 ATD致肝损害病例报告第3例，女性GD，24岁，MM30mg/d，1周后改用中药（6付）出现黄疸、ALT＞1000IU/L，病毒学（-）。住传染病医院治疗，改PTU治疗GD，药疹。曾因胃肠炎诱发肝昏迷，抢救成功。以PTU治疗GD。后死于颅内隐球菌感染。第4例，男性GD，49岁，合并慢乙肝。保肝治疗的同时MM治疗。甲亢好转、肝功损害加重。Pred基础上改用PTU50mg/d，1周后停用改PTU。2m后发生肝坏死，行肝移植治疗。ATD肝损害'