最新抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得_PPT课件课件PPT.ppt 61页

'抗感染专业临床药师下临床的经验总结和心得_PPT课件 主要内容临床药师的职业概述如何成为临床药师下临床的经验和心得我院开展的实际工作结语 临床药师的职业概述 临床药学的定义临床药学（详细版）临床药学是一门研究药师为病人提供服务，从而使药物治疗、促进健康以及预防疾病达到最优化的保健学科。临床药学的实践包含药学服务的原理：拥有专业的药物治疗学知识、经验以及确保病人得到最佳预后的判断力，同时融合了一些监护的责任。作为一门学科，临床药学同样具有促生与发展卫生保健事业，提高生活质量相关的新知识的责任。——ACCP，美国临床药学协会网站 临床药师的定义ClinicalPharmacist（包含临床药师的角色、地位、责任和义务）临床药师关注与病人保健相关的所有因素。需具有深厚的药学知识，包括对生物医学，药学，社会行为学以及临床学科的深入理解。为了达到预期的治疗目的，临床药师需要运用成熟的治疗指南、不断发展的理论知识、不断出现的新技术和相关法律、伦理学、社会学、个人修养、经济学和专业知识。——ACCP，美国临床药学协会网站 临床药师的定义相应地无论是单独工作还是与其他医疗专业人员合作，临床药师都承担着管理药物治疗中与病人保健直接相关的因素的责任与义务。临床药学研究员们创造、传播以及应用有利于发展卫生事业，提高生活质量的新知识。在卫生保健体系中，临床药师是药物治疗学的专家。他们常规地提供药物治疗评估及面向患者和医疗专业人员的建议。临床药师是科学有效的信息以及安全、有效、适当的临床用药建议的原始来源。——ACCP，美国临床药学协会网站 临床药师的工作内容深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。——《医疗机构药事管理暂行规定》 如何成为临床药师 临床药师的职业分析SWOT分析制定战略的有效工具，是一种把各种因素综合分析来鉴别发展机会和制定策略、战术的一种分析方法。Strength（优势）Weakness（劣势）Opportunities（机会）Threats（威胁）内部外部＋－ 临床药师的职业分析S（优势）W（劣势）O（机会）T（威胁）药学专业背景（化学思维）掌握丰富的药学信息强烈的合理用药意识主管部门和政策的大力支持个体化治疗的潜在需求后续力量的不断增加先进国家的经验可借鉴缺乏临床经验（主要恐惧）难以直接产生经济利益没有制度和标准工作模式“新生事务”，未得到认可医疗体制落后、发展不平衡旧势力和既得利益集团的排斥临床医生水平的不断提高临床合理用药软件的普及 临床药师的发展策略建立临床药师制度、相对标准化工作、考核模式发挥药学专业特长、补充临床医学知识建立临床医疗协作体制、得到医护的认可满足患者的合理用药需求，注意个体化药学服务重视患者、以及对护士的用药教育制定专业化长期发展计划健康心态、耐心积累、无私奉献 下临床的经验和心得 三个阶段第一阶段：了解临床（1~2年）补充医学知识加强药学知识第二阶段：结合临床（3~5年）寻找切入点建立合作关系第三阶段：被临床所需要（5~8年）成为本专业的药物治疗学专家 五种常规工作模式参与查房（单独查房）了解临床工作模式筛选重点病人实施药学监护书写药历、病例用药分析逐个突破病种达到掌握诊断要点、治疗原则、治疗方案患者用药教育扩大宣传、建立群众基础分担医护人员的工作 五种常规工作模式不良反应、相互作用监测直接保护患者用药安全医生、护士的咨询和培训得到认可、建立合作关系促进合理用药、安全用药重点和前言问题，多沟通交流，可加深认识 其它工作模式参与药事管理协助宏观管理（如分级管理、轮换使用）特殊药品管理帮助解决急需药品开展科研合作参加疑难病例会诊、讨论：：： 工作中的注意事项注意观察，从细节点滴做起…对于诊断，除非有十足把握…接触患者，谨慎言行…好奇可以，但不要误入歧途…培养建立自己的临床思维…做好充足的准备工作…切忌频繁更换科室 抗感染临床药师心得感染性疾病特点复杂、多变、凶险、致死率高抗感染治疗涉及多系统、多种微生物、多学科因此需要抗感染临床药师的介入发挥对抗菌药物的知识储备（药理、pk/pd、相互作用）综合症状、查体、诊断、检验、微生物学协助制定合理、有效、安全的抗感染治疗方案避免抗菌药物的滥用、降低使用强度、减少耐药率 病例分析1例院内获得性肺炎的治疗 病例摘要患者，男，73岁，主因“间断咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重1天”2009.1.20入呼吸科。患者10余年COPD病史，5个月前再次发作，咳嗽、咳痰伴喘息，经抗感染、祛痰治疗后好转，1个月前再发作外院住院治疗，经抗感染及对症治疗后好转出院。入院当日上午患者饭后突然出现喘憋，伴面色紫绀、咳嗽、咳白粘痰，痰不易咳出，无发热，无胸闷、胸痛，无咯血，就诊于我院急诊，予抗感染、祛痰治疗后咳出大量白色粘痰后，自觉憋气好转，为进一步诊治收入院。既往：抑郁症，慢性十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎伴溃疡。查体：神清，T36.8ºC，BP140/80mmHg，P80bpm，R17bpm，双肺叩诊过轻音，右下肺背部叩诊浊音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿啰音，心律齐，腹软，双下肢无水肿。辅助检查：胸片（09-1-20）：双下肺炎，双上肺少许纤维硬结灶；血常规（09-1-20）：WBC7.7*109/L，NE%90.8%。 入院诊断慢性阻塞性肺部疾病慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺炎慢性浅表性胃炎伴溃疡慢性十二指肠溃疡抑郁症 治疗过程2009.1.20入院先给予左氧氟沙星（0.5g，iv.，qd）+头孢他啶（2g，iv.，bid）2009.1.28美罗培南（1g，iv.，bid）2009.2.1因误吸，突发呼吸困难，II型呼衰，行气管插管接呼吸机辅助通气，转入RICU治疗，原抗感染方案治疗2009.2.3呼衰基本纠正，拔除气管插管2009.2.9调整为派拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）2009.2.18突然加重，T39.6ºC，意识不清，发热高峰抽血培养，查胸片右肺透过度较2.12减低，右肺炎症加重。考虑为HAP－给予万古霉素（0.5g，q8h）+头孢哌酮/舒巴坦（2g，bid） 治疗过程2009.2.19体温有所下降，最高T37.8ºC2009.2.20血培养回报MRSA，2.20和2.21痰培养均回报MRSA，2.22最高T37.8ºC 病情分析对于HAP患者为老年男性，主因肺部感染入院，后因误吸导致II型呼衰转入RICU，转入后先后给予美罗培南（1.28~2.9）和派拉西林他唑巴坦（2.9~2.18）治疗。广谱抗生素的长期使用，是院内获得性感染的危险因素之一。此次病情加重考虑为HAP；对于院内获得性感染，初始的经验性治疗应覆盖可能的致病菌，选择万古霉素和头孢哌酮舒巴坦，可以覆盖本院院感常见的MRSA和鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，选择合理，符合原则。 治疗方案分析与评估经验性治疗，应根据病原学结果，及时进行调整，避免长时间的广谱使用。目前患者病原学已明确，血培养为MRSA，痰多次培养为MRSA，考虑致病菌为MRSA，可停用头孢哌酮舒巴坦，单一使用万古霉素治疗；目前已万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦治疗5天，患者体温有所下降，喘憋症状也较前好转，考虑治疗有效，但仍有中等程度发热，考虑血流感染明确，病情严重，万古霉素治疗疗程需达4周； 治疗方案分析与评估万古霉素为第三型（时间依赖性-长PAE）抗生素，AUIC是评定疗效的关键参数，万古霉素t1/2为4~6h，且具有较长的PAE，其PAE与Cmax成正比，根据PK/PD特点，应以1g，iv.，q12h给予；患者为老年患者，万古霉素需根据肌酐清除率给予，根据血清肌酐估算肌酐清除率为50mL/min左右，可以给予常规剂量；对于老年人和肾功能减退的患者，应用万古霉素时个体差异大，建议行万古霉素的血药浓度监测，通常峰浓度应在20~40mg/L，谷浓度在5~10mg/L。 治疗方案分析与评估患者肝功能正常，头孢哌酮舒巴坦的给药量可不需调整，可给予常规剂量。头孢哌酮属于时间依赖性抗生素，T>MIC是评定疗效的关键参数，应为给药间隔的40~50%以上，才能达到有效的抗菌效果，而药物浓度达到一定水平后，再增加浓度，并不增加杀菌作用。头孢哌酮半衰期为2h，根据PK/PD特点，应以2g，q8h给予；头孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑侧链，干扰谷氨酸代谢，致使凝血酶原生成减少；头孢哌酮还可抑制多数肠道肠杆菌科的生长，导致肠道维生素K的产生减少，致使凝血因子合成受阻，因此可能导致低凝血酶原血症和出血倾向。需注意观察患者有无消化道出血、牙龈出血等相关不良反应发生。 临床药师建议目前万古霉素的给药方案不合理，建议调整为1g，q12h；根据病原学结果，无G-杆菌感染的证据，建议停用头孢哌酮舒巴坦。对于老年人，万古霉素的半衰期延长，有可能造成体内的蓄积，建议监测万古霉素的血药浓度，保证在安全有效的范围内；注意定期监测肾功能，根据肌酐清除率，随时调整万古霉素的给药间隔；注意隔离病人，接触后洗手、更换隔离衣，防交叉感染。 抗感染治疗方案评估和修订HAP的诊断要点HAP的治疗原则微生物学检验结果的分析万古霉素的pk/pd特点、不良反应监护、肾功能不全患者的剂量调整、血药浓度监测头孢哌酮舒巴坦的pk/pd特点、不良反应监护、肝功损害患者的剂量调整院内感染控制 结语 临床药学是医院药学明天的希望和寄托，促进和维护她的发展，是我们药学同仁共同的使命！ ThankYou！ 第十一章环境保护与安全卫生安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训38第十一章环境保护与安全卫生 第十一章目录一、概述二、恶臭与恶臭污染防治三、噪声与振动的防治四、锅炉大气污染物控制五、污废水厂（站）的劳动安全卫生（一）污废水处理厂（站）安全教育与管理（二）污废水处理常见事故与安全卫生对策安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训39第十一章环境保护与安全卫生 一、概述[大纲要求]掌握污（废）水处理厂（站）的环境保护与安全卫生[要点]污（废）水处理厂（站）的环境保护与安全卫生安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训40第十一章环境保护与安全卫生 一、概述污废水处理厂（站）虽然是防治污废水污染的重要环境保护设施，但是在污废水处理过程中及其附属设施也会同时带来一些环境污染问题。如：污废水处理会产生恶臭和异味，机械设备运转会产生噪声和振动，供热锅炉会排放烟尘、二氧化硫等大气污染物。国家相关环境保护法规和标准对此都有明确规定，污废水处理厂（站）的建设和运行也必须遵照执行。本章针对一般污废水处理设施会发生的恶臭、品噪声与振动、锅炉大气污染物等主要污染问题，介绍了相关法规、标准的知识，以及常用的防治措施。安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训41第十一章环境保护与安全卫生 二、恶臭与恶臭污染防治[大纲要求]1、熟悉恶臭污染控制标准、恶臭发生场所2、了解恶臭的防治方法：防臭法、除臭法[要点]1、恶臭污染控制标准、恶臭发生场所2、恶臭的防治方法：防臭法、除臭法安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训42第十一章环境保护与安全卫生 二、恶臭与恶臭污染防治恶臭污染物，一切刺激嗅觉器管，引起人们不愉快及损害生活环境的气体物质。防治恶臭污染应考虑以下各项：①符合国家有关恶臭污染防治法令的要求；②掌握恶臭物质的产生场所、种类和数量；③采用经济有效的治理恶臭污染的技术方法和设备。安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训43第十一章环境保护与安全卫生 ①符合国家有关恶臭污染防治法令的要求国家大气污染防治法规定：“向大气排放恶臭气体的，必须采取措施防止周围居民受到污染。”污废水处理设施属于这类法定控制的对象。国家对恶臭污染物排放进行控制，执行《恶臭污染物排放标准（GB14554-93）》。标准规定了控制的八种恶臭污染物，不同排气筒高度的小时排放量限值和排放的臭气浓度限值；对无组织排放，规定了厂界的大气中恶臭污染物浓度限值，见表1和表2、3。城镇污水处理厂恶臭污染控制执行《城镇污水处理厂污染物排放标准》（GB18918-2002）中的“厂界”（防护带边缘）废气排放安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训44第十一章环境保护与安全卫生 恶臭污染物排放放标准备序号控制项目排气筒高度m排放量kg/h序号控制项目排气筒高度m排放量kg/h序号控制项目排放量kg/h排放量kg/h1硫化氢15202530354060801001200.330.580.901.31.82.35.29.314214二甲二硫醚152025303540600.430.771.21.72.43.17.07三甲胺15202530354060801001200.540.971.52.23.03.98.71535352甲硫醇152025303540600.040.080.120.170.240.310.695二硫化碳15202530354060801001201.52.74.26.18.311244368978苯乙烯152025303540606.5121826354610403甲硫醚152025303540600.330.580.901.31.82.35.26氨152025303540604.98.714202735759臭气浓度排气筒高度m标准值(无量钢)1525354050≥602000600015000200004000060000安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训45第十一章环境保护与安全卫生 恶臭污染物厂界标准值序号控制项目单位一级二级三级新扩改建现有新扩改建现有1氨mg/m31.01.52.04.05.02三甲胺mg/m30.050.080.150.450.803硫化氢mg/m30.030.060.100.320.604甲硫醇mg/m30.0040.0070.0100.200.0355甲硫醚mg/m30.030.070.150.550.106二甲二硫mg/m30.030.060.130.420.717二硫化碳mg/m32.03.05.08.0108苯乙烯mg/m33.05.07.014199臭气浓度无量钢1020306070安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训46第十一章环境保护与安全卫生 厂界(防护带边缘)废气排放最高允许浓度序号控制项目一级标准二级标准三级标准1氨1.01.54.02硫化氢0.030.060.323臭气浓度(无量纲)102060安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训47第十一章环境保护与安全卫生 ②掌握恶臭物质的产生场所、种类和数量臭气发生场所有格栅、沉砂池、格栅渣滓及沉砂堆积场所、曝气池、沉演池、污泥贮存池、污泥浓缩、脱水设备、脱水泥饼堆积场所及废水泵站集水池等。臭味有鱼腥臭、氮臭、腐肉臭、腐蛋臭。③采用经济有效的治理恶臭污染的技术方法和设备恶臭的防治方法很多。有以减少臭气发生场所的发生量的防臭法（通路遮断法、腐败防止法、清扫洗涤法）、通风稀释和扩散法、芳香剂掩蔽法和除臭法。除臭也有多种方法。有洗涤法、燃烧法、吸附法等。安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训48第十一章环境保护与安全卫生 三、噪声与振动的防治[大纲要求]1、熟悉噪声与振动控制标堆、噪声与振动的发生场所2、了解通常控制噪声与振动的措施：设置消声器、隔声、吸声、隔振与阻尼[要点]1、噪声与振动控制标堆、噪声与振动的发生场所2、通常控制噪声与振动的措施：设置消声器、隔声、吸声、隔振与阻尼安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训49第十一章环境保护与安全卫生 三、噪声与振动的防治防治噪声与振动应考虑以下各项：②掌握噪声与振动的发生源、性质、大小、传播途径以及周围环境；③了解经济有效的防止噪声与振动的治理措施。安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训50第十一章环境保护与安全卫生 ②掌握噪声与振动的发生源、性质、大小、传播途径以及周围环境；国家对企业事业单位进行噪声的污染控制，执行《工业企业厂界噪声标准》（GB12348-90）工业企业厂界噪声标准类别昼间夜间Ⅰ5545Ⅱ6050Ⅲ6555Ⅳ7055安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训51第十一章环境保护与安全卫生 城市区域环境振动标准适用地带范围昼间夜间特殊住宅区6565居民、文教区7067混合区、商业中心区7572工业集中区7572交通干线道路两侧7572铁路干线两侧8080安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训52第十一章环境保护与安全卫生 ③了解经济有效的防止噪声与振动的治理措施。污废水处理设施噪声和振动发生源除空气压缩机、鼓风机、各种泵类外，还可能有离心脱水机、气体压缩机、冷却塔、内燃机、锅炉、吸入口、吸气管、排出口、排气管、房屋基础等。（a）设置消声器（b）隔声（c）吸声（d）隔振与阻尼安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训53第十一章环境保护与安全卫生 四、锅炉大气污染物控制[大纲要求]了解锅炉大气污染物排放标准、烟尘的去除[要点]锅炉大气污染物排放标准、烟尘的去除安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训54第十一章环境保护与安全卫生 四、锅炉大气污染物控制防治锅炉大气污染物应以下各项：②掌握锅炉大气污染物质的组成和排放情况；③了解锅炉大气污染物治理的措施。②掌握锅炉大气污染物质的组成和排放情况国家控制锅炉大气污染物排放，执行《锅炉大气污染物排放准》烟尘的去除锅炉大气污染物排放标准烟尘浓度，mg/m3（标态）二氧化碳浓度，mg/m3（标态）林格曼黑度，级一类区二类区三类区燃煤含硫量≤2%燃煤含硫量＞2%100250350120018001安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训55第十一章环境保护与安全卫生 ③了解锅炉大气污染物治理的措施（a）离心式去除设备旋风除尘器（b）湿式除尘脱硫设备从其除尘脱硫原理（即水与含尘气流的接解方式）分，大致有三种形式：喷淋水滴、离心水膜、气泡安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训56第十一章环境保护与安全卫生 五、污废水处理厂（站）的劳动安全卫生[大纲要求]掌握安全卫生的重要性、安全教育、安全管理[要点]（一）污废水处理厂（站）安全教育与管理（二）污废水处理常见事故与安全卫生对策安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训57第十一章环境保护与安全卫生 五、污废水处理厂（站）的劳动安全卫生劳动安全卫生法的目的是为了防止劳动灾害的发生面确立的危险防止标准。（一）污废水处理厂（站）安全教育与管理污废水处理厂（站）安全生产应考虑以下各项：①全员接受安全教育和培训；②参与安全生产管理，履行安全生产职责。安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训58第十一章环境保护与安全卫生 五、污废水处理厂（站）的劳动安全卫生（二）污废水处理常见事故与安全卫生对策污废水处理觉事故与对策：①常见事故与危害；②废水处理设施安全卫生对策。安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训59第十一章环境保护与安全卫生 ①常见事故与危害（a）污废水处理设施配置的电器设备很多，如不注意用电安全，可能会发生触电事故。（b）污废水池、检查井易产生和积累有毒有害气体，清理废水池，井下清淤时，如防范措施不当，易发生中毒甚至死亡事故。（c）未按接触污废水、污泥等污染物，如卫生防护措施当，易感染各种病菌，严重者可能会发生疾病，影响身体健康。（e）机械设备运转产生噪声污染，应采取防噪减震措施，降低对人体的危害。安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训60第十一章环境保护与安全卫生 ②废水处理设施安全卫生对策（a）机械操作中的安全措施（b）电器操作中的安全措施——停电作业——信号表示（c）对缺氧与中毒等危险的防止（d）防止氧气中毒（e）防止药品中毒（f）防溺水和防高空坠落（g）防火防爆污废水处理厂（站）防火防爆的管理，主要应注意以下几点：——经常定期或不定期的进行安全检查，及时发现并消除安全隐患——配备专用有效的消防器材、安全保险装置和设施，专人负责，确保其时刻处于良好状态——消除火源（h）防雷击安徽申正工程咨询有限公司污废水处理设施运行管理培训61第十一章环境保护与安全卫生'