最新抗生素的使用原则资料课件PPT.ppt 45页

'抗生素的使用原则资料 选用抗生素的基本原则1、病毒性或估计为病毒性感染的疾病不宜使用抗生素，因此除肯定为细菌引起或有细菌继发感染外，一般不采用抗生素。2、对病情严重的细菌感染患者，有条件时应尽早分离出病原菌，并测定药敏，再根据药敏结果悬着和调整抗生素。 3、发热原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，尽可能做出病原学诊断，再根据疾病情况考虑在细菌培养和药敏试验完成再使用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊。）4、皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。 青霉素G链球菌、肺炎球菌、敏感金黄色葡萄球菌、肠球菌所致的感染性心内膜炎、气性坏疽，炭疽杆菌、厌氧球菌感染以及梅毒、淋病等。耐青霉素酶的半合成青霉素:对青称素G耐药的金黄色葡萄球菌所致的各种感染。广谱半合成青霖素:流感杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、肠球菌及敏感革兰阴性杆菌所致各种感染。 头抱菌素类对青霉素C耐药或敏感金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌以及敏感革兰阴性杆菌所致各种感染。第一代头袍菌素:对革兰阳性球菌具有高度敏感性，对革兰阴性细菌的杭菌活性则较差。第二代头抱菌素:除对革兰阳性细菌具有较强活性外，对革兰阴性细菌的抗菌活性有所扩大，对第一代头抱菌素耐药的细菌一般也可有效。第三代头抱菌素:比第二代头抱抗菌作用更广、更强，特别对革兰阴性细菌的作用更为广泛，对绿脓杆菌感染更为有效。 氨基糖昔类:革兰阴性杆菌所致的各种感染四环素类:立克次病、布氏杆菌病、支原体肺炎、霍乱、回归热、衣原体感染。氯霉素类:伤寒、副伤寒、立克次病、流感杆菌和各种厌氧菌所致感染大环内醋类:革兰阳性球菌所致各种感染、L型细菌败血症、军团病。 多粘菌素类:除变形杆菌外的各种革兰阴性杆菌特别是绿脓杆菌所致的各种感染。林可霉素和氯林可霉素:革兰阳性球菌所引起的各种感染，对金黄色葡萄球菌所致的急性或慢性骨髓炎尤有应用指征。 联合用药的指征病因未明且病情险恶的严重感染。如细菌性心内膜炎和败血症；单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染；长期用药或单用一种抗生素，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染等；一般抗生素不易渗入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。(5)临床应用时，一般以二联为宜 一般感染时，抗生素使用至体温正常、症状消失后72—96小时，细菌性心内膜炎的疗程为6—8周，且易用杀菌剂。治疗败血症宜用至症状消退后2-3周，若为金黄色葡萄球菌引起者，时间宜更长。溶血性链球菌咽喉炎的疗程不宜少于10日。伤寒病用抗生素一般为2周。 合理选择给药方案(l)凡内醚胺类抗生素(除长效制剂外)静脉滴注时，要采用间歇给药方案，将每次剂量溶于100一250毫升输液内快速滴注或采用静脉推注，按每8小时或每6小时1次的方法给药。每日1次连续滴注的给药方法不合理。(2)庆大霉素1一1.5毫升/(千克·次)(或80毫克/次)，每8小时肌内注射或静脉滴注1次，也可每日2次静脉滴注，间隔8小时。一般不宜采用静脉推注给药法。近几年来，临床用每天l次的给药方法，疗效好，毒副作用小。 需做皮肤试验的抗生素为预防抗生素的过敏反应，除询问有无过敏史外，使用青霉素类及头抱菌素类抗生素必须作皮内试验，阳性者不得使用。链霉素除非有特殊指征，一般可不作皮内试验 抗菌药物预防性使用原则.非手术感染的预防用药外科围手术期预防应用抗菌药物围术期抗菌药物预防性应用的注意事项 1．是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2．抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3．已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。4．通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5．一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。 适应证1．适应证：应用抗菌药物预防外科防手术部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有：(1)Ⅱ类(清洁一污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；(3)清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。已有严重污染的多数Ⅲ类(污染)切口及Ⅳ类(污秽一感染)切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。 围手术期预防用药方法围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染(SSl)的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。(1)给药方法：术前半小时(通常在麻醉诱导期)使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注(20-30min内滴完)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(>MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)。术后可不再使用或仅使用24—72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。(2)预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌(表6)、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。 围术期抗菌药物预防性应用的注意事项(1)必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。(2)严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。 预防性应用抗生素的适应症Ⅱ类清洁—污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病人有感染高危险因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。 预防用抗生素的选择选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消毒化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多数用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术） 预防用药时机用药时机极为关键，其重要性超过药物选择，赶在污染发生之前“严阵以待”，过早给药无益，属无的放矢。应在手术开始前20-30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（＞MIC90）。在手术室给药而不是在病房应召给药。结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天。 应用方法应静脉给药，20-30min滴完；肌注、口服存在吸收上的个体差，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1-2h，若手术超过3-4h，应给第2个剂量，必要时还可用第3次。 Thankyou! 围手术期预防用药方法围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染(SSl)的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。(1)给药方法：术前半小时(通常在麻醉诱导期)使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注(20-30min内滴完)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(>MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)。术后可不再使用或仅使用24—72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。(2)预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌(表6)、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。 中枢性高热主讲人:刘兵 主要内容：中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在发热的各种病因中较为少见，其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时，应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。对于难以解释的中度体温升高不能轻易认为是中枢性发热。1体温调节中枢及其功能障碍一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区(preopticandanteriorhypothalamicareas，POAH)。POAH有两种温度敏感神经元，即热敏神经元和冷敏神经元，并以热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来自皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘脑后部、延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元，并向POAH传递信息。POAH也具有体温信息整合的作用，建立调定点，并通过产热和散热机制实现体温调节。产热由寒战和非寒战(主要在新生儿)机制而实现，散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。POAH受刺激时产生出汗、皮肤血管扩张， 损坏时则引起高热。下丘脑后部受刺激时产生皮肤血管收缩、立毛和寒战，损坏时则引起体温降低或变温性。近年来研究证实，去甲肾上腺素、5-羟色胺和乙酰胆碱为POAH的神经介质；精氨酸加压素、促甲状腺素释放激素、促肾上腺皮质激素和α-黑色素细胞刺激素(α-MSH)为内源性散热物质，蛙皮素能抑制POAH的热敏和非热敏神经元，引起变温性。此外，也有报道其它神经肽，如神经降压素、血管活性肠肽、胆囊收缩素-8(CCK-8)和生长抑素等内源性神经肽也影响体温调节〔1〕。2中枢性发热的临床特点双侧下丘脑前部病变，特别是视前区体温敏感神经元的病变，引起体温整合功能障碍，使躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍，从而导致中枢性高热。由于散热机制障碍，所以在发热时不伴有出汗、呼吸快、脉搏增快以及皮肤血管扩张等生理性散热反应。 中枢性发热主要有下列特点。2.1突然高热，体温可直线上升，达40～41℃，持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。2.2躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃。2.3虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖。2.4无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。2.5一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。2.6无感染证据，一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，分类无变化。2.7因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。2.8高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。 3引起中枢性发热的主要疾病及病变引起中枢性发热的疾病以脑血管病、脑外伤及脑部手术侵袭较常见，也可见于脑部肿瘤、癫痫、酒精戒断和急性高颅压等。此外，有学者将恶性高热和神经安定剂恶性综合征也归为体温调节障碍一类〔2〕。3.1脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别以内侧型出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血、桥脑出血和蛛网膜下腔出血患者较常见；前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性高热。出血性脑血管病引起中枢性高热是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。也有报道蛛网膜下腔出血可引起下丘脑的病理改变。有报道在409例脑出血患者中，有20例中枢性发热，其中12例死亡。脑梗死引起中枢性发热者较少见，但可发生在大面积脑梗死和桥脑梗死患者，可能为大面积梗死灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑的传出径路所致。3.2脑外伤和脑手术严重脑外伤和颅脑手术累及垂体窝、三脑室部位、后颅窝等可引起发热。尤其以往经三脑室入路行鞍区肿瘤切除后，常发生中枢性高热及胃粘膜出血等并发症。脑部手术侵袭引起的中枢性发热多发生于术后数天内。 3.3癫痫强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体温升高。可能因肌肉持续性收缩使产热增加，以及癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱，导致发热。有报道93例癫痫患者中有40例(43%)抽搐发作后发热，其中27例(29%)抽搐发作后发热者无感染迹象。癫痫发作后平均5.37h开始发热，平均持续21.78h。3.4急性脑积水据报道急性脑积水可引起高热，而脑室腹腔分流术后体温恢复正常。急性脑积水发热可能由神经肽释放，中枢多巴胺介质紊乱，或下丘脑受压所致〔3〕。3.5酒精戒断有报道长期酗酒者，在戒断后产生中枢性发热。3.6颈段或上胸段病变损伤中间外侧柱，以及使体温调节反射传出障碍，可引起发热。但颈段横贯性损伤一般不引起发热。 3.7Wolff等报道了周期性高热综合征，伴有呕吐、高血压和体重下降，患者有糖皮质激素分泌增高。周期性高热综合征的机制尚不清楚，氯丙嗪对症治疗有效〔1〕。3.8恶性高热(malignanthyperthermia)恶性高热是一种罕见的常染色体遗传性疾病，患者在麻醉时迅速产生严重难以控制的高热、肌强直及酸中毒。患者可有高血糖、血钙，以及磷、钾及镁等离子增高，肌酸激酶(CK)显著增高，严重者可有肌红蛋白尿及肾功能衰竭。该病可伴有肌肉病如肌营养不良和中央轴空病。发生恶性高热后若不迅速诊断和治疗则病死率很高，若早期经肌松药硝苯呋海因治疗，则病死率从70%降至10%。3.9神经安定剂恶性综合征(neurolepticmalignantsyndrome，NMS)为抗精神病药罕见的严重并发症。其确切病因尚不清楚，可能与中枢多巴胺功能紊乱有关。约15%服用抗精神病药物者可发生该征。任何抗精神病药均可诱发NMS。NMS可发生于治疗后数小时至数月内，但最常见在2周左右。发热和运动障碍为最主要的特征，运动障碍以帕金森样表现多见，如肌强直和静止性震颤及动作缓慢等，也可有肌紧张异常(dystonia)和舞蹈。约70%～80%有不同程度的意识障碍及自主神经功能失调，如心动过速、出汗或血压改变。可有构音障碍和吞咽困难。意识障碍可从朦胧至昏迷，患者发病后1～3d病情迅速进展，平均持续2周，大多数患者可完全恢复，但病死率达20%。可并发急性肾功能衰竭、急性心肌梗死及肺水肿等严重并发症。约10%可遗留帕金森综合征、运动障碍、痴呆及共济失调。患者血中CK可增高，白细胞计数可显著增高，也可有肝功能异常、血氧分压降低、酸中毒. 4中枢性发热的诊断和治疗中枢性发热是发热病因中较少见的一种，对其诊断之前应严格除外全身性或局部性炎症所致的发热，并除外其它发热病因。颅内疾病伴有发热时多为危重病例，其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。对于难以解释的中度体温升高，一时查不出感染源或感染的原因者，不能轻易认为是中枢性发热。应反复寻找全身或局部性感染原因以除外之，并注意有无药物热及其它发热的原因。中枢性发热的治疗较为困难，首先应治疗原发病。如脑出血者应给予降颅压；蛛网膜下腔出血者在降颅压的同时给予止血药；恶性高热者停用麻醉药，给予硝苯呋海因治疗；神经安定剂恶性综合征者停用抗精神病药，治疗脱水和其它并发症，可试用溴隐停、肌松药硝苯呋海因及抗帕金森药治疗。因通常机体能耐受的体内温度为40.5℃，超过此温度时脑组织容易产生热损害，因此必须积极降温治疗。一般采用氯丙嗪25～50mg，肌注或静滴，每日2次，儿童每次0.5～1mg/kg。同时采用物理降温如冰帽、冰毯或冷敷。效果不佳者可试用静脉滴注冷生理盐水(4～6℃)或冷甘露醇，据报道对中枢性高热有显著疗效 '