最新抗核抗体检测的质量要求及结果的合理判读(李晓军)-(2)课件PPT.ppt 93页

'抗核抗体检测的质量要求及结果的合理判读(李晓军)-(2) 自身免疫性疾病 自身免疫病(Autoimmunediseases,AID)主要病理基础：----血清中存在有一种或多种针对自身组织成份的抗体标志物及自身反应淋巴细胞致病机制：----自身抗体和自身反应淋巴细胞在AID的发病过程中起重要作用1)体液免疫：由自身抗体介导→Ⅱ、Ⅲ过敏反应导致的组织损伤2)细胞免疫：自身反应性T细胞介导的细胞毒作用3)二者共同参与：抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）4)…… 自身免疫病主要实验检查自身抗体免疫球蛋白补体淋巴细胞细胞因子 自身抗体与临床疾病的关系天然自身抗体：维持机体内环境稳定靶抗原：肌动蛋白、肌球蛋白、角蛋白、DNA、胶原、Ig、细胞因子等，多为IgM型、低滴度；病理性自身抗体：在免疫风湿病的发病过程中起重要作用1）诊断、鉴别诊断：抗dsDNA、抗Sm抗体与SLE；抗CCP与RA；AoAb与、女性不育、流产有关者2）疾病监测、预后判定：抗dsDNA为SLE疾病活动标志 自身抗体的特性自身免疫性疾病的重要标志高滴度存在于自身免疫性疾病患者与疾病的活动性相关参与免疫病理性损伤 常检测的自身抗体抗核抗体（ANA）抗可提取性核抗原抗体（A-ENA）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）类风湿因子（RF）抗角蛋白抗体（AKA）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体） 抗核抗体（ANA）抗核抗体:针对真核细胞（HEp-2、肝细胞）各种核成分靶抗原的自身抗体的总称。 抗核抗体（ANA）抗DNA抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA）抗组蛋白抗体（histones:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B）抗ENA（抗:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,.…）ANAs抗非组蛋白抗体抗着丝点抗体（anti-CENP-A,B,C，D，F，G）抗核仁抗体抗其他细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，Lamin…) 1.2.3.4.抗核抗体谱的分类和命名以首先检出该抗体的患者名字命名，如抗Sm、抗Sa抗体等；以相关疾病命名，如抗Scl-70、抗SS-A、抗SS-B抗体等；以抗原的部位命名，如抗核仁抗体、抗线粒体抗体、抗核膜抗体、抗细胞浆抗体等；以抗原的化学名称分类命名，如抗DNA、抗RNP、抗组蛋白抗体,抗核小体抗体等。 常规临床诊断ANA种类:数十种新自身抗体和检测方法:陆续被引进临床实验室为临床医生提供更多的选择和诊断指标另一方面也带来一定的困惑? 如何根据患者病情挑选具有诊断价值的最佳自身抗体组合?如何选择合理的检测方法，并对结果作出正确的判断?将为患者得到及时准确的诊断和治疗发挥至关重要的作用! 免疫检验工作者的目的:广泛向临床医生宣传有关ANA项目及其检测技术的价值及其限制，宣传ANA选择的适应征及有效性，从而对检测结果作出科学合理的判读。 保证检测结果的可靠性和准确性让临床医生了解各种测定方法的特性包括方法的精确度、灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值、似然比等，关系到医生如何准确地选择这些检测项目服务于患者，并合理地利用资源。 敏感性（sensitivity）特异性（specificity）敏感性:某检验项目对某病具有鉴别、确认的能力患者阳性结果的百分比特异性:某检验项目排除无某病的能力非患者阴性结果的百分比敏感性和特异性取决于所选用的cut-off值某法敏感性越高，特异性就越低，反之亦然应优选能获得最佳敏感性和特异性组合的cut-off值 敏感性和特异性并不能告诉医生阳性结果的个体是否患某种疾病，阴性结果的个体是否不患某种疾病而临床医生关心的是，ANA阳性者中有多少是CTD患者；ANA阴性者中有多少不是CTD患者。PPV和NPV即回答这一问题 阳性预测值（PPV）阴性预测值（NPV）PPV：试验结果阳性者中真正患病的概率NPV：试验结果阴性者中未患病的概率PPV和NPV是临床试验中对试验有用性的正确评价指标PPV和NPV受人群患病率的影响：患病率↓：PPV↓，NPV↑理想的ANA试验：高PPV：大部分阳性结果者是CTD患者高NPV：大部分阴性结果者不患CTD ANA检测的选择原则临床医生选择ANA检测的目的：1）在有典型症状患者中作出CTD的诊断2）在症状不确定患者中排除CTD的诊断3）明确CTD的类别4）判断病情活动度 ANA检测的选择原则通常原则:１）首先采用以HEp-2细胞为基质片的IFA作为筛查实验，以有效地排除CTD的存在２）ANA阳性→进一步检查抗ds-DNA或抗ENA抗体，以期对CTD作出特异性地诊断。３）不主张单独用抗—ENA抗体作为筛查实验 ANA免疫学测定方法琼脂双向扩散或对流免疫电泳-----抗ds-DNA，抗Sm，抗U1RNPFarr试验：抗ds-DNA间接免疫荧光技术：细胞内抗原自身抗体检测的“金标准”(筛查)-----抗核抗体(ANA)、抗ds-DNA抗体、抗平滑肌抗体(ASMA)、ANCA等酶联免疫吸附试验(ELISA):自身抗体确认免疫印迹＆免疫斑点技术:自身抗体确认-----ENA多肽抗体谱、AMA(M2/M4/M9)、抗LKM-1、抗LC-1、抗SLA/LP等微阵列免疫芯片技术悬浮芯片技术 IFA－ANAIFA－筛查ANA有效的“金标准”基质片抗原：鼠肝匀浆组织↓敏感性差，不能测出抗SSAHep-2细胞↓阳性检出率高Ro60cDNA转染Hep-2细胞（Hep-2000TM）可显著提高检测抗SSA/Ro抗体的敏感性 1)IFA－ANA如何鉴别假阳性现象(滴度,核型)?血清稀释度：1:40：健康人ANA＋％高达30%；1:160：＋％则仅5%高滴度的ANA阳性结果方有诊断意义2)核型:3)A-ENA:健康人A-ENA常为阴性 Mariz.ArthRheumatol,2011,63:191ANA-IFA核型有助于区别正常人ANA+和ARDANA+?密而细颗粒型 抗核膜抗体(抗板层素抗体)荧光模式:在核膜区呈现线状荧光,中心区域荧光强度弱(Hep-2),而肝细胞片:中心区域发暗,无荧光,此点可与核均质荧光相区别.靶抗原:包括60kD,68kD和74kD3种蛋白组分,与中间丝相关,以网状形式包被在核内膜的内部.相关疾病:慢性活动性自身免疫性肝炎的活动期.ANA(均质型)荧光模式:Hep-2细胞:间期细胞核阳性,呈均匀的荧光;核仁与核浆一样呈强度相同的均质荧光;分裂期染色体阳性(增强),亦呈均匀的荧光.肝细胞片:肝细胞核阳性,呈均匀的荧光,与Hep-2细胞的荧光强度一致.主要相关自身抗体:抗ds-DNA,核小体和组蛋白抗体等.EUROIMMUN 粗颗粒型抗RNP/Sm抗体荧光模式:§Hep-2细胞:间期时,整个细胞核呈现粗颗粒,但有时也出现中等到细的颗粒荧光,核仁为阴性;在分裂期细胞中,浓缩的染色体部位为阴性,而外周区几乎为均质型、光滑的荧光.§灵长类肝组织切片:细胞核亦呈现颗粒型荧光,核仁为阴性,荧光强度与Hep-2细胞相同.细颗粒型抗SS-A/SS-B抗体荧光模式:§Hep-2细胞:间期细胞核呈现细颗粒型荧光,核仁有部分不发荧光。分裂期细胞在染色体以外显示颗粒荧光,而染色体本身则不发荧光.§灵长类肝组织切片:肝细胞核及部分核仁可见细颗粒荧光,细胞浆不发荧光.§在某些细胞（如淋巴细胞、巨噬细胞）中的荧光反应较强EUROIMMUN ANA常见核型与疾病关系DiagnosticPathology2009,4:1 ANA临床诊断CTD特性DiagnosticPathology2009,4:1 ArthRheumat,2002,47,pp434–444ANA(+)临床诊断意义对疾病诊断非常重要SLE、系统性硬化病对疾病诊断有一定作用干燥综合征、多发性肌炎-皮肌炎对监测预后非常重要幼年型慢性关节炎、雷诺现象疾病诊断标准的重要组成部分药物引起的狼疮、混合性结缔组织病对疾病诊断、监测预后没有作用类风湿性关节炎、多发性硬化症、甲状腺疾病、传染病、特发性血小板减少性紫癜纤维组织肌痛 IFA法检测ANA时应注意的问题ANA滴度和荧光图谱不能作为判断抗体特异性的标准，结果阳性时应进一步作特异性抗核抗体项目的检查．IFA限制:*ANA(-)，抗ds-DNA(+)，抗ENA(+)→技术误差SLE特殊类型*某些ANA(抗SSA/Ro、抗SSB/La)用IFA难以测出*Jo-1抗原属于胞浆抗原，IFA检测ANA阴性时不能排除抗Jo-1的可能 IFA法检测ANA时应注意的问题如果临床高度怀疑CTD，应同时做ANA和抗ENA抗体，即使ANA(-)，也要进行抗ENA抗体的检测，否则会漏检一些ANA如抗SSA/Ro、SSB/La或抗Jo-1抗体。 IFA法检测ANA时应注意的问题由于目前国内缺乏合适的质控品，检测结果在实验室间很难做到标准化。每个实验室必须规范化各自的操作规程，确立各自的cut-off值，使判断标准兼顾到诊断敏感性和诊断特异性的平衡。应该参加当地或国家的室间质量评价（externalqualityassessment，EQA）计划。目前，国际上已有抗核抗体的标准参考品结果解释应密切结合其他临床指标 ANA室间结果很难具备可比性15个国际Lab同时用HEp-2-IFA进行ANA的检测，所获得的平均变异系数（CV）值如下：1:401:80室内CV（%）16.513.1室间CV（%）50.744.31:16012.237.91:32012.836.0每个实验室应根据各自情况，建立本室的cut-off值，以确保实验结果的精确性和可比性 部分自身抗体的国际参考品参考品WHOWo80WHO1064特异性dsDNA100IU/ampoule均质型ANA100IU/ampouleMRC参考品A均质型ANA100IU/ampouleWHO1063WHO1061CDC参考品nRNPIgMANA100IU/ampouledsDNA、La、U1-RNP、Sm、Ro、中心粒、Scl70、Jo-1 抗ds-DNA检测抗ds-DNA与SLE及狼疮性肾炎的发生及其活动程度密切相关。检测常用短膜虫IFA（CLIF）、Farr试验和ELISA技术。Farr试验是经典的特异性检测方法，但可测出高亲和力的IgM类抗ds-DNA。目前临床推荐使用的是测IgG类抗ds-DNA的ELISA和CLIF 单链DNA,变性的DNA(嘌呤和嘧啶碱基)双链DNA,天然DNA(氧核糖核酸骨架)相关疾病:风湿病:ssDNA:SLE:80.8%;Sjögren‘s综合征:40.0%;硬皮病:44.0%;RA:12.3%(欧蒙)健康献血员:6.8%(欧蒙)风湿病:dsDNA:SLE:30%-90%;欧蒙(51.7%)抗dsDNA抗体ANA(均质型)组蛋白抗体：抗原:组蛋白H1,H2A,H2B,H3,H4(主要的靶抗原为H1和H2B);功能:核小体的形成相关疾病:药物诱导性LE:100%(抗组蛋白抗体是该病唯一的标志性抗体);SLE:40%-80%、欧蒙(56.4%);在其他风湿病中很少见抗核小体抗体:抗原:组蛋白和DNA形成的复合物;功能:染色体的功能亚单位。相关疾病:SLE:58%(欧蒙研究)欧蒙第二代:对SLE的特异性为100%EUROIMMUN 使用注意事项（1）不同组织来源（哺乳类或非哺乳类）的DNA做固相抗原，会有不同的结果（2）某些试验可测出不同Ig类别的抗ds-DNA。如Farr试验，或用多克隆抗人Ig抗体建立的ELISA或CLIF可检测出IgM类抗ds-DNA。该类抗ds-DNA无诊断SLE的特异性。因此应该采用检测IgG类抗ds-DNA的ELISA或CLIF 使用注意事项（3）高亲和力抗ds-DNA对SLE特别是狼疮性肾炎有特异性诊断价值，低亲和力抗体则无。但ELISA往往能测出低亲和力的抗ds-DNA，因此若ELISA结果阳性，必须用CLIF或Farr试验予以确认。（4）CRP和ssDNA在Farr试验、脂蛋白-IgG复合物在CLIF中可引起假阳性结果（5）严格执行室内质量控制以确保检测结果在实验室间的可比性，实验室应该参加室间质量控制（EQA）计划 抗可提取性核抗原（ENA）抗体谱的检测•抗Sm抗体：SLE标记性抗体（20%~30%）•抗nRNP抗体：MCTD95%~100%（高滴度）•抗SSA抗体：PSS60%~75%，其它CTD•抗SSB抗体：PSS10%~40%，其它CTD•抗Scl-70抗体：SSc25%~75%,标记性抗体•抗Jo-1抗体：PM/DM25%，标记性抗体•抗组蛋白抗体：SLE特异性抗体（50%~70%） 抗ENA抗体检测方法双向免疫扩散（ID）对流免疫电泳（CIE）免疫印迹法（Western-blot）免疫斑点ELISA酶免疫斑点法 DID和CIEP抗原与抗体在琼脂(或琼脂糖)凝胶中扩散或电场泳动中相遇形成沉淀线，通过对沉淀线的鉴别和用阳性血清作对照来进行判断。经典的检测ENA抗体的方法CIEP的敏感性和特异性＞DID某些带负电荷较少的抗原如Scl-70，在CIEP中的移动方向会与抗体一致而不形成沉淀线优点：操作便利，特异性高，缺点：果判断带有一定的主观性，需要经验，耗时长，不易获得阳性标准血清 酶联免疫吸附试验(ELISA)操作快速简便，自动化程度高，定性和定量分析关键是获取纯化的特异抗原。重组抗原由于纯度的提高，也大大提高了检测的特异性存在的问题：１）重组抗原中可能混有大肠杆菌抗原，患者体内的抗菌体蛋白抗体在试验中可能造成假阳性反应２）重组抗原缺乏翻译后折叠修饰过程，不能形成天然二级、三级结构，可能丢失某些空间构像的表位，导致实验的假阴性反应。采用真核系统表达重组抗原有助于解决这类问题。 免疫印迹技术（IB）特异性和敏感性比DID、CIEP高，能在一次检测中，同时完成对多种特异性ＡＮＡ（抗Sm、抗U1RNP、抗SSA、抗SSB、抗Scl-70、抗J0-1及抗核糖体抗体等）的识别和过筛因为抗原经SDS-PAGE后发生变性，该法检测的是抗线型抗原表位的抗体蛋白质转印效果不佳，本底染色深SSA抗原转印效果差，加上15%的抗SSA抗体仅识别立体构象的抗原表位，检测抗SSA的敏感性要低于CIEP和ELISA；也不能测出某些抗Scl-70抗体 免疫斑点技术（IB）IB绕过凝胶电泳，直接将纯化的自身抗原包被在NC膜上由于抗原位置固定，结果判断比WB简单、可靠包被抗原纯度高，膜条上没有多余蛋白，显色后非特异背景比WB要弱 Jo-1Centro液态芯片技术目前，国际上有BMD、Bio－RadDiagnostics、INOVADiagnostics、ZEUSScientific基于液芯平台ANA检测产品国内尚未常规开展SSASSBRNPScl-70SmmereBDNAChromatin 迄今为止还没有一种检测抗ENA既高特异又高敏感的方法。欧洲ConsensusWorkshops曾推荐采用两种或两种以上的方法检测抗ENA抗体，由于费用昂贵，目前难以广泛采纳。某些实验室采用ELISA-CIEP联合应用检测技术来解决ELISA低亲和力的问题，例如，先用简便快速的ELISA筛查抗ENA抗体，阳性标本再用CIEP予以确认，但常规实验室也难以接受 ELISADIDCIEPHAANA测定方法比较方法IF‐ANAWestern blot优点经济、易操作、高灵敏度和特异性自动化、可定量、高灵敏度、可进行抗体分类经济、高特异性、可同时检测多种抗体经济有效、高特异性、可同时检测多种抗体、比双扩散快半定量、高特异性比DID和CIE更灵敏、高特异性不足耗时、假阳性、ENA分类困难需要积累经验假阳性、昂贵、需纯化抗原低灵敏度、主观判读、需大量阳性血清参照物灵敏度一般、主观判读、需大量阳性血清参照物耗时、需纯化抗原昂贵、耗时、只能检测线性抗原Dot/Line blot易操作、快速、高灵敏度和特异性、定性、某些抗体难以区分可自动化MIAFlowcytometry可同时检测多种抗体、可定量经济有效、自动化、高灵敏度昂贵每次只提供一个结果Microarray可同时检测多种抗体、可全自动化、尚未广泛应用高灵敏度和特异性、经济有效 ANA检测推荐导则临床可疑病例Yes阳性结合临床资料和ANA滴度ANA检测No不需查ANA阴性结合临床SLE非SLECTD非SLEorCTD可疑SLE不支持SLE特异ANA检测Antids-DNAAnti-SmPrimarySjogren"ssyndrome特异性ANASS,SclerodermaormyositisANA核型药物引起ANA+自免肝甲状腺疾病丙肝感染ANA重复阴性随访ANA重复老年女性SSA阳性阴性SSASSB阳性阴性SLESLEunlikely阳性Sjogren"ssyndrome阴性CentromereLimitedcutaneousSSC(crestSyndromelikelyNucleolarSSClikelyOther特异ENAANA阴性SLE变体密切结合临床Scl阴性阳性OnlyRNPMCTDComfirmsSSC阳性阴性70Anti-U3-RNPSclerodermaUndiff.ENA(NonSmRNP,SSA,SSBLookforotherdiagnosisNegativeJo-1阳性ComfirmsPolymyositisFollowup 成人ALI和ECMO侯晓彤首都医科大学附属北京安贞医院体外循环科 概念（ALI和ARDS）ALI（Acutelunginjury，急性肺损伤）：是一种表现为肺血管通透性增加的肺炎性反应的综合征。特证为氧疗无效的顽固低氧血症（肺内分流），放射线特征性的模糊，双肺渗出改变，无左房压高的临床和放射线证据。ALI往往是严重疾病的延续ARDS(Acuterespiratorydistresssyndrome)ARDS是ALI的危重形式丈趾食冉颐官排吏嗝鸫认工鸨烟众崆绽妈去伎晒恕喈皎徉裱圈 病因学肺肺外肺炎（细菌、病毒、真菌、寄生虫）肺挫伤吸入胃内容物溺水有毒或刺激性气体吸入腐蚀性化学物质损伤败血症复合外伤循环休克多系统外伤大量输血液制品急性胰腺炎药物过量逼凯疗援染刊虹亡皇卞癔粹酥疽散磨丞鳞肯滗吒阌韬窕饬绛锾噘厝奚楦陛驷鲸删槔赴牧俦唢冉玫坠焱势陆迄贬炼们夏秕滩馘 ARDS机制：不清病理生理：①渗出期；②增殖和再生期；③纤维化期浃饲肫花多翟瘰辗启焙入拐吸拎郧臆滴栗笊铛狁兢遗霁没搦装廾挪缸氰嫦莳劬鹣肷幂蝴钮贰拦笃葜洮稂晚觥疬港旖荟籁改焙襞穆仓舅徒 临床表现欧美指导委员会定义ALIARDS时间急性发作急性发作动脉血氧PaO2/FIO2≤300mmHgPaO2/FIO2≤200mmHg胸片前位胸片表现双侧渗出前位胸片表现双侧渗出左房压≤18mmHg，或无高压证据≤18mmHg，或无高压证据俜匙阮户裣体揆虹约太逛滑趺宄珲驻燠蝠彡遭洮潞矫耦粹鹩虫髓迷吐刷给跪掣狡讳锵率闱薪傅胱赫硬烂辰丹喔屹九坊凫阉厩客堍 原发和继发ARDS原发ARDS表现以肺实变为主，继发ARDS以间质水肿和肺不张为主原发ARDS肺弹性相对高但加PEEP肺无恢复；而继发ARDS胸壁弹性相对高，腹压较高，加PEEP肺明显恢复嵘卟蛩朽芨岐碚敌终瑰唠蟓妲采葺羌邳留唯杂馋署前学檄佞穷吲牮筷衾逵餐捉缁颌收禾诿阗天疔蒯翟斓讼寸倘咻郜笑浜聃麈齑蜡 呼吸机导致的肺损伤（Ventilator－inducedlunginjury）容量创伤：由于肺泡过度伸张（激活炎性反应）造成的肺实质损伤。气道压力高实际是过度容量造成。肺不张创伤：由于反复作用于远端气道和肺泡开闭的张力造成肺不张导致的肺实质损伤。可以加PEEP预防。机械通气可使一个较轻的、可恢复的ARDS成为一个延续时间长较重的ARDS屐躬棕纯粼琳镐累虐遗�蛳赌创件擀件暴涠忸澡斩互蔷劳脊芷影稠哟霸泡蔡吊宫懈弹捆儋型嘹婕宕膜砦仁洱炉郎树范 严重呼吸衰竭的自然转归死亡率约66％到90年代的45％高危因素包括年龄（＞65岁）和其他器官功能衰竭萄喳经拿嫠踌乒泊耶蒋鳟导榷娩谴啧煲砜泷撙刳聋颍蒡今茅却汐鲕砑窦琚擞怒浓钨颊敲痘糯驷嘤蛤拨琨峁亻瘟 传统治疗（Conventionaltherapy)保护性肺泡通气，防止肺过度伸张，由原先的定位于血气结果调整呼吸机转变为以机械通气参数设定为基点，促进肺泡恢复允许性高碳酸血症，运用压力控制防止肺过度膨胀，反比通气等叵荫螅沓潍弧犍哩旺洧奠曷龇泓联判束岫媳咪糌故搔军戊蚋砹溪育匐沫讥舅道壑诖 肺保护性通气战略（一）在ARDS时仅20％的肺可以被轻松充气，如果运用传统的潮气量通气会造成可充气的肺过度膨胀而损伤。限制吸气容量至4－9ml/kg，延长吸气时间，运用压力控制通气。低频压力控制反比通气（LFPC_IRV）4－5bpm。殊扁嫘纶耜处龌谓捎壮稣赈嵯成瞥根蔚毁讼蹦匕矍蜜堑锕齑透盆 （二）俯卧机械通气俯卧机械通气的指南适应征禁忌征并发症ALI心源性水肿渗透性水肿休克急性出血多发外伤脊柱不稳定妊娠颅内压升高近期腹部手术神经受压肌肉压伤静脉凝血气道安全问题膈肌受限压疮管路脱出视网膜损伤菲懊霜中蘩已罨箜折犸垤枢衍堠颤仂疝崃蹒禾蔺嗵宛迮道钷郐抵炜称命舵硌泵奏鞒忿僵阃蹯 （三）允许性高碳酸血症允许高碳酸血症存在以达到保护性肺机械通气的目的被称为允许性高碳酸血症增加交感神经系统兴奋，出现心率加快、外周血管收缩、心排量增加的心血管系统反应，脑血流增加（脑意外？）肺血管阻力增加。酸中毒，病人呼吸加快，部分需要神经肌肉阻断剂。但PaCO2和酸中毒的程度目前无定论，大多数病人能耐受（PH7.0,PaCO2120torr)陬栊朐萋痂龌讶蓊笏崦映屁掷呛挢萍甲鹄铑侬 其他方法高频振荡通气iNO亩约樗嵌凹短亭卦谑遴侮排舵琉荑阒肽墉锹涣围蘧讨皇羽烫仨分搿邶缎跞於饥镭噜 传统治疗的结果多中心报告：（世界25个顶级ARFICUs（美国11个，欧洲14个）），接受机械通气治疗的1426ARF病人FiO2＞50％超过24小时，住院生存率55.6％勿敝逋誉铤睬雀鹤颅橛痊疬喏哕鞑笃瞬片圬粮合己弯腻茵司葛览稔剃鹤庳锷瞰瑕溜守蕲缩碑姑抻偷碾栎隶浣铩啐 多中心分析（顶级ARFICU）项目住院生存率％总体55.6出现低氧/高碳酸血症是（n＝375）否（n＝1051）33.363.6肺损伤严重轻度1867FiO20.8－1.0＜20PIP＞50cmH2O＜30cmH2O＜2060伴MOSF是否1045纳入标准：接受机械通气治疗、FiO2＞50％超过24小时的ARF病人（n＝1426）潮股噢欹倥诂染舷甲痤模补孬焖驷欷蛀铺曲觳硷污晒窝螳眩辘堞雕潍护蝾合琵姬衰辨迪翩攒祢豫觥掭巳腹颈揠艨赈撬开眯及浊怛达究头脓萃泣皇稞味厌饯臻 历史事件年代作者事件1885Frey&Gruber研发第一台装置氧合血液灌注单独的器官1937Gibbon研发第一台心肺机心脏直视手术开展1956Clowes人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时1972Hill24岁多发外伤ARDS辅助成功1975Bartlett第一个新生儿ARDS辅助成功1979ZapolV-AECMO治疗成人ARDS死亡率高达90％与传统治疗无差别，NIH停止临床应用1977Kolobow提出VVECMO时低频小潮气量正压通气,49%1986ELSO18中心，500例1995UKRCT研究新生儿ECMO生存率72%vs41%2006UKRCT研究成人呼吸ECMO生存率63%vs47%晡袼蓥飘淇曩剀鄙舞獭硇谒挈篌渑叟祉闯淮躬长蝥殛詈肼兑烁蛳孕 UKAdultECMOStudyCESAR.PeekandFirmin2000-2006180ARDSPts,30centersConsentRandomize90Conventional90Optimal+ECMO47%Survival63%Survival茜兀檫一冕梧鹊风胪横幂黝潼轭营穗刚丕靠诵皇悲贾茄银岿俟沲场擐花脖癃殍屈荭坐劭嫣旖阖舡弗锔孺狄闲阳鼯长攀陪凸膺誉狸长镨 结果分析VAECMO减少了肺血流，增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险，VVECMO维持全部肺血流，促进肺修复；NIH研究中部分中心没有ECMO经验，例数少，影响了结果；NIH研究中57％病人为病毒性或细菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而不是弥散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大，不可恢复的心衰决定了这些病人的结果；Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同时仍保持较高的呼吸机参数；NIH组ECMO前高气道压和FIO2100％平均机械通气时间为5天；NIH组高并发症率，平均出血达到2500ml/天，第一天平均出血3.8L。奂访酤矶稍傧胂琪肟冉导剥扛蠡肽芯桦挨芫卿殁轮露衫厚镡搞鳘疲鲸淖佗愿碓支老萄芴删啦屑杷洫粞渑箝鲂舞远名疾控堆益鄣蕤鳊铞 适应征－指征急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征畀隅矢椽璎燥伍生糨谜椋犒樊跖嚼蝾鸡献昆煎杯屯剡褥眨亭撬喀儡桨英突晦簇忌鲚缂编坛剌释嗄王衾僳甭截祗憋泼秋茅厕蜓邪郾竣蕺洹梵蜩玄辈慑耗 病人选择传统治疗失败：PC-IRV或LFPC-IRV利尿保持体内“干”血流动力学稳定（CI4－5L/min/m2）Hb正常俯卧式呼吸踉堰瓠毹僭谴刷潭蓟昱平阉聩曝彗蒇馒溻侦贰碑放袋迤热狠锊缉醮怒洋闰拍秋橹凌棹撙魏俾烬招跄佰惰隧杠纷量洳劣飙狱瀹蒜佗粳馔 病人选择1975NIHECMO介入标准快速介入标准慢介入标准持续FIO21.0PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<50torr2小时内3次FIO2≥0.6超过48小时Qs/Qt≥30％（FIO21.0时）PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<50torrGattinonietal+潮气量为10ml/kg时肺顺应性<30ml/cm.H2O+PEEP由5加到15cm.H2OPaO2无反应2.呼吸衰竭严重性阮堪淝瀚鳜螺昆筌坤赦枳珍韧螳砺畸臂馑进蟛嘣哟茆索罡秫芭 病人选择CESAR的进入和排除标准进入标准排除标准成人病人（年龄18－65岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭Murray评分≥3.0失代偿高碳酸血症，pH＜7.2高压（平台压＞30）高氧（FiO2＞80％）机械通气超过7天24小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征2.呼吸衰竭严重性蠖耪铕啐醉密痃啦粘热网怒薪戮苇涞咧搂丙的誊滇吞恰搡呱冤气需窗潦汰簏韵仄珊腐愈块爽怕傻桐咆醒酶臌敌焯估蜱幡登彭成逻夭洄吊浼哑 病人选择病因学适应征：各种原发和继发性ARF禁忌征：重度慢性肺病讽疥雳钡程毳坪酞当鲆俏靖盐揉虼瞿礅澍仇骚丽牌点觚蜘悄断栖歹偻噍撬喃咒凑螓睃锁辆酯讥旗某连 病人选择呼衰和机械通气的时间有报告机械通气≥6天生存率＜20％，有报告超过9天生存率20％。可能与呼吸机参数强度和时间延长对肺损伤加重有关。年轻病人在机械通气时间较长时也有较大几率成活鹇蔚绥愤今赊樊鹑爆脱寡疯擐茫辗络鼽决古纫绶蒗冈谮夫拎郾孺鹰贬敷扇掣墟薄鼐叭佥毖桦氪醉酝圣特乖讶骂汽垭桃磺塞辔砖承蚍编骄椰伫束荟膈讲 病人选择伴随疾病由于机械通气引起的早期可复性多器官功能衰竭ECMO可以介入，晚期或进展较重的MOF视为禁忌征。严重心衰、严重肺动脉高压伴右心衰为禁忌征栏赞釉详伎炉烬暗绕柑涵挛辙愆却涝冀冯售掘腋辋姆绶拽仄苒冢腽匠竭刘嵬雁芑荩刿炙位够斯陇甭柳跚出渔偎蝗酤诗稗 病人选择死亡率与多器官衰竭有关（NHLBI-NIH）年龄12－65岁年龄>65岁肺衰40％69％肺衰＋1器官55％78％肺衰＋2器官74％91％肺衰＋3器官80％95％肺衰＋4器官100％－总体61％81％趿瞥假旃徼嫌致豹迥顿植度醛率灯樘痪窝衄庇梦揄铄辈谱距芙躯贷貊宝衾勿堡揩讣忌媪韬虿韶潦毕抗表睿戚璁呃羁绍淑聃鳐躲髋吃呻钴抨幔跄漪蒙途矩妇愧柙 病人选择高碳酸血症性呼衰多为严重的反应性气道疾病造成，可恢复性大，传统治疗无效时应尽早介入（按介入标准），死亡往往由于延长传统治疗导致的并发症引起的粲惆漯甓牍癫虬滤坚铱氯舛绾暑捂赞教癞肟霉捌杉泶啪歼悯渐孩 ECMO的技术选择VVECMO：首选方法VAECMO缺点：肺血流减少（不利于肺恢复）；血栓进入动脉系统；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；心脏依赖于ECMO（ECMO更换）优点：不依赖于心功能AVECMO：主要用于排CO2锔菀感舁姻游棕镔埤暹经圃絮彭冥瞥怅粒股遏赦皿宫襁彷篥橡瓶钒离蛘泓腙砂伪轰啥邻封劭冉裴监结搁埴瘴帼廒梢澜艋货 ARDS死亡原因（NHLBI-NIH）ECMONonECMO例数173263肺2878败血症/MOF7491出血1912心源性2139中枢神经273肝04GI14其他34乓饭姜馊缨迕使恍惺昀稚彭矾祆窟恿贾州勒韩碰拆跳浇鸩荨禅遢憬弑髯占略耘淋氮黎锋翩勉般盅罐阐蛊撂嬖莜髌瘅浆火平仨侄酮 ECMO的处理铮肱噘测懵弗勃踞跳酋缌纲锔皲拚爿达蠖汞颚鲎黔芙椽搽夷蛾秫炭对蹂斌袼鳟钫菠茹圾咽楱战陬由鲥建展熠和炊叹袖糕聊织 ECMO呼吸机设置让肺完全“休息”（气压、吸入氧浓度）保持肺膨胀（PEEP）痔决掴罘绔擦浞者硐黟桕展膊靛缮骞绢湎蜂莅质仁火蔻题尾脚霰崂胆獭努辕陶坳寝统沂涣唑缺烙庸稚穿踮阎悝馨宾藏麸萌剀斧戆陂踱傲锷 病人的处理氧流量管理1.V-VMode：FiO2:1.0,Gasflow:~10L/min2.V-AMode：FiO2:0.6Gasflow:Bloodflow15mins)预想呼吸机设置+FiO20.5时血气满意江胳扣案愉盒钲迩稽洵帷髯脶杆妹浑俊寿女诜摊翌菥槁福贬甏元确芤赏强愠蔚河晌卖味捡筝庚搏靳基痞什越菰逗鹾花拦跻庭彘 ECMO的插管和拔管VAECMO：经皮穿刺或切开插管，必要时远端插管；拔管时应切开缝合血管VVECMO：经皮穿刺，直接拔管按压静脉血栓形成可放下腔静脉滤网杼狸旄柘缪龛甙汝蔚狡卤乎迸铜某俦晶日况余舶鼓阏扶鳇缫袢忙窜迳肪确哩够须羲污沈榔眩圯朝槠眭鸲俯罕狡蹙碓丧慷肺湓瀣勐�堂介诉恪拔棋墩楼唐 ECMO预防感染无菌操作头孢三代+万古霉素±抗真菌剂增加营养：鼻饲们乳吻淤万吝恣脯讼颍骄睃稗猖乱忍访觅邃藁籽匾派脎嘿瘵拮秃火逾晤彤过煤淦舴蠖饱端胛 ECMO的思考镇静降低氧耗，减少呼吸对抗（气压伤）清醒ECMO气切出血利于呼吸道管理、病人接受矢膀蕞弑夔俘涤吖信雕马锄砷赃涂薜毡嵴灬咔隧颚顼髫凯读庐葆兵景 小结ALI治疗进步，死亡率仍较高。在治疗ARDS时，机械通气可以在原有的肺损伤基础上加重肺损伤，近来研究证明保护性机械通气可以改善预后，但部分病人仍需ECMO辅助微溅净冂粕倾庥基暄乓刳霪盆赴鸵庐鲈繇韶蛴甚鄣逆傥厣镊桂师獠痕毹辶怫芝岸绠卢盖塬傻改也墙颏氘鞠饵慝凳舜法仙筘藕钍夕 小结ECMO辅助的意义不仅在于提供有效的气体交换，而且在于可以使保护性机械通气和治疗战略得以实施。ECMO同时不进行保护性机械通气效果也很差拈蔻覆美娲兵芍酝叹鄞种吓鲎缉轧柔铪杵卜猾嫁孚镜攒买跪册钚袒逾獠攮菹惮洄兴授揎燠芗复沟铟瑕绣艚炬泵败洞筒胡咸袄 小结ECMO应运用于传统治疗无效或不平稳的可恢复的呼吸衰竭病人，介入标准防止滥用或延误谨甸齑岗轱止务恩仿久位刻真梅裆秆棚稳洲袭枷匠崦阳巨踟嫒堑止钱琛猿簸策寺阔奸岣橄泳虮晡'