最新晕厥病人的评估课件PPT.ppt 53页

'晕厥病人的评估 晕厥的定义短暂意识丧失，可自行恢复全脑血流减低绝大部分是因血压降低急性低氧血症导致的很少发生迅速可有各种前驱症状自行完全恢复 临床表现患者很少主诉为晕厥往往自行描述为短暂意识丧失（‘transientlossofconsciousness’TLOC)，如：“突然什么都不知道了”“眼前一黑”“摔倒”除晕厥外无其他原因可解释 心内大内科神内EntryPoints1RevealSyncopeValidationProject(RSVP)ClinicalSummary,Medtronicdataonfile急诊病人会看几次医生？花多少钱？10.2次医院拜访/年13.2个不同的专科医生家庭及全科医生 预后预后(I)1980年晕厥死亡率的研究(一年內)TheFraminghamstudy心源性非心源性不明原因死亡率18-33%0-12%6%猝死率24%3-4%器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因预后(II)已证实预后良好的有:-年轻(<45y/o)无心疾且心电图正常-神经反射性晕厥:死亡率几乎为0%,且无任何猝死的病例报告-立姿性低压:死亡率与引起的原因有密切关系(低血容,药物,自主神经病变)-不明原因的晕厥 危险性因素危险性有四項決定因素:-年龄>=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%->或=3个危险因素:58-80%确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療 体位性低血压心律失常心肺结构性疾病*1血管迷走性颈动脉窦高敏环境相关的咳嗽排尿排便吞咽其它2药物所致自主神经系统功能失调原发继发血容量不足3缓慢性病窦AV阻滞快速VTSVT遗传性4AMI主动脉瓣狭窄HOCM肺动脉高压其它5代谢疾病癫痫中毒猝倒症精神性TIA跌倒类似晕厥的疾病神经介导的原因不明=2%70%11%12%5%N/A晕厥分类-2008 晕厥病因一、神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走神经性晕厥颈动脉窦晕厥情境性晕厥—急性出血—咳嗽、喷嚏—胃肠刺激（吞咽、内脏痛）—排尿（排尿后）—活动后—其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛 晕厥病因二、体位性低血压自主性功能障碍—原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）—继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）—药物或酒精血容量减少—出血、腹泻、艾迪生病 晕厥病因三、作为原发病因的心律失常窦房结功能障碍（包括快—慢综合征）房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常 晕厥病因四、器质性心脏病或心肺疾病心脏瓣膜病急性心肌梗死/心肌缺血梗阻型心肌病心房粘液瘤急性主动脉夹层分离心包疾病/心包填塞肺动脉栓塞/肺动脉高压五、脑血管疾病血管盗血综合征 非晕厥发作病因（误诊）伴有意识丧失或障碍的疾病代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫中毒脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病猝倒跌倒精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA） 评估策略（流程图）晕厥病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥初始评估器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+—治疗经常发生或严重一次或很少发生NMS评估不作进一步评估+—治疗再评估No 初始评估的主要问题意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？ 诊断目标将晕厥与下列情况区分开:其它的导致意识丧失的疾病类似晕厥的疾病确定晕厥的原因:提供预后信息提供预防再次发作的治疗 TLOC 诊断步骤详细病史发作时的详细情况评估发作的频率和严重性家族史心脏病的可能性?体格检查ECG:长QT,WPW,传导系统疾病超声:左室功能,瓣膜,肥厚梗阻心肌病（HOCM）随后进行其它诊断检查 重要病史特点一、关于晕厥前的具体情况位置（卧位、坐位或站立位）活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动） 重要病史特点二、关于晕厥起始时恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。 重要病史特点三、关于晕厥发作摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤 重要病史特点四、晕厥后恶心、呕吐、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、、大小便失禁。 重要病史特点五、关于背景资料猝死家族史、先天性心脏病既往心脏病史神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发时间及次数 意识丧失病因及相关临床症状症状或发现可能病因突然出现令人不愉快的景物、声音或气味迷走神经性长期站立或拥挤、温暖地方迷走神经性或自主功能障碍晕厥伴恶心、呕吐迷走神经性进食后1小时之内进食后晕厥（自主功能障碍）活动后迷走神经性或自主功能障碍晕厥伴喉咙或面部疼痛舌咽或三叉神经痛头部转动、压迫颈动脉窦自发性颈动脉窦晕厥（如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口）在站立活动数秒钟或数分钟内发生直立性低血压开始药物治疗或调整剂量药物源性运动或卧位时发生心源性晕厥之前伴有心悸快速性心律失常 意识丧失病因及相关临床症状（续）症状或发现可能病因猝死家族史长QT综合征、Brugada综合征右室发育不良、心脏肥大伴有眩晕、构音障碍、复视脑干短暂缺血发作（TIA）肢体活动锁骨下盗血两侧上臂血压或脉搏不同锁骨下盗血或夹层分离发作后意识模糊超过5分钟癫痫发作强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、癫痫发作沮丧面、癫痫先兆伴躯体性主诉的频繁发作精神病无器质性心脏病 何时住院查因？怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作 何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗 颈动脉按摩适应证和方法ClassI年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。假如有颈动脉疾病存在，则这种方法需避免采用。操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间5—10秒钟。在卧位和立位都需重复执行。 颈动脉按摩诊断ClassI按摩期间或之后出现心脏停搏>3秒钟或收缩压下降≥50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。 对于倾斜试验的推荐意见适应证ClassI对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者，或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者。对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床诊断价值。 倾斜试验方法学推荐ClassI倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者>5分钟，有插管者>20分钟。倾斜角度60—70度倾斜阶段为20—45分钟如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持15—20分钟。静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，1—3µg/min。直至平均心率增加超过基础心率的20—30%。用药时不要将患者改为仰卧位。400µg硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。ClassII对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。 对于倾斜试验的推荐意见适应证ClassII当需改变治疗方法时，应对晕厥时血流动力学变化情况进行了解。抽搐反射运动与癫痫发作的鉴别诊断。对于不明原因反复发作晕厥患者的评估。对于反复发生晕厥前症状或头晕患者的评估。 倾斜试验阳性反应分类1型（混合型）晕厥时心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持续时间少于10秒（伴或不伴心脏停搏<3秒）。血压降低发生于心率下降之前。2A型（没有心脏停搏的心脏抑制型）心室率下降至少至40次/分持续超过10秒，但是没有出现心脏停搏超过3秒。血压降低发生于心率下降之前。2B型（有心脏停搏的心脏抑制型）心脏停搏发生超过3秒。在心率下降同时或之前发生血压降低。3型（血管减压型）在晕厥发生时，心率下降没有超过其峰值的10%。例外1心率变异适应不良。倾斜试验期间没有明显的心率增加。（如：心率增长<倾斜前心率的10%）例外2过度心率升高。可以发生在直立位或晕厥前（如：心率>130次/分） 直立性低血压的检测方法平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至≤90mmHg，则为直立性低血压。 神经病学检查传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现。因此，特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。 治疗一般原则治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定：关于引起症状的病因的确定程度。估计晕厥复发的可能性。预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。 神经介导的反射性晕厥在开始特异性治疗之前，先评估晕厥原因以心脏抑制为主还是以血管抑制为主是很有价值的。有高风险背景的晕厥患者（如：商业汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、商业油漆工、竞技运动员），值得对治疗作特殊的考虑。对于这类病人在治疗上是否与其他神经介导的晕厥病人不同，及治疗效果如何，没有这方面的资料。对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。 神经介导的反射性晕厥ClassI对于血管性晕厥，应尽可能地了解其危险性和复发情况。情境性晕厥要尽可能地避免触发，或减轻潜在的触发程度。调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药物。心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人应安装心脏起搏器。 神经介导的反射性晕厥（续）ClassII体位相关的晕厥，补充钠盐扩充血容量，制定运动计划，或睡眠时头抬高（>10度）心脏抑制型血管性晕厥发作频率>5次/年，或有严重身体受伤或意外事故，年龄>40岁，应安装心脏起搏器。血管性晕厥病人做倾斜训练。ClassIII在心脏抑制的病人中，β-肾上腺素能阻滞剂可能会加重心动过缓。 谢谢！ 小数除法复习与整理Cnsyxxcy 列竖式计算9.4÷60=（结果用循环小数表示）3.6÷0.24=3.69÷1.8=33.6÷15=验算23÷3.3=（结果用循环小数表示）14÷11=（结果用循环小数表示）保留一位小数精确到百分位 递等式计算，能简算的用简便方法计算36.7÷8÷1.251.29÷6.45×263.12÷0.8÷1.510.5÷（10.5÷2.1）4.05÷0.81+1.252.7÷1.2+2.7÷1.5 判断1、10.8÷0.45=108÷45（）2、一个数除以0.01就是把这个数扩大到原来的100倍。（）3、3.4除以一个小数，所得的结果一定比3.4要大。（）4、1.94保留三位小数的近似值是1.950。（）.. 填空1、根据15.12÷42=0.36填空42×0.36=（）4.2×0.36=（）1.512÷42=（）15.12÷4.2=（）2、将3.827，3.827，3.827，3.8进行排序..... 3、填上＞、＜或=3.6÷1.5○3.61.05×2.3○2.35.6÷0.26○5.63.5×0.2○3.5÷0.212.6÷0.03=（）÷32.496÷0.12=（）÷（）25÷0.012=（）÷（） 列式计算1、两个因数的积是50.4，其中一个因数是9，另一个因数是多少？2、一个数的25倍是6.25，这个数是多少？3、2.04除以1.5与1.6的积，商是多少？4、6.8减去3.9除17.55的商，差是多少？ 解决问题1、小明花15.3元买了6本练习本，每本练习本多少钱？2、妈妈有4.7米的布，用来做衣服，每件衣服用布2.3米，最多可以做几件？还余多少米布？ 3、一套儿童运动服用布2.4米，62米布最多能做多少套运动服？4、一个油桶能装4.5千克的油，25千克油至少需要多少个油桶？5、果园里有20吨苹果，用一辆载重4.8吨的货车来运，至少需要几次能运完？ 6、一架飞机0.5小时能飞210千米，一只燕子每小时飞行94千米，飞机的速度是燕子的多少倍？7、甲地和乙地相距205千米，李叔叔开车从甲地到乙地，0.5小时行驶了41千米，开完全程需要多少小时？8、小红从家走到新华书店，每小时走4.8千米，0.5小时可以到达，回家时每小时走3.2千米，多少时间能到家？ 9、一根钢丝0.25米重0.2千克，这种钢丝每米重多少千克？10、1.6千克花生能榨油0.8千克，每千克花生能榨油多少千克？榨1千克油需要多少花生？12、有两种地砖，甲地砖每块0.54平方米，价格是85元，乙地砖每块0.64元，价格是98元，哪种地砖单位面积价格更便宜？'