最新晕厥诊疗进展上课件PPT.ppt 66页

'晕厥诊疗进展上 定义晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失（transientlossofconsciousness，TLOC） 特点快速发作短暂发作自发性的完全恢复 单纯性晕厥(血管抑制性晕厥)多见于年轻体弱女性发作常有明显情绪方面诱因晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等持续数秒至数分钟 直立性低血压可见于：①某些长期站立于固定位置及长期卧床者；②服用某些药物或交感神经切除术后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。 颈动脉窦综合征由于颈动脉窦附近病变压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋致脑供血不足。可伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。 排尿性晕厥多见于青年男性在排尿中或排尿结束时发作持续约1～2分钟 咳嗽性晕厥见于患慢性肺部疾病者剧烈咳嗽后发生 其他因素剧烈疼痛下腔静脉综合征(晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫)食管、纵隔、胸腔疾病胆绞痛支气管镜检时 心源性晕厥 心源性晕厥严重心律失常心排血受阻心肌缺血性疾病 严重心律失常阵发性心动过速阵发性心房颤动病态窦房结综合征高度房室传导阻滞阿-斯(Adams-stokes)综合征 阿-斯(Adams-stokes)综合征主要表现是在心搏停止5～l0秒出现晕厥，停搏15秒以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。 心脏排血受阻主动脉瓣狭窄先天性心脏病某些类型 心肌缺血性疾病心绞痛急性心肌梗死原发性肥厚型心肌病 脑源性晕厥 脑源性晕厥脑动脉硬化引起血管腔变窄高血压病引起脑动脉痉挛偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变 脑源性晕厥其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等 血液成分异常 血液成分异常低血糖综合征通气过度综合征重症贫血高原晕厥 诊断步骤 诊断步骤 初始评估初始评估应回答以下3个关键问题是否为晕厥发作?是否已确定病因诊断?是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的资料? 初始评估是否为晕厥发作意识丧失是否彻底?意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间短暂?患者是否为自发性的完全恢复,并且无后遗症?患者是否失去姿势紧张? 初始评估如果以上问题回答为是,那么此次临床事件发作是晕厥的可能性很高。如果有一个或更多的问题回答为否,那么在继续进行晕厥评估前,应先除外其它原因所致的一过性意识丧失。 病因血管舒缩障碍：见于直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、疼痛性晕厥血管舒缩障碍 诊断试验 颈动脉窦按摩对40岁以上的患者做颈动脉窦按摩，颈动脉窦按摩是揭示颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法。 体位试验当晕厥与直立位有关或怀疑存在反射机制时，需做体位试验（卧位到站立和/或倾斜试验），倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥。 体位试验 体位试验 心电监测当怀疑为心律失常性晕厥时应立即进行心电监测，ECG监测是诊断间歇性缓慢和快速心律失常的方法但是ECG监测技术目前仍有严重的局限性 心彩超检查当病史、体格检查和心电图检查不能发现晕厥的原因时,超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏病的有效方法。还能发现肺动脉高压和右心室扩大等肺栓塞的表现。 电生理检查电生理检查通过心内膜和心外膜(冠状窦电极)刺激并记录揭示引起晕厥的原发性心律失常的心电异常改变。 运动试验运动中或运动后即刻发生晕厥的患者应进行运动试验。进行运动试验应该是症状限制性的运动中和恢复阶段均应监测心电和血压,应做好防范 心导管检查冠状动脉狭窄引起缺血性晕厥室壁运动异常和心肌收缩力减弱、缺血引起的心律失常、心脏停搏或完全性房室阻滞和缺血诱发的血管迷走神经性反应。冠状动脉痉挛引起的晕厥由于是有创检查,一般不作为筛查心源性晕厥的检查。 神经系统检查神经系统疾病引起的晕厥有以下三种情况：自主神经功能障碍某些脑血管疾病(大多是“窃血”综合征)有些疾病应列为鉴别诊断的内容,因为这些疾病可以引起短暂意识丧失(如癫痫)或其发作类似于意识丧失。 小结晕厥的特点为快速发作、短暂发作、自发性的完全恢复初始判断是否为晕厥发作?是否已确定病因诊断?是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的资料?各种诊断试验辅助 Thanks！ 目的要求了解妇人杂病的范围特点以及发病原因、一般症状和治疗原则。熟悉热入血室、带下、转胞、阴吹、阴疮等的证治。掌握腹痛、脏躁、咽中炙脔、痛经、月经不调和漏下病等的辨证施治。背诵原文第5、6、9、13、19条。 概说含义：所谓妇人杂病，是指胎产以外的疾病。本篇与另2篇的联系：妇人杂病有些属于胎产所致，而杂病不愈又能影响胎产，因此3篇应结合研究。内容：本篇内容广泛治法：各篇所载治法，以本篇最丰富。如内治法中有汤、丸、散、酒剂；外治有针刺；前阴疾患有纳阴中坐药（丸剂和散剂），以及外用洗剂和润导剂等七种剂型。 本篇主要内容妇人杂病的病因病机、治疗原则热入血室梅核气脏躁漏下经水不利带下腹痛转胞阴吹阴中生疮 一、妇人杂病的病因病机、治疗原则妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。……（原文第8条） 二、热入血室妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如虐状，发作有时，小柴胡汤主之。（原文第1条）妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。（原文第2条）妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。（原文第3条）阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。（原文第4条）血室 讨论（何为血室）关于血室，有不同看法：1.冲脉（成无己，方有执）。2.肝脏（柯韵伯等）。3.子宫：（景岳、程武等）。我们认为，不能把它单纯看作是一个实质器官，而应该理解为营月经生理的机能活动。这里当然也包括了冲、任脉和肝脏，因冲脉为诸经之血海；任脉主胞胎，为妇人生养之本；肝脏络阴器，而肝又为藏血之脏的缘故。 三、梅核气妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。（原文第5条）讨论：1.病因病机：多因情志不畅，日久气机不利，气郁则肺不布津，聚而为痰，或气郁不舒，偶感客邪，依痰凝结，滞于咽中，气与痰搏击而成。（痰凝气滞）2.鉴别：银翘马勃散、麦门冬汤3.应用：常用于咽部神经官能症、咽炎、喉炎、扁桃体炎、支气管炎、食道憩室、食道痉挛、食道狭窄、胃下垂、抑郁症、精神病 四、脏躁妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。（原文第6条）讨论：1.脏躁的含义：一认为“脏”指心脏，“躁”则是因心血虚，神不守舍，以致躁扰不宁。一认为“脏”指子宫，“躁”是心肝血虚，受风化热，血虚火扰，致使神志不宁。2.病位：从药物看，小麦养心气，安心神，甘草、大枣补中缓急，故病位在心脾肝归纳 甘麦大枣汤理：情志抑郁或思虑过度，致心脾受损，脏阴不足。证：除无故悲伤、像如神灵所作，数欠伸以外，常伴心烦、易怒、失眠、便秘等。法：补益心脾，安神宁心加减：①加入白芍、紫石英，名加味甘麦大枣汤，治脏躁而见反张者。②可合百合地黄汤（程门雪）。③本方加当归、茯神、枣仁、柏子仁、牡蛎、龙齿等，补血安神，效佳。 五、漏下（一）温经汤证问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。（原文第9条）（二）胶姜汤证妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之。（原文第12条）解释 温经汤证1提示：论述因冲任虚寒，瘀血内阻引起崩漏的证治。讨论：本条难解1.关于下利与下血：原文“下利”《金鉴》谓“下血”，到底属什么？2.漏下着眼于何处？原文“此病属带下”的“带下”是泛指妇女经带诸病。3.“暮即发热、手掌烦热、唇口干燥”属阴虚发热，还属瘀热？继续 温经汤证24.亦可治白带属清稀者，如上《浙江中医杂志》之治即是。故带下泛指妇女经带诸病。5.为何不用破血逐瘀?温经汤是因瘀血而引起崩漏，且病人年已五十余，气血虚弱，病属虚中挟实之证，故用温经汤温养气血，兼以消瘀，是补正祛邪之法。6.本方有瘀可祛，无瘀可温。继续 温经汤证37.运用：①月经不调，逾期不止，或行经腹绵绵作痛者；②赤白带下，带下清稀，或见腰痛足冷，大便溏泻者；③因冲任虚损致崩中漏下，或妊娠下血，胎动不安，或素有滑胎者；④平素脾肾阳衰，下焦虚冷，证见腹冷腰酸而久不受孕者。此外，本方对于年老妇人因瘀血而致下利日久的，亦颇有效。 本方可治下利①从温经汤有温经散寒、养血祛瘀的作用来看，若改为下血，则虚寒证候无从体现。②本方确能治下利，《浙江中医杂志》1979年第10期《温经汤证治探讨》就说本方能治“赤白带下，带下清稀，或见腰痛足冷，大便溏泻者。”《中医经方在日本》温经汤的适应症也列腹泻（特别经期腹泻）。 为何属瘀热从条文“曾经半产，瘀血在少腹不去”看，应属瘀热。结合“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满……”、“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，是为阴伏，是瘀血也。” 六、经水不利带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。（原文第10条）妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。（原文第13条）妇人经水不利下，抵当汤主之。（原文第14条） 七、带下（一）矾石丸证妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。（原文第15条）——瘀血兼湿热（二）蛇床子散蛇床子散方，温阴中坐药。（原文第20条）——寒湿带下 八、腹痛妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。（原文第16条）妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。（原文第17条）妇人腹中痛，小建中汤主之。（原文第18条） 九、转胞问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。（原文第19条） 十、阴吹胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。（原文第19条） 十一、阴中生疮少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。（原文第21条）'