最新晕厥的诊断与治疗晕厥课件PPT.ppt 88页

'晕厥的诊断与治疗晕厥 一、晕厥的定义 一、晕厥的定义一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态(transientlossofconsciousness，T-LOC)，特点：发生迅速、一过性（秒）、自限且完全恢复容易与晕厥误诊的临床状态：昏迷、癫痫、脑血管晕厥（TIA）、代谢性疾病（低血糖、过度换气综合征）等 二、(一)晕厥的分类1.神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥情境性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型晕厥2.体位性低血压及直立不耐受综合征3.心源性晕厥:心律失常性晕厥器质性心血管疾病性晕厥 (二)晕厥的病因诊断：神经介导的反射性晕厥刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。机制：各种刺激通过迷走神经介导反射，导致外周血管扩张、静脉回流减少、心率减慢导致血压降低、脑部缺氧表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。 2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重)3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。 (二)晕厥的病因诊断：体位性低血压及直立不耐受综合征刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.1发生在起立动作后2晕厥时记录到血压降低3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足 (三)晕厥的病因诊断：心律失常性晕厥刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.窦房结功能异常房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、ICD）功能障碍药物诱发的心律失常 (三)晕厥的病因诊断：心律失常性晕厥常见心电表现刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次／min反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞交替性左束支和右束支传导阻滞室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。 (三)晕厥的病因诊断：器质性心脏病或心肺疾病刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛.《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,01:4-11.梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/填塞肺栓塞/肺动脉高压 三、辅助检查可疑体位性低血压，平卧和站立3min后测量上臂血压阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下（一）直立位评价（卧立位试验） 三、辅助检查（二）直立位评价（直立倾斜试验）诊断反射性晕厥的重要检查分为血管减压型、心脏抑制型或混合型。心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值而血管减压型、混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥。 三、辅助检查（三）心电监测院内心电监测、Hoher植入性心电记录器(ILR)远程心电监测。 三、辅助检查（四）心脏电生理检查电生理检查敏感性和特异性不高不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。 四、辅助检查（五）心脏超声在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用。明确结构性心脏疾病。经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。 四、辅助检查（六）运动试验适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者诊断标准：(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。 四、辅助检查（七）精神心理评价适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。 四、辅助检查（八）颈动脉窦按摩大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3S和或收缩压下降>50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。整个过程持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。 四、辅助检查（九）神经评估可疑为癫痫的患者考虑晕厥为ANF所致CT和MRI：简单的晕厥应避免CT或MRI。要在神经系统评估的基础上进行神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒检查对典型晕厥有诊断价值。注意“锁骨下窃血”综合症 五、治疗原则延长生命，防止躯体损伤，预防复发病因和机制评估决定最终治疗方案。针对病因隐形特异治疗和预防。病因不明，根据危险分层进行合适的治疗 五、治疗1．预防策略：其目的：减少晕厥事件发生的频率及减少外伤。治疗原则：以宣传教育为主，鼓励患者增加水钠摄入（每天至少2L液体和7g盐），尽量避免触发因素，出现前驱症状时，立即平躺，屈伸手臂和小腿，避免外伤（与骨骼肌泵作用增加静脉回流有关）（一）反射性晕厥 五、治疗2．治疗方法：(1)物理治疗[物理反压动作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)]：非药物性“物理”治疗已经成为反射性晕厥的一线治疗。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。倾斜训练：高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间，“倾斜训练”可减少晕厥复发。（一）反射性晕厥 四、治疗2．治疗方法：(2)药物治疗：许多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳。包括β受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5-羟色胺重吸收抑制剂等。β受体阻滞剂治疗机制：阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。（一）反射性晕厥 四、治疗对于心律失常性晕厥必须采取及时有效的治疗,因为多数患者具有发生心源性猝死(SCD)的潜在危险性。而致命性心律失常的治疗措施包括药物和器械装置治疗。最常用的抗心律失常药物有β受体阻滞剂(美托洛尔)、钠通道阻断剂的Ⅰ类抗心律失常药、Ⅲ类药物(胺碘酮)埋藏式心脏复律除颤器(ICD)可用于各种快速型心律失常(如心房颤动和心室颤动)。心导管射频消融可用于治疗阵发性室上性心动过速、预激综合征及心房颤动的治疗,临床疗效肯定永久性起搏器治疗（二）心律失常性晕厥的治疗 四、治疗药物所致的自主神经功能障碍可能是体位性低血压最常见的原因。治疗原则是避免不良反应;辅助治疗原则是采用单一或复合治疗,适当考虑个体患者的基础条件。(1)保持正常的食盐和液体的摄入量(2～2.5L/d)(2)抬高床头位置,以免睡眠时头位下沉;(3)采用腹带或穿长袜及紧身衣服,从而避免重力所致的血管容量降低;(4)在医生指导下进行腿交叉、握力或下蹲活动锻炼;(5)采用药物增加周围血管阻抗(如甲氧福林5～15mg,tid)。（三）体位性低血压的治疗 五、总结不明原因晕厥排除心源性晕厥，当心脏评估不支持心源性晕厥时，即使原因不明，预后相对较好长期随诊 外科护理学 第三十九章泌尿系统损伤病人的护理泌尿系统损伤常是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤，以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。 第一节肾损伤病因（一）开放性损伤因刀刃、枪弹、弹片等锐器直接贯穿致伤。（二）闭合性损伤直接暴力腰腹部受撞击、跌打、挤压。肋骨、椎骨横突骨片刺伤肾。间接暴力对冲伤、暴力扭转伤。 临床表现（一）休克严重肾裂伤，肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。（二）血尿血尿与损伤程度可不一致。（三）疼痛钝痛或绞痛（四）腰腹部肿块由于肾周血肿或尿外渗引起（五）发热尿外渗易继发感染并形成肾周脓肿，出现全身中毒症状。 处理原则（一）紧急处理有休克者输血、复苏、鉴别诊断、同时作好手术探查准备。（二）非手术治疗绝对卧床休息，病情观察，补充血容量、抗感染，止痛、镇静和止血。 （三）手术治疗严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早施行手术。非手术治疗期间发生以下情况，须施行手术治疗：①经积极抗休克治疗后生命体征未见改善；②血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④有腹腔脏器损伤可能。 第三节尿道损伤尿道损伤多见于男性。前尿道损伤多发生在球部，而后尿道损伤多发生在膜部，早期处理不当，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。 病因（一）开放性损伤因弹片、锐器伤所致。（二）闭合性损伤会阴部骑跨伤，引起尿道球部损伤。骨盆骨折引起尿道膜部损伤。 鉴别诊断插管尿液尿潴留后尿道损伤困难先血液后尿液有膀胱损伤顺利血尿无 泌尿系损伤病人的护理4、肾损伤非手术治疗的护理（1）休息：绝对卧床休息2-4周，即使血尿消失。过早过多离床活动，有可能再度发生出血。（2）病情观察①尿色②腰腹部肿块的大小、腹膜刺激症状的轻重③血红蛋白和血细胞比容④体温和白细胞计数。（3）维持水、电解质及血容量的平衡（4）对症处理：降温、止痛、镇静。 健康教育康复指导肾损伤①恢复后2-3月内不宜参加体力劳动或竞技运动；②保护健侧肾脏。膀胱、尿道损伤：①尿道损伤病人作尿道扩张；②晚期尿道狭窄、膀胱或尿道直肠瘘病人，3-6个月后再次手术；③骨盆骨折病人若出现性功能障碍，指导病人进行功能训练。 各种导尿管的护理肾造瘘管—肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后。耻骨上膀胱造瘘—尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术、不能经尿道插管引流尿液的病人。留置导尿—危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人。泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。 护理原则妥善固定：肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落。定时观察：尿液的颜色、性状、量（分别记录）。保持引流通畅：引流管长度适中，勿扭曲、折叠受压、或堵塞。防止逆行感染：低位、清洁、定时放、定时换、无菌操作、定时化验、多饮水。根据病情拔管：肾造瘘管—手术后12日以后膀胱造瘘管—手术后10日以后留置尿管—根据病情 第四十章尿石症病人的护理第一节概述尿石症复发率高，南方多见，上尿路多见，男性多见。90%尿路结石不再采用传统的开放手术治疗，而只需采用其它方法。 病因影响尿路结石形成因素：（一）流行病学因素：包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。食物中动物蛋白，糖↑，纤维素↓ （二）尿液因素1、形成结石物质排出过多—尿液中钙、草酸、尿酸↑2、尿PH改变——酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。碱性尿中：磷酸镁铵，磷酸钙结石3、尿液浓缩4、抑制晶体形成的物质不足 （三）泌尿系局部因素1、尿路梗阻2、尿路感染3、尿路异物 尿结石成分：*草酸钙结石*磷酸钙结石*磷酸镁铵结石*尿酸结石：X光片中不被显示*胱氨酸结石 病理：危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变感染结石梗阻 第二节上尿路结石肾和输尿管结石好发于20-50岁。肾结石位于肾盂和肾盏中。输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱连接处，以输尿管下1/3处最多见。 临床表现肾和输尿管结石的主要表现是与活动有关的疼痛和血尿。其程度与结石的部位、大小、移动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。1、疼痛钝痛或绞痛。2、血尿活动后或绞痛后出现肉眼血尿或镜下血尿。3、其它症状 处理原则（一）非手术治疗适用于肾绞痛，结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻、纯尿酸或膀胱氨酸结石的病人。1、大量饮水——预防结石形成和长大最有效的方法，保持每日尿量>3000ml。2、饮食调节根据结石成分调节饮食。 3、控制感染4、调节尿PH胱氨酸和尿酸结石：碱化尿液5、肾绞痛处理阿托品、度冷丁、黄体酮。6、中西医结合7、药物 （二）体外冲击波碎石（ESWL)大多数上尿路结石适用此法，最适宜于<2.5cm的结石。X、B超定位多次碎石，胱氨酸、草酸钙——不易击碎巨大结石易形成石街 第三节膀胱结石原发性结石较少见，多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性结石较多见，多见于男性，常见于膀胱出口梗阻、膀胱内异物、神经源性膀胱或肾结石排入膀胱。 临床表现主要是膀胱刺激症状。典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至尿道口；变换体位又能继续排尿。 第四节尿道结石尿道结石来自于肾和膀胱。多见于男性。临床表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。 护理措施（二）体外冲击波碎石术前护理（1）心理护理（2）术前准备：术前3日忌易产气食物，前1服缓泻剂，术晨禁食水。 术后护理（1）饮食（2）体位肾下盏结石—头低位；巨大肾结石—患侧在下的侧卧位。（3）病情观察观察和记录碎石后排尿及排石情况。若需再次治疗，间隔时间不少于7日。 健康教育（三）饮食指导含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白，糖、动物脂肪。牛奶、奶制品、巧克力、坚果—含钙↑浓茶、蕃茄、菠菜、土豆、芦笋等——草酸↑尿酸结石者-----不宜服用动物内脏。 第四十二章泌尿系统梗阻病人的护理第一节概述不论什么原因引起梗阻,其结局是一样膀胱以上的梗阻：单侧、快膀胱以下的梗阻：双侧、慢 梗阻最危险的是细菌直接进入血循环。结局肾盂扩张、实质变簿、肾小球滤过率↓、血流↓、尿毒症 第三节良性前列腺增生BPH又称前列腺肥大,正确应为前列腺增生。50岁以上出现症状，50岁:40%—50%60岁:60%±70岁:70%± 病因：老龄和有功能的睾丸是发病的基础。雌、雄激素平衡失调是前列腺增生的重要病因 病理：前纤维肌区域前列腺解剖移行带中央带外周带 1、前列腺增生[移行带]将外周腺体压扁形成假包膜（外科包膜），与增生腺体有明显界限。使前列腺尿道弯曲、伸长、受压变窄-→膀胱逼尿肌增厚。2、增生程度与梗阻程度不成正比，与增生部位有关。3、长期梗阻-→输尿管开口处活瓣作用丧失-→返流-→积水、肾功受损。4、梗阻后尿潴留-→感染、结石。 临床表现：（1）尿频：最初症状、夜间较明显。（2）排尿困难：呈进行性最重要的症状（3）尿潴留：充溢性尿失禁（4）其它：血尿、感染、结石、肾功能不全 诊断：（1）病史+体检（2）B超（3）尿流动力学评估最大尿流率时，排尿量必须超过150ml若最大尿流率〈15ml/s,说明排尿不畅；〈10ml/s则梗阻严重，必须治疗。 治疗：手术指征：残余尿>50ml；有过急性尿潴留。其它手术指征包括:肾功能不全、感染、结石、血尿、巨大膀胱憩室 2、手术：耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、TURP、TVP3、其它方法：激光尿道高温—微波、射频前列腺网状支架气囊高压扩张 第五节护理护理措施（一）术前护理1、饮食粗纤维易消化的食物，以防便秘；忌饮酒及辛辣食物；鼓励病人多饮水，勤排尿。2、引流尿液残余尿量多或有尿潴留致肾功能不良者，应留置导尿持续引流，改善膀胱逼尿肌和肾功能。3、心理护理： （二）术后护理4、膀胱冲洗生理盐水持续冲洗膀胱3-7日。速度调节确保冲洗管道通畅准确记录尿量 6、不同手术方式的护理（1）经尿道切除术：观察有无TUR综合征是指术中大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加，形成稀释性低钠血症，病人可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭。 7、预防感染尿路感染和精道感染。8、预防并发症（1）避免腹压增高及便秘，禁止灌肠或肛管排气，防止前列腺窝出血。（2）加强基础护理及生活护理。 第四十三章泌尿、男生殖系统肿瘤病人的护理 第一节肾癌 表现：50-60岁，男:女=2:1三大症状：(1)血尿：间歇、无痛性、肉眼(2)疼痛：（3）肿块：肾外表现：低热、血沉快、高血压等，精索V曲张、晚期恶液质、转移表现。 诊断：（1）病史：(2)X线：KUB、IVP---肾盂肾盏不规则变形，狭窄，拉长，充盈缺损，肾功能下降。（3）B超简单易行，常规体检时发现无症状的肾癌。（4）CT、MRI、肾造影 第二节膀胱肿瘤（泌尿系最常见肿瘤） 病因：（1）环境和职业：β-萘胺、联苯胺等致癌物，橡胶工业中的中间产物；（2）其它：色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因；膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、结石等—诱因。 病理：与下列有关，其中以细胞分化、浸润深度最主要1、组织类型：上皮性肿瘤95%；非上皮性 原位癌：粘膜内3、生长方式：乳头状癌浸润性癌原位癌Tis——粘膜内Ta——乳头状、无浸润4、浸润深度T1——固有层T2——浅肌层T3——深肌层或穿透膀胱壁T4——前列腺或膀胱邻近组织 膀胱肿瘤可多发，（发生多中心）扩散：深部浸润为主L转移：浅肌层者—50%淋巴转移深肌层者——100%淋巴转血行-----晚期 临床表现50-70岁，男：女==4：11、无痛性血尿：间歇性，全程性，终末加重。2、尿频、尿痛（肿瘤坏死溃疡、合并感染）。3、排尿困难、尿潴留（肿瘤大，阻塞膀胱出口）。4、肾积水、恶液质鳞癌、腺癌：恶性程度高、病程短。 诊断:(1)40岁以上，无痛性血尿（2）尿脱落细胞检查（3）膀胱镜检查：有助于确定诊断和治疗方案Ta、T1（表浅乳头状癌）——似水中飘荡T2、T3（浸润性乳头状癌）—团块状、活动小T3、T4（浸润性癌）——团块状，表面坏死。活检 处理原则以手术治疗为主的综合治疗（一）手术治疗：TURBT、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。Ta、T1、局限T2——保留膀胱手术T2、T3——膀胱部分切除或全切除术。（二）放射、化学治疗：姑息性治疗（三）预防复发：2年内50%复发，且多处。10-15%恶性程度增加，定期复查，术后每3个月复查膀胱镜一次，一年后无复发者可延长复查时间。 护理护理诊断/问题营养失调：低于机体需要量恐惧/焦虑自我形象紊乱有感染的危险潜在并发症：出血 健康教育康复指导①锻炼和营养②防护③饮食用药指导每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续两年。定期复查①肾癌和浸润性膀胱癌术后定期复查肝、肾、肺等功能，及早发现转移灶②放疗、化疗期间，定期查血、尿常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗。③膀胱癌保留膀胱的病人，需定期复查膀胱镜，应反复强调复查的重要性。自我护理保持清洁，定时更换尿袋。 思考题1、肾损伤手术治疗的适应症2、肾损伤非手术治疗的护理3、各种导尿管的护理原则4、体外冲击波碎石的护理要点5、尿石症病人的饮食指导6、外科包膜、TUR综合征的定义'