最新晕厥是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失 课件课件PPT.ppt 105页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅晕厥是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失课件 晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。意识丧失=晕厥 1.神经介导性晕厥综合征<1>血管迷走性晕厥<2>颈动脉窦性晕厥<3>咳嗽性晕厥及其相关的疾病<4>胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥2.直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：晕厥病因的分类<1>特发性体位性晕厥<2>Shy-Drager综合征（又称多系统萎缩）<3>糖尿病性神经病变<4>药物诱导的体位性晕厥3．原发性心律失常<1>病态窦房结综合征（包括慢-快综合征）<2>房室传导系统疾病<3>阵发性室上性心动过速及室性心动过速<4>心脏植入仪器（起搏器、ICD）功能异常 预后预后(I)1980年晕厥死亡率的研究(一年內)TheFraminghamstudy心源性非心源性不明原因死亡率18-33%0-12%6%猝死率24%3-4%器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因预后(II)已证实预后良好的有:-年轻(<45y/o)无心疾且心电图正常-神经反射性晕厥:死亡率几乎为0%,且无任何猝死的病例报告-立姿性低压:死亡率与引起的原因有密切关系(低血容,药物,自主神经病变)-不明原因的晕厥 危险性因素危险性有四項決定因素:-年龄>=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常(NSSTTC除外)一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%->或=3个危险因素:58-80%确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療 晕厥流行病学与医学经济学向晕厥说不：美敦力与您携手努力! 流行病学在美国每年有500,000新发病人5170,000病人在一年内反复发作670,000有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4病因明了:53%to62%非常发不明原因:38%to47%1-41KapoorW,Med.1990;69:160-175.2SilversteinM,etal.JAMA.1982;248:1185-1189.3MartinG,etal.AnnEmerg.Med.1984;12:499-504.4KapoorW,etal.NEngJMed.1983;309:197-204.5NationalDiseaseandTherapeuticIndex,IMSAmerica,SyncopeandCollapse#780.2;Jan1997-Dec1997.6KapoorW,etal.AmJMed.1987;83:700-708. 晕厥病人的生活质量评价不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer,JClinEpidemiol,1991.2Linzer,JGenIntMed,1994. 心内大内科神内EntryPoints1RevealSyncopeValidationProject(RSVP)ClinicalSummary,Medtronicdataonfile急诊病人会看几次医生？花多少钱？10.2次医院拜访/年13.2个不同的专科医生家庭及全科医生 病史女，82岁一年内三次晕厥发作并发:前臂骨折与面部擦伤病史与体查无异常检查结果:全部阴性ECG心超倾斜床试验颈动脉窦按摩电生理神经科检查耳鼻喉检查Medtronicdataonfile 不明原因晕厥：我们能做什么？假设性诊断与治疗可以考虑经验性起搏器植入,但很可能无效病人难以接受NHS不得不继续负担有晕厥导致的外伤的治疗费用及各种重复性的检查Medtronicdataonfile HistoryandPhysical$160ECG$168Echocardiogram$592TiltTableTest$391CarotidSinusMassage$50EPStudy$3,663NeurologicalEvaluation$125Ear-nose-and-throatEvaluation$100Totaldiagnosticcosts$5,249DiagnosticteststodeterminecauseofsyncopeEstimatedCostFracturedforearm–facilitycost$111Physiciancosts$260Faciallaceration–facilitycost$111Physiciancosts$147Totaltrauma-relatedcosts$631Totalcostsofsyncopalepisodes$5,880EstimatedCost“Traumarelatedvisit”forepisodeofcarecausedbysyncopaleventMedtronicdataonfile晕厥：有钱能有健康吗？ 晕厥症状诊断学向晕厥说不：美敦力与您携手努力! 晕厥的病理生理 正常人的脑血流量需达到50–60毫升/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要,相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。 晕厥的症状诊断诊断要点×3个重点问题－是否为晕厥？－有无心脏病？－病史中有无重要临床症状足以确立诊断？病史询问的重点－晕厥时的处境－晕厥前期－晕厥时（目击）－晕厥末期－背景 晕厥时的处境姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽)促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后)及事件(害怕、剧痛、颈部转动)晕厥前期恶心、呕吐、腹部不适畏寒、流汗先兆颈或肩部酸痛視力模糊 晕厥时（目击）倒下的方式(暴跌或跪下)肤色(苍白、发绀、躁热)失神期长短呼吸状态抽搐及持续时间抽搐发生时与跌倒的关系咬舌晕厥末期恶心、呕吐流汗、感觉冷神智混淆受伤胸痛心悸大小便失禁 背景猝死的家族史、先天性心律失常心脏病史神经科病史(巴金森氏病,癫痫)代谢疾病(糖尿病等)药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物)反覆发生晕厥的历史 神经精神性晕厥的常见表现有令人不快的影像、声音或气味为诱因长时间站立或在拥挤、温暖处所头部转动，颈动脉窦受压(肿瘤、刮胡子、领口太紧)快速站立的分秒之內合并眩晕、口齿不清、复視上臂运动时发作后神智混淆时间大于5分钟常有身体不适的抱怨，无器质性心脏病 Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%1,2ECG2-11%2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%3ElectrophysiologyStudywithSHD49%3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto14monthsduration)65-88%6,7Neurological†(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%4,5,8,9,10*StructuralHeartDisease†MRInotstudied1Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.晕厥检查效果评价 晕厥物理诊断学向晕厥说不：美敦力与您携手努力! 晕厥的诊断流程 不规范的诊断流程：漏诊的元凶？美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查，得出了一组触目惊心的数字。228，832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年间，只有57%的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有79%的人接受了ECG检查。结论：不规范的检查流程和漠视指南的行为在美国是普遍存在的而且是导致诊断率低下的根本原因。笔者呼吁把指南用到实处。 来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。100个诊断晕厥的病人中，40%的有器质性心脏病的病人；28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老人没有收入住院。一共只有75%的病人做过ECG。笔者的初步计数漏掉了18至26个本应该住院接受心脏检查的病人。不规范的诊断流程：漏诊的元凶？ 心电图记录常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。有必要采“HOLTER”或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图（SAECG）不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。 心脏影像学技术超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值的线索。也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。 临床电生理检查有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%，明显高于非器质性心脏病患者的36%。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。另外，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的"旁观者"。 直立倾斜试验直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。 体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。倾斜床试验阳性表现及分型Type1混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。Type2心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室率低于40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。Type3血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主。特别型1：试验时心率增加小于10%特别型2：试验开始至晕厥发生前心率持续高于130次。60-80degrees病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60-80度在心电及血压监护下45分钟。 直立倾斜试验+临床电生理检查倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中29例（34%）电生理检查异常（其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速），电生理检查正常的57例患者中，有34例（40%）倾斜试验阳性，有23例（26%）患者仍诊断不明。Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例（71%）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占109例（34%）、窦房结功能不全占68例（21%）、颈动脉窦综合征占32例（10%）、持续性室性心动过速占20例（6%）；其余的93例患者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例（75%）。 神经病学检查传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现。因此，特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。 Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%1,2ECG2-11%2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%3ElectrophysiologyStudywithSHD49%3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder体外事件记录器(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder植入性事件记录器(upto14monthsduration)65-88%6,7Neurological†(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%4,5,8,9,10*StructuralHeartDisease†MRInotstudied1Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.晕厥诊断的金标准？ 晕厥的住院标准向晕厥说不：美敦力与您携手一起努力! 何时住院查因？怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作 何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗 晕厥的治疗向晕厥说不：美敦力与您携手一起努力! 晕厥的治疗原则主要目标：减少复发降低死亡率次要目标1.防止晕厥复发所导致的意外和创伤(如交通意外,骨折等)2.提高生活质量 晕厥的起博治疗有大量证据（A/B级）表明，心脏抑制性颈动脉窦性晕厥,病窦和获得性房室阻滞适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装ICD。由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考虑CRT或CRTD治疗。原则上具体参照ACC/AHA指南。 神经介导性晕厥的治疗神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实. 血管迷走性晕厥的起搏治疗评价 定义血管迷走性晕厥(Vasovagalsyncope)是一种神经反射性晕厥，系由多种因素触发不同类型的神经反射，引起周围血管扩张、低血压与心动过缓所致的自限性晕厥发作。其发生机制为突然的迷走神经神经活性增强引起心率显著减慢、突然的交感神经活性降低或消失引起血管显著扩张。典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为血压下降和/或缓慢型心律失常(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)。 一般治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制，常需临时起搏塑料脚踝支撑架穿戴不方便难持久Beta受体阻抗剂可能加重晕厥导致慢性心律失常 血管迷走性晕厥的起搏治疗及评价药物治疗无效且于晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓的患者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。ACC/AHAIIa级适应症：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者。 血管迷走性晕厥的起搏治疗机制起搏器对于血管迷走性晕厥患者临床获益的机制至少为2个方面：(1)通过提供已设定好的最低限心率，起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏；(2)如果发生心率突然降低，通过双腔起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏。这种干预通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作。 血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式为带有频率滞后(ratehysteresis)功能或频率骤降反应(rate-dropresponse)功能的双腔起搏。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。观察性研究和随机对照研究结果均显示起搏治疗可有效防止血管迷走性晕厥发作。接受起搏治疗的患者中，达一半的患者不再发生晕厥，剩余的大多数患者的晕厥症状也得以改善。 北美血管迷走性晕厥起搏器研究(TheNorthAmericanVasovagalPacemakerStudy，VPS)第一个起搏治疗血管迷走性晕厥的随机对照研究，将发作时有缓慢型心律失常的血管迷走性晕厥患者随机分为双腔起搏器(频率骤降反应功能)治疗组和非治疗组各27例，研究的主要终点是晕厥的第一次再发作。随访至2年结果显示，接受起搏治疗的患者其随机后的晕厥风险显著降低(相对风险降低85.4%) 血管迷走性晕厥国际研究(TheVasovagalSyncopeInternationalStudy，VASIS)来自欧洲18个中心的42例血管迷走性晕厥患者随机分为DDI双腔起搏器治疗组(19例)和非治疗组(23例)，Ammirati等将19例血管迷走性晕厥患者随机分为接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组(8例)和接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组(11例)。 血管迷走性晕厥国际研究(TheVasovagalSyncopeInternationalStudy，VASIS)随访至平均3.7年结果显示，起搏治疗组有5%经历了晕厥再发作，而非治疗组有61%经历了晕厥再发作。植入起搏器1月后倾斜试验的阳性率，在接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组为62.5%，在接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组为25%。在平均随访17.7个月期间，接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组无1人发生晕厥，而接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组则有3例再发晕厥。研究资料显示，双腔起搏器用于心脏抑制型血管迷走性晕厥患者有较好的临床获益。带有频率骤降反应功能的DDD双腔起搏器比带有频率滞后功能DDI双腔起搏器可能更为有效。 谢谢 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 第八課外国語の勉強 単語１．よそ⑴别处，别的地方，别人家，他乡这家店的东西比别处便宜。この店の品物はよそより安い。在外吃饭。よそで食事をする。⑵于己无关，不顾，漠不关心于己无关的事，最好别插嘴。よそのことに口を出さないほうがいい。不学习，净贪玩。勉強をよそに遊んでばかりいる。 単語２．易しい说起来容易做起来难。言うのは易しいが、行うのが難しい。简单说来。易しく言えば。初级日语。易しい日本語。 単語３．打つ⑴打，击，敲，拍拍手称快。手を打って喜んでいる。雨点敲打窗户。雨が窓を打っている。弟弟的头撞到墙上了。弟は壁で頭を打った。⑵打动，感动那句话深深地打动了我的心。その言葉は強く私の心を打った。⑶报时钟敲六点了。時計が六時を打った。⑷打字小李打字。李さんはタイプライターを打っている。加标点。句読点（くとうてん）を打つ。 単語４．苦労⑴辛苦，艰苦共甘苦。苦労を共にする。你辛苦了。ご苦労様でした。⑵担心，操心为钱操心。金で苦労する。 単語５．点⑴点，标点点和线点と線。给句子（文章）加标点。文に点を打つ。⑵分数打分，记分点をつける。这次考试分数不错。今度の試験は点がよかった。⑶点，论点，观点在这一点上我有自信。私はこの点に自信がある。这一点我不能同意。その点は同意できない。 単語６．引く⑴拉，拽拉幕。幕を引く。母亲牵着孩子的手走。母親は子供の手を引いて歩く。⑵引，吸引，招引他总是穿引人注目的服装。あの人はいつも人目を引く服装をしている。引起注意。注意を引く。⑶查（字典）用字典查不懂的词。分からない言葉を辞書で引く。⑷减去，消减七减三得四。7から3を引くと4になる。⑸患，得感冒。風邪を引く。 単語７．だめ⑴白费，无用怎么说也白费。いくら言ってもだめです。⑵不行，不可以不要哭。泣いてはだめだ。必须好好考虑。よく考えなくてはだめだよ。⑶差，不好以前的产品质量不好。以前の製品は品質がだめだ。 単語８．指導指导学生。生徒を指導する。担任领导。指導に当たる。９．披露⑴宣布宣布开业。開店披露。⑵公布，发表请把结果给大家公布一下。皆さんに結果を披露してください。 文法李さんはよそから上海に来た人です。初めのころは上海語がぜんぜん話せませんでしたが、その後はだんだん話せるようになりました。　彼は今、日本語を習っていますが、まだ上手には話せません。それから、日本語の新聞はだいたい読めますが、手紙はまだ上手に書けません。そこで、沢田さんに日本語を教えてもらおうと思っています。１．可能態⑴表示能力会弹钢琴了。ピアノが弾けるようになった。那时候的事，我永远也忘不了。その時のことはいつまでも忘れられない。 文法１．可能態⑵表示可能明天有事，不能参加晚会。明日用事があってパーティーに出席できません。在中国，已经不太能看到这种动物了。中国ではこの動物はもうあまり見られない。⑶表示许可教室里不可抽烟。教室でタバコを吸うことはできません。可以自由发表自己的意见。自分の意見を自由に発表することができる。 文法沢田さんは中国語を八か月ばかり習いましたけれど、まだ、それほど上手ではありません。やさしいことは中国語で言えますが、電話はまだかけられません。中国語の放送もよく聞き取れません。よく聞き取れるようになるために、彼は毎朝、中国語の放送を聞いています。　沢田さんはレポートを作成する時に、いつも日本から持ってきたワープロを使っています。李さんは、ワープロはまだ打てません。ですから、沢田さんに教えてもらおうと思っています。 文法２．ばかり⑴接数量词表示大致的量，相当于汉语的左右。请等一下时左右。一時間ばかり待ってください。有三天左右没去公司上班。三日ばかり会社を休んだ。沿着这条路走了100米左右就有一条大道。この道を100メートルばかり行くと大きな道に出ます。来得好像有点太晚了。来るのが少しばかり遅すぎたようだ。 文法２．ばかり⑵表示限定，口语中可用ばっかり，相当于汉语的只、净。我家孩子光看漫画。うちの子は漫画ばかり読んでいる。进入六月以后，每天总是下雨。六月になってから、毎日雨ばかりだ。他总是和小孩子玩。彼は子供とばかり遊んでいる。ばかり直接接名词，其后的が、を通常被省略，与其他助词重叠使用，即接名词＋助词后。 文法２．ばかり比较：表示限定的ばかり和だけばかり和だけ都是副助词，都可以用来表示限定，但含义有所不同，使用场合也有所区别。ばかり接体言和用言后面，用来限定同一种类的人和事而不问其他，常表示很多同样的东西（人和物）、多次重复的事。だけ接体言和用言后面，表示在许多人和事中只限定其中一部分，而否定其他。相当于汉语的只、仅仅。 文法２．ばかり⑴ばかり接在体言后做主语，后句为动词谓语时，或“动词のは体言ばかりだ”的句式中，可换用だけ。参加集会的人只有女性穿和服。集まった人たちは女性ばかり（だけ○）が和服を着ている。穿和服的只有女性。和服を着ているのは女性ばかり（だけ○）だ。唯有这一点请您原谅。そればかり（だけ○）はお許しください。 文法２．ばかり⑵ばかり和だけ接体言充当句子其他成分，与助词重叠使用。后句为动词谓语时，二者可以互换。意思大致相同，但语气有所区别。酒だけ飲む。（他）光喝酒。（不喝其他东西）酒ばかり飲む。（他）老是喝酒。（不工作学习）父は弟だけ連れて外出する。父亲只带弟弟出去。（不带其他人）父は弟ばかり連れて外出する。父亲老是带弟弟出去。（带很多次） 文法２．ばかり⑶同样接名词后，但谓语是形容词、形容动词时，只能用だけ不能用ばかり，因为ばかり只能用来限定某一动作主体进行某种动作、行为，或对某一对象施加某种动作、行为等，不能用来限定某一动作主体所处的状态。是个不错的地方，只是交通不方便。いいところだが交通だけ（ばかり×）が不便だ。现在学生只是需要自己的时间。今学生たちには時間だけ（ばかり×）が必要なのだ。 文法３．たいして与助词のに一起使用，常用于对事物作出负面评价。那家寿司店太贵，而味道又不怎么好。あのすし屋は高すぎる。大してうまくもないのに。今天不太冷啊，我们去散步吧。今日は大して寒くないね。散歩にでも行こうか。差不多，没什么不同。大して変わらない。 文法４．なんといっても不管怎么说，生活水平是提高了。なんといっても、生活は向上した。无论怎么说，她都是最漂亮的。なんといっても、彼女がいちばん美人だ。５．なら⑴接体言下面，提示话题。时间足够了，不用担心。時間ならば十分ありますから、ご心配なく。那件事情，我已经报告给社长了。例のことならもう社長に伝えております。眼镜哪去了？眼镜在书架上呢。めがねはどこかな。めがねなら、本棚に置いてありましたよ。 文法５．なら⑵表示顺接假定条件你要看这本书的话，我借给你。この本を読みたいなら貸してあげます。如果你去老师那儿，请把这个拿去。先生のところへ行くなら、これを持って行ってください。冷的话，就再穿点。寒いならもっと着なさい。如果你去的话，我就去。君が行くなら私も行こう。 辨析ばならたらと仮定个别的、一次性的、偶然的句末不能是过去式、断定意志请求命令愿望建议等表达仮定不能用于过去时或客观描述仮定个别的、一次性的、偶然的恒常的な条件常为客观性规律、常识句末不能是过去式恒常的な条件恒常的な条件后项不能是主观意志、希望、命令、依赖、推测発見発見、理由提案、意見など時間的な連続 辨析たら◇私だったら、そうは言わないよ。◇火に水をかけたら、すぐ消えてしまった。◇授業が終わったら、研究室に来てください。◇しばらく歩いたら（歩くと）、小さな店があった。◇家に帰ったら（帰ると）、妻が夕食を作っていた。◇部屋に入ったら（入ると）、花子の彼氏が来ていた。◇本は読んだら、元のところへ戻してください。◇宿題が終わったら、手伝ってあげよう。◇北京へ行ったら、万里の長城を見物します。 辨析◇チャレンジしてみたら。◇彼女が今ここにいたらなあ。◇金が100万円あったらなあ。◇夕べのその心細さと言ったらない。◇山奥の生活は寂しいったらない。◇あの奥さんのおしゃべりったらない。 辨析と◇冬になると寒い。◇田舎道は雨が降ると泥んこになる。◇祖母はスーパーに行くと決まってお菓子を買ってくれた。◇車は走り出すと、右へ曲がった。◇彼はちょっと失礼しますと言うと、部屋を出て行きました。◇手を口の辺りに当てると、コンコン咳をした。 辨析◇これを中国語に訳すと、どう言いますか。◇飛行機だと、3時間ぐらいかかります。◇親の世帯と比べると、今の子供は幸せだ。◇考えてみると、この問題はかなりややこしいですね。◇別の言葉で言うと、彼は営業に向かないのです。◇数値で示すと、ご覧のとおりです。 辨析ば◇少々高くても品がよければ、買います。◇もし、できればの話ですが、最後までご協力願えませんか。◇その日雨が降らなければ行った。◇普通学校を出れば、社会人として見なされるのだ。◇水清ければ、魚住まず。◇テストで点数さえ稼げば、親は文句はない。◇私は金もなければ家もない。◇世の中にはいい人もいれば悪い人もいる。◇京都には古いお寺もあれば、新しい建物もある。 辨析◇彼はある日女の人を連れてきた。聞けば、彼女だということだった。◇冷静に考えてみれば、昨日は自分のほうにも悪いところがあった。◇私に言わせれば、二人は五十歩百歩だ。◇考えれば、法律の前では、人はみな平等である。◇言ってみれば、教育は国民全体にとって不可欠なものだということです。◇昭和20年と言えば、敗戦の年である。 辨析なら◇国のためなら、何でもします。◇あなたが上海市市長なら、どうしますか。◇あなたなら、どう答える。◇携帯電話を買い換えなきゃ。携帯電話を買うなら、駅前の店が安いですよ。◇好きなら、たくさん食べて。 辨析◇嫌なら、嫌とはっきり言いなさい。◇誤解したなら、誤解をしたで止むを得ない。◇近づくな。撃つぞ！撃つなら撃て！◇牡丹なら、中国の国花である。◇明日はだめだ。あさってならいいけど。◇松島花子さんなら、私も知っているけど。 辨析１．たら表示“假定只有在前项发生之后，才有必要或才能做后项”。可以和ば换用，但不能用と和なら。◇仕事が時間通りに終わったら（終われば）、帰ろう。◇地震が起こったら（起これば）、ガスなどの火を消してください。と×后项不能用劝诱形式なら×不表示动作的前后顺序 辨析２．なら用于接别人刚提到的话题，进而提供新的信息或提出自己的建议、请求甚至命令。ば和と无此用法，但可以用だったら、んだったら。◇私は京都へ行こうと思うんだが、いつごろがいい。京都へ行くなら（行くんだったら○行けば×行くと×行ったら×）、秋が一番いいですよ。◇明日、山に行きませんか。天気予報では、明日は晴れだそうだよ。そうですか。明日はいい天気なら（だったら）、山へ行きましょう。 辨析３．用于意外发现时只能用たら和と，不能用なら和ば。◇窓を開けると（開けたら○開ければ×開けるなら×）、雪が降っていた。４．表示意外结果时，多数用たら。用と有时会显得不自然。不能用ば和なら。◇おばあさんの荷物を持ってあげたら（持ってあげると？持ってあげれば×持ってあげるなら×）、おばあさんはとても喜びました。 练习１．もし、言葉の意味が、先生に質問してください。１．分からなかったら２．分からなくて３．分からないと４．分からないで２．庭の花はもう咲きましたか。今朝まだ咲いていませんでした。１．見てから２．見たら３．見れば４．見るなら 练习３．部屋を、どんな部屋がいいですか。１．借りるなら２．借りたら３．借りると４．借りれば４．駅へ行きたいですが、どういいですか。１．行って２．行けば３．行くなら４．行くのは 练习５．私は明日コンサートに行くつもりですが、あなたも行きませんか。ええ。、私も行きたいです。１．あなたが行って２．あなたが行くと３．あなたが行くなら４．あなたが行っても６．カーテンを開ける、海が見えました。１．ば２．と３．なら４．たな答案：　１　　２　　１　　２　　３　　２ 文法６．とても…ない我是怎么也想不到那种人居然当了警察。そんな人が警察になったことは、とても思えません。啊？不会吧？那个佐藤怎么看也不像是50岁啊。えっ、うそ。あの佐藤さんはとても５０歳には見えないよ。在数学这方面我是怎么也赶不上哥哥的。私は数学ではとても兄には敵（かな）わない。 文法７．までⅠ表示程度⑴动词基本形＋までになる表示达到…地步。终于达到能用日语写论文的程度了。日本語で論文が書けるまでになった。孩子终于成长到能自立了。子供はやっと自立できるように成長した。⑵动词基本形＋まで（のこと）もない表示未达到…程度。这点感冒，没必要去看医生。この程度の風邪なら、医者に行くまでのこともない。那点事，没必要生气。その程度のことなら怒るまでもない。 文法７．まで⑶名词＋（助词）＋まで表示连…都。生活困苦，甚至到偷盗的地步。生活に困って盗みまでするようになった。最近别说是孩子，连大人都看起了漫画。近頃子供だけでなく、大人まで漫画を読んでいる。Ⅱまで（のこと）だ表示界限。因为你叫我，我才来的。君が来てくれというから来たまでだ。入学考试失败的话，我也不灰心。大不了再努力一年就是。もし入学試験に失敗しても、私はあきらめない。もう一年頑張るまでのことだ。那种事拒绝了算了。そんな話は断るまでだ。 文法８．のもとに得到父亲的理解，我留学三年才成为可能。両親の了解のもとに3年間の留学が可能になった。在田中老师的指导下，完成了论文。田中先生のご指導のもとに論文を書き上げた。约定以本月为期限，予以许可。今月いっぱいという約束のもとに許可する。 単語１．悩み内心的烦恼。心の悩み。谁都有烦恼。悩みは誰にでもある。２．ちゃんと⑴端正，正当，规矩有正式工作。ちゃんとした仕事につく。端坐。ちゃんと座る。⑵按期，不拖欠每月按期付房租。家賃を月々ちゃんと払う。 単語⑶整整齐齐地，整洁地整洁的服装。ちゃんとした服装。房间收拾得整整齐齐。部屋はちゃんと片付いている。⑷好好地，牢牢地牢牢记住了。ちゃんと覚えた。请把门关好。ちゃんとドアを閉めなさい。 単語３．うまい⑴美味，可口这道菜好吃。この料理はうまい。⑵好，巧妙，高明字写得好。字がうまい。话说得很甜。口がうまい。 単語４．つらい⑴形容词，痛苦，难过，难受痛苦的回忆。つらい思い出。难舍难分。別れるのがつらい。⑵接尾词，难，不便难读。読みづらい。不便说。言いづらい。 単語５．まじめ⑴认真，踏实，严肃认真考虑。まじめに考える。踏踏实实地工作。まじめに働く。一脸严肃。まじめな顔をしている。⑵诚实，正派，正经没见过那么诚实的人。あんなまじめな人は見たことはない。我们谈点正经的吧。まじめな話をしましょう。 単語６．任せる⑴委托，交给把工作委托给部下。仕事を部下に任せた。请交给我做吧。私に任せてください。⑵听任，任凭信步而行。足に任せて歩く。听由别人判断。他人の判断に任せる。 単語７．そのうち⑴过些日子，近日内过些日子再见面吧。そのうち会いましょう。⑵一会儿，到时候，不久一会儿会来的。そのうち来るさ。 練習１．日本語はどのぐらい勉強しましたか。五ヶ月ばかりです。それできっと上手に話せるでしょう。いいえ、まだです。まだ上手に話せません。どうすれば上手になれるでしょう。練習が一番大切です。よく練習すればだんだん上手になれます。日本語の本は読めますか。易しいものなら読めますが、難しいのは読めません。 練習２．まあ、お久しぶりですね。ずいぶん黒くなりましたね。ええ、海へ行っていたのです。少し泳げるようになりました。あら、それまで泳げなかったのですか。ええ、全然泳げませんでした。あなたは夏休みは何をしていましたか。日本語講座の初級コースに行っていたのです。簡単な会話ならもう話せるようになりましたよ。 練習３．王さん、ギターが弾けると聞きましたが、ほうとう？ええ、でも、あまり上手ではないのです。来週の金曜日、パーティーを開くつもりですが、ギターを弾いてもらえないでしょうか。そんなことは私はとてもできません。ほかの人に弾いてもらってください。４．全部覚えなければならないのですか。全部覚えるまでとても時間がかかるでしょう。'