最新晕厥的诊断及鉴别诊断课件PPT.ppt 38页

'晕厥的诊断及鉴别诊断 一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态(T-LOC)，特点：发生迅速、一过性、自限且完全恢复一、晕厥的定义 二、晕厥病因诊断 1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重)3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。神经介导的反射性晕厥 1发生在起立动作后2晕厥时记录到血压降低3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足体位性低血压及直立不耐受综合征 窦房结功能异常房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、ICD）功能障碍药物诱发的心律失常心律失常性晕厥 心律失常性晕厥常见心电图表现清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次／min反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞交替性左束支和右束支传导阻滞室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。 梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/填塞肺栓塞/肺动脉高压器质性心脏病或心肺疾患 血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕厥，住院老年患者中心源性晕厥发病率较高。体位性低血压致晕厥多见于老年人，<40岁的患者少见。反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致T-LOC的原因；而老年患者通常病情较为复杂，且相关病史也不及年轻人群可靠。 鉴别疾病“锁骨下动脉盗血”是指由于锁骨下动脉近端狭窄或闭塞、血流通过椎动脉供应上肢血液，上肢剧烈运动时，椎动脉不能供应双上肢和脑部血流从而导致TIA。 椎动脉系统引起的TIA：可导致LOC，但总有定位体征，通常是肢体无力、步态和肢体的共济失调、眼球运动失调和口咽功能失调。 提示诊断的临床表现癫痫晕厥发作前症状气味（如怪味）恶心、呕吐、腹部不适、出冷汗（神经介导）、头晕、视物模糊意识丧失时的表现（目击者所见）强直阵挛持续时间较长，发作开始时伴有意识丧失明确的自动症如咀嚼或咂舌或口吐白沫（部分癫痫发作）咬舌面色青紫强直阵挛持续时间较短（<15s），在意识丧失后出现发作后症状意识混乱时间较长肌肉疼痛意识混乱时间较短恶心、呕吐、面色苍白（神经介导）癫痫与晕厥的鉴别 三、诊断病史很重要 可疑体位性低血压，平卧和站立3min后测量上臂血压阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg以下直立位评价（卧立位试验）四、辅助检查 心电监测(无创和有创)心电监测心电图、Holter植入性心电记录器(ILR)远程心电监测。 心脏电生理检查电生理检查敏感性和特异性不高不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。 超声心动图和其他影像学技术明确结构性心脏疾病。经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。 心脏导管检查对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常 神经科检查脑电图、视频脑电图晕厥患者脑电图正常，但癫痫患者发作间期脑电图也可正常，需要根据临床症状分析。CT和MRI颈动脉彩超、锁骨下动脉彩超精神心理评估 颈动脉窦按摩（CSM）大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3S和或收缩压下降>50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。整个过程持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。 运动试验适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者诊断标准：(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。 不明原因晕厥文献报道18%-36%是否需要治疗，如何处理？排除心源性晕厥，当心脏评估不支持心源性晕厥时，即使原因不明，预后相对较好长期随诊 谢谢 2.学习诗歌鉴赏相关知识。复习目标： 别离已久犹为郡，闲向春风倒酒瓶。送客特过沙口堰，看花多上水心亭。晓来江气连城白，雨后山光满郭青。到此诗情应更远，醉中高咏有谁听。寄和州刘使君张籍1、根据前两联，概括刘禹锡“闲”的表现，并分析他如此表现的原因。2、尾联表达了作者什么样的情感？ 与君离别已经很久了，您依然在郡州里供职。清闲的日子里面您当值春风连连举杯，直到倾尽瓶中之酒。每当送客的时候，您都会特意地绕道沙口堰，因为那儿风光独绝。欣赏繁花的时候大多漫步而上水心亭。拂晓时分，江上雾气漫上郡城白茫茫的一片，雨后初霁，青绿山色映衬得城郭风光更美丽。面对山光水色，您一定沉迷诗情画意之中浮想连翩，寄情遥远，只是酣醉之中高吟一首有谁能听？ 1.表现：春日饮酒赋诗，送客观花，寄情山水。原因：1、刘禹锡屡遭贬谪，长期得不到升迁，怀才不遇；2、对现实不满，因而只能寄情于山水。 2.(1)尾联结句，“诗情更远”：沉迷山色，诗意大发；是对刘禹锡诗歌艺术的高度赞赏。(2)“高咏有谁听”：酣醉之中高吟一首有谁能听？深处和州偏远地区，纵有满腔抱负也难以施展，对刘禹锡的境况，作者不免有几番怀才不遇的同情和关切。（3）诗人如此感同身受醉，只有作者能够知晓对方的心声，可以说，作者与刘禹锡也是远在千里之外的知音吧（期许为知音） 漕水东去远，送君多暮情。　　淹留野寺出，向背孤山明。　　前望数千里，中无蒲稗生。　　夕阳满舟楫，但爱微波清。　　举酒林月上，解衣沙鸟鸣。　　夜来莲花界，梦里金陵城。叹息此离别，悠悠江海行送王昌龄李欣 漕水向东流去，送别朋友，在这黄昏时分，顿时愁情满怀。(不忍分别)久久逗留在这野外的寺院，走出寺院，发现夕阳已经照着孤山(孤山的光照面发生改变，指时间推移，过去很久)。向前望，数千里之中，没有蒲草和稗草，夕阳照在舟楫上，只见水面清澈，微波荡漾。举酒道别，树林之上月亮已经升起。解衣入睡，沙滩上水鸟鸣叫。今夜我在洛阳，梦中和你在金陵城相见。想起此次别离我就叹息不已，想着你一路远行，漂泊于悠悠江海之中。 “点染”一词是借用传统国画的技法名称。“点”就是正面点明主旨，“染”就是加以具体、细致的描绘、烘托渲染，使诗歌的形象更丰厚，意味更浓郁。点出的是内在情感和诗歌主题，而渲染用的是外在的环境和景物形象。 江南好，风景旧曾谙。日出江花红胜火，春来江水绿如蓝，能不忆江南？首句“江南好”点出作者对江南春色的赞颂之意和向往之情。三、四句对江南之好进行形象化的演绎，突出渲染江花、江水红绿相映的明艳色彩。给人以光彩夺目的强烈印象。、一、先点后染 二、先染后点空山新雨后，天气晚来秋。明月松间照，清泉石上流。竹喧归浣女，莲动下漁舟。随意春芳歇，王孙自可留。前三联构成多重渲染，以静动相映的画面“染”出一个清新、恬淡而幽静的“秋暝”意境，末联才“点”出诗的主旨——“王孙自可留”。 漕水东去远，送君多暮情。　　淹留野寺出，向背孤山明。　　前望数千里，中无蒲稗生。　　夕阳满舟楫，但爱微波清。　　举酒林月上，解衣沙鸟鸣。　　夜来莲花界，梦里金陵城。叹息此离别，悠悠江海行三、点—染—点（点时加染，染中有点）'