最新流行性出血热(1)课件PPT.ppt 69页

'流行性出血热(1) 概述是由汉坦病毒引起的一种急性传染病自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害临床主要表现：发热、休克、充血、出血和急性肾衰。典型病例呈五期经过流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区2 流行病学宿主动物和传染源有66种脊椎动物，我国50多种，鼠猫狗兔黑线姬鼠——农村野鼠型出血热褐家鼠——家鼠型出血热大林姬鼠——林区人不是主要传染源3 流行特征（1）地区性（2）季节性和周期性（3）人群分布7 HFRS的世界分布图8 中国的HFRS疫情分布陕西湖北安徽江西9 流行的季节性四季均可发病姬鼠型疫区：11月～1月：流行大高峰5～7月份:流行小高峰家鼠型疫区：以3~5月为高峰混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰10 11 人群分布特点男性青壮年农民多见男:女为2:116～60岁年龄段人群发病占发病90%农民占发病的80%12 13 HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变，内皮细胞肿胀、变性坏死血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克低血压免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子14 临床表现典型病例具有三大主症：发热、出血和肾脏损害依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过本病的潜伏期为7～14d（5～46d）15 （一）发热期发热：起病急骤，高热以稽留热和弛张热多见体温升高程度、持续时间与病情轻重密切相关轻型及家鼠型常于热退后病情减轻中、重型热退后病情反而加剧全身中毒症状：消化道症状呼吸道症状精神神经症状16 毛细血管损害表现充血：皮肤、粘膜，“三红”（颜面、颈部、前胸）酒醉貌渗出：渗出征象，“三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛），皮下水肿、球结膜水肿或胸水、腹水出血：皮肤、粘膜及腔道出血肾脏损害尿蛋白、镜下或肉眼血尿尿中膜状物少尿17 男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血18 女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑所示）19 （二）低血压休克期发热渐退，但其他症状反而加重多发生在第4~6d一般出现在退热前1~2d，或热退同时血压下降20 低血压休克期意识障碍末梢循环障碍少尿无尿CVP＜6mmH2O难治性休克：休克＞24h，心肝脑肺肾两衰以上21 （三）少尿期多发生在第5-8d一般持续2-5d越期或重叠少尿倾向：<1000ml/24h少尿：<500ml/24h无尿：<50ml/24尿中有膜状物排出为重症22 尿膜状物提示肾损害程度严重23 少尿期急性肾功能衰竭尿毒症酸中毒电解质紊乱肾性脑病高血容量综合征表浅静脉充盈血压增高，脉压差增大脉搏洪大，血液稀释心力衰竭，肺水肿和脑水肿等24 （四）多尿期移行期：尿量500-2000ml/d多尿早期：尿量>2000ml/d多尿后期：尿量>3000ml/d25 移行期及多尿早期：血尿素及肌酐异常或继续升高症状及病情仍严重可发生少尿期的各种并发症而死亡多尿后期：氮质血症及临床症状均逐渐好转水、电解质紊乱继发感染多器官衰竭26 恢复期症状消失,食欲、体力恢复标志:Bun,Cr正常尿量恢复到2000ml/24h后遗症高血压肾功能障碍心肌劳损垂体功能减退27 特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道出血型28 早期定度和临床分型入院定度（轻、中、重）出院分型（轻、中、重、危重与非典型）分型依据体温中毒症状出血休克肾功能损害程度29 并发症出血中枢神经系统并发症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺水肿继发感染自发性肾破裂心肌损害和心功能不全肝脏损害其他30 实验室检查血常规白细胞血红蛋白和红细胞血小板尿常规生化检查血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）血pH值电解质31 凝血功能检查病原学检查病毒分离抗原检查特异性抗体检测（IgM,IgG）特异性核酸检测（RNA)其他检查心电图甲皱微循环检查眼压和眼底检查胸部X线32 白细胞病程1-2D多属正常第三病日逐渐升高1.5万-3万减少和类白血症反应均为重症异淋血常规血红蛋白血液浓缩血小板减少与异型33 镜检：红、白细胞巨大的融合细胞尿常规尿蛋白：第2天即可出现4—6病日常达III—IIII尿膜状物：尿蛋白，红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物34 尿常规：第2日起有蛋白尿，一日内变化大，故逢尿必查。第4日有3+~4+，部分有膜状物。可有管型和RBC。膜状物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的凝聚物粪常规：ＯＢ（＋）或黑便35 凝血功能DIC与肝素升高血液生化肾功能受损血气呼吸性碱中毒（发热等等）代谢性酸中毒（休克少尿等等）电解质Fe、Na、K、Cl多数下降肝功能50%异常36 诊断流行病学资料临床表现：典型3大主症和5期临床过程实验室检查血常规表现尿检与尿膜状物EHF·IgM抗体与IgG抗体EHFAg(EHF—RNA)血清学检查排它性诊断（发热、休克、肾损、出血、ARDS、腹痛）37 治疗以综合治疗为主，强调早期治疗和预防性治疗治疗原则：“三早一就”早发现早休息早治疗就近治疗把好“四关”：休克、出血、肾衰、感染38 发热期一般治疗：休息，热量供应，改善中毒症状，对症治疗早期抗病毒治疗（4天之内）：利巴韦林，免疫制剂综合液体疗法：平衡盐液为主，加强补充胶体液抗炎、减轻渗出：甘草甜素制剂，维生素C预防肾功能衰竭预防和治疗DIC39 低血压休克期扩容：早期、快速、适量补液，重用胶体液先快后慢、先晶后胶、晶三胶一、胶不过千Hb上升1g补1000ml纠正酸中毒：补碱，血液透析血管活性剂强心治疗糖皮质激素抗凝治疗40 少尿期治疗稳定内环境：量出为入，出量+500ml促进利尿：速尿导泻：甘露醇硫酸镁放血:300-500ml透析41 多尿期多尿早期的治疗原则与少尿期基本相同多尿后期，主要是以维持水和电解质平衡，防止继发感染，对症治疗42 恢复期补充营养：高糖、高蛋白、高维生素休息，体育锻炼43 预防管理传染源：灭鼠切断传播途径提高人群特异性免疫力：注射疫苗44 病史摘要患者，男性，50岁，患者因：“发热5天，腰痛尿少1天”入院，3月20日外院就诊，测体温40.2℃，查血常规示WBC5.66×10^9/L，N81.2%，Hb152g/Plt55×10^9/L，考虑“病毒感染”，予“替卡西林、热毒宁、地塞米松”输液治疗2天后，体温降至38℃左右，但全身乏力仍显著。22日出现显著腰痛，向下腹部放射，并出现尿少，24小时尿量约300-400ml，急诊血常规示wbc：12.3×109/L，N67%，hb167g/L，plt60×109/L,肾功能示肌酐165umol/L，尿素氮9.35umol/L,尿常规示：蛋白3+，潜血1+；伴恶心、呕吐，入院后查体：神清，面色无潮红，球结膜充血明显，未见明显瘀点瘀斑，眼睑轻度浮肿，双肾区叩痛阳性，予查流行性出血热抗体，流行性出血热抗体IgM阳性，故流行性出血热诊断明确。予利尿、抗病毒、保肾等治疗后病情好转。45 肾功能变化3.25尿素氮18mmol/L，肌酐327umol/L，3.28尿素氮16mmol/L,肌酐208umol/L4.2尿素氮10mmol/L,肌酐120umol/L4.5尿素氮7.8mmol/L,肌酐93umol/L 尿量变化3.23800ml3.272720ml3.304250ml4.46500ml4.75700ml4.102700ml 护理诊断体温过高：与病毒血症有关急性疼痛：与脑血管扩展出血、肾及眼周围组织充血水肿和病毒血症有关体液过多：与肾损害有关营养失调：低于机体需要量，与发热、恶心、进食少，大量蛋白尿有关潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、继发感染48 护理措施一般护理病情观察对症护理心理护理健康指导49 一般护理休息与隔离：早期硬绝对卧床休息，保持舒适体位，忌随意搬动病人，以免加重组织脏器出血，恢复期可逐渐增加活动量，预防交叉感染饮食护理：鼓励病人进食清淡易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，发热时要增加饮水量，少尿期必须严格控制水、钠、蛋白质的摄入，可采用漱口或温棉签擦拭口唇的方法缓解口渴。多尿期指导病人摄取高蛋白、高糖和富含维生素的食物，注意水电解质的平衡，尤其是钾的摄入。50 病情观察观察病人的生命体征，意识状态和尿量的变化密切观察病人的症状、体征，有无休克，皮肤黏膜或内脏出血，肾功能不全的早期征象有无并发症观察病人的心理和情绪反应一旦发现病情变化，及时报告，积极配合处理。51 对症护理高热：以物理降温为主，但禁酒精擦浴，以免加重皮肤充血，出血，必要时可药物降温，忌大量退热药，以防大量出汗诱发低血压而提前进入休克期皮肤黏膜护理:保持皮肤清洁干燥，剪短指甲，避免搔抓引起皮损，出现皮肤大面积瘀斑时进行局部保护，尽量避免发生破溃，如已发生破溃，按伤口护理处理。低血压休克：迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充血容量，和应用血管活性药物，纠正酸碱失衡和电解质稳定，保证输液通常警惕输液反应。体液过多：严格限制水钠摄入，注意控制补液量和速度，按“量出为入宁少勿多”的原则，摄入或输入液体，遵医嘱给予利尿剂。52 心理护理向病人和家属解释疾病相关知识，关心体贴病人。鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。要求家属不要将焦虑紧张等不良情绪带给病人。引导家属和亲友给病人心理支持和帮助。53 健康指导对病人的指导：出院后仍需休息1~3个月，生活要规律保证足够的睡眠，安排力所能及的活动如散步，逐步增加活动量。社区指导：做好防鼠、灭鼠措施，改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水源；流行季节野外作业或疫区工作时应加强个人防护（戴口罩、穿“五紧服”），不用手直接接触鼠类及其排泄物，重点人群可行疫苗接种。54 谢谢！55 妊娠病子嗽宁鹏2016-7-29 子嗽的定义妊娠期间，咳嗽不已，称“妊娠咳嗽”，亦称“子嗽”。若咳嗽剧烈或久咳不愈，可损伤胎气，导致堕胎、小产。西医“妊娠合并上呼吸道感染”、“妊娠合并急、慢性支气管炎、肺炎” 子嗽病变部位在肺关系到脾子嗽的病因病机阴虚肺燥脾虚痰饮 病因病机：咳不离肺，也不止于肺，肺不伤不咳，脾不伤不久咳。1.阴虚肺燥：素体阴虚，肺阴不足，孕后阴血下聚养胎，因孕重虚，虚火上炎，灼肺伤津，肺失濡养，而致咳嗽。2.脾虚痰饮：素体脾胃虚弱，痰湿内生，孕后气以载胎，脾虚益甚，或暴饮暴食，或生冷伤脾，脾失运化，水湿内停，聚湿生痰，痰饮射肺，而发咳嗽。 子嗽的诊断要点病史：孕前肺气虚或慢性咳嗽史，或孕后贪凉饮冷。症状：妊娠期间，咳嗽或久咳不已，或干咳无痰，口干咽燥，甚则痰中带血；或咳嗽痰多，胸闷气促，甚则喘不得卧。辅助检查：胸透与胸部摄片以排除其他器质性病变，有诊断意义，但应在妊娠中晚期进行，妊娠早期不宜作胸透与胸部X线摄片，避免对胎儿造成伤害。（磁共振？） 鉴别诊断鉴别诊断：当与抱儿痨相鉴别，抱儿痨孕前多有痨病史，未治愈即孕或孕后复发。相同点：妊娠期间，咳嗽；不同点：痰培养有结核菌，痨咳症状和体征，妊娠晚期（孕6个月后）X线摄片有结核灶。 辨证论治：清热润肺、化痰止咳为主，重在治肺，兼顾及脾；治病与安胎并举。干咳无痰，日久不止，口燥咽干，甚则痰中带血——阴虚火旺咳嗽痰多，胸闷气促，甚至喘不得卧者——痰饮内停治法——重在治肺，化痰止咳为主治病与安胎并举，不能过用降气、豁痰、滑利之品，以免伤胎 子嗽的辨证论治——阴虚肺燥主要证候：妊娠期间，咳嗽不已，干咳少痰或痰中带血，口干咽燥，失眠盗汗，手足心热，舌红，少苔，脉细滑数。治法：养阴润肺，止咳安胎。方药：百合固金汤去当归、熟地，加桑叶、阿胶、炙百部、黑芝麻。百合、熟地、生地、麦冬、白芍、当归、贝母、生甘草、玄参、桔梗 百合固金汤：原方治肺伤咽痛，咳嗽痰血。方中百合润肺止咳为君，玄参、麦冬养阴润肺，生地、芝麻滋补肝肾，贝母、百部润肺化痰止咳，桑叶、桔梗、甘草清肺利咽，阿胶、白芍养血敛阴止血，且能安胎；当归虽养血，但以行为养，恐有动胎之弊，故弃而不用，肺虽喜润恶燥，但润之太过，易聚湿生痰，故去熟地。全方滋肾养阴润肺，金水相生，阴津充足，虚火自平，则咳嗽自愈。 子嗽的辨证论治——脾虚痰饮主要证候：妊娠期间，咳嗽痰多，胸闷气促，甚至喘不得卧，神疲纳呆，舌质淡胖苔白腻，脉濡滑。治法：健脾除湿，化痰止咳。方药：六君子汤加苏梗、紫苑。 六君子汤：原方治胃气虚弱。方中四君子汤调和脾胃，脾胃健运，痰湿自除，加陈皮、法半夏、紫苑、苏梗加强化痰止咳之功，标本同治，子嗽自愈。 临证思路1、首辨病邪性质、部位，权衡邪正之盛衰，遣方用药，照顾胎孕发表不宜太过，宣肺不宜太燥，以免耗气伤津 预防与调摄妊娠期切勿贪凉或取暖太过，饮食宜清淡、新鲜而富有营养，勿暴饮暴食；素体阴虚孕妇，孕期禁辛辣燥热之品，可常用滋阴润肺之生梨、百合等食疗；同时保持心情舒畅。 谢谢！'