最新甲状腺腔镜手术(1)课件PPT.ppt 59页

'甲状腺腔镜手术(1) 传统甲状腺手术在颈部下方取横行沿皮纹切口，易影响美观，虽然近年来多采用6-0丝线行皮内缝合，但在部分瘢痕体质严重的患者身上，还是会留下比较明显的痕迹。近年来随着腔镜外科的发展，腔镜技术被引入到颈部外科手术的领域中，越来越多的医疗机构开始开展腔镜下甲状腺的各类切除手术。它通过腔镜手术使用远距离器械操作的特点，把手术切口微小化并隐藏起来，具有不留癖痕、创伤小、恢复快、疼痛轻、安全有效,同时腔镜甲状腺切除术又具有美容效果明显,术后生活质量明显改善等优点。 手术方式腔镜甲状腺手术常用径路有五种：乳晕径路、锁骨下径路、胸骨切迹径路、胸骨前径路和腋窝径路。 经乳晕途径腔镜甲状腺手术图示一共是三个切口。A：主操作口，10mm；B：放置内镜口，10mm；C：辅助操作口，5mm。D为肿瘤。 经锁骨下途径腔镜甲状腺手术图示一共是二个切口，A：主操作口，30mm；B：放置内镜口，10mm。 传统vs.乳晕vs.锁骨下途径手术方式效果传统乳晕锁骨下美容效果一般最好较好直接触诊能不能能创伤较小较大中间肿瘤大小无限制4cm7cm费用——多1600元 心理护理患者可能对腔镜手术缺乏了解，对手术安全性和预后存有顾虑，从而产生紧张和恐惧心理。因此护理人员应在术前与患者进行沟通，配合医生主动向患者介绍手术过程和腔镜手术的优越性安全感性等等，鼓励家属给予心理支持，避免各种不良刺激，减少患者激动、易怒情绪。术前准备详细询问病史。积极做好术前各项常规检查,术前甲状腺功能测定、颈部X线拍片及喉镜检查,了解气管有无受压情况,评估声带和喉返神经功能。皮肤准备腔镜甲状腺手术切口在胸前,远离颈部,故备皮范围较传统手术大,上至颈部（或下唇）、下至脐部、左右过腋中线(包括腋窝和上臂、男性剃胡须)。术前护理 消化道、呼吸道准备吸烟患者术前禁烟２周，指导深呼吸及有效咳嗽，以减少气道分泌物,预防术后肺部感染。术前12h禁食，6h禁饮，术前晚保证充分的睡眠。体位训练根据术中特殊体位要求,指导患者进行体位训练,嘱患者每日进行颈部过伸运动5一10次,以适应术中颈部过伸体位及减少术后不适。 常规护理患者返回病房后,去枕平卧6h,头偏向一侧,以防呕吐物误吸阻塞气道。麻醉清醒后取半卧位,有利于呼吸和颈部切口引流,床旁备气管切开包、吸引器等。给与低流量吸氧,心电监护,严密观察患者的生命体征及血氧饱和度。饮食与活动护理术后6h可让患者先饮用温凉流质饮食,观察患者有无呛咳、误咽,有无声音嘶哑等神经损伤症状,如无呛咳、呕吐,可继续饮用温凉流质饮食,要少量慢咽。饮食不可过热,以免加重颈部伤口渗血。术后患者常因手术对咽喉的刺激,发生恶心呕吐,症状轻者一般无需处理,呕吐严重者,根据医嘱应用止吐药物,可缓解。术后48h内，避免过频繁颈部活动和说话。术后护理 生命体征监测观察生命体征的变化，以便早期发现有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木及抽搐，如有异常及时通知医师。引流管护理与传统手术相比，腔镜手术相对出血量更少，但由于腔镜手术切口距手术部位相对较远，不易发现出血情况；而甲状腺手术后即使仅有100mL积血，也可压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。因此，术后引流管的护理非常重要。应保持引流管通畅，避免扭曲、打折，将负压袋妥善固定于衣服上，防止牵拉、受压。密切观察引流液的量、性质、颜色，若引流量>60ml/h，呈鲜红色，及时报告医师。 常见病发症的护理呼吸困难和窒息切口出血神经损伤甲状旁腺损伤切口感染甲状腺危象 呼吸困难和窒息原因：多为内出血、喉头水肿和喉头粘痰，多发生在术后48h内。护理措施：需加强病房巡视，严密观察呼吸情况。腔镜手术患者因颈部无切口，更需密切观察，如出现颈部肿胀和压迫感，应立即报告医生，及时处理。术后痰多者鼓励咳嗽或给予雾化吸入，一旦窒息发生，应即予吸痰，根据医嘱应用激素等，严重时行气管切开。神经损伤（主要为手术损伤所致）喉返神经损伤:主要表现为声音嘶哑、低沉。护理人员嘱患者少说话,让声带和喉部处于休息状态,可遵医嘱给予地塞米松雾化吸入、维生素BI、B12肌肉注射,做好患者心理护理,并告知患者通过药物治疗,可逐步恢复。喉上神经损伤:表现为进水或流质饮食时易发生呛咳、误咽,一般经营养神经治疗后,可自行恢复,护理人员要对患者饮食进行指导,协助患者坐起进食或进半流质食物,避免呛咳。 甲状腺危象原因及表现：甲状腺危象是甲状腺手术后的严重并发症,可能因长期甲状腺亢进致肾上腺皮质功能减退,手术创伤时甲状腺素过量释放诱发。表现为寒战、高热,体温39℃以上,脉快而弱(120次/分)、烦躁不安、瞻望甚至昏迷,常伴呕吐和腹泻。一般于手术后12~36h内发生,如抢救不及时可致死。护理措施：术前应稳定患者的情绪,缓解患者的焦虑,观察患者的睡眠状况,睡眠差者可予安定辅助睡眠。督促患者按时按量服碘,做好充分的术前准备,待基础代谢率接近正常,循环系统症状改善后施行手术,术后继续给予碘剂,是预防甲状腺危象的重要措施。术后48h内应密切观察患者的体温、脉搏,将体温控制在38℃以下,以物理降温为主。注意患者的情绪变化,对于脉搏快者应提高警惕,及时应用氢化可的松拮抗应激反应,麻醉清醒后及时给患者服碘。一旦发生危象,立即静脉滴注大量葡萄糖,给予碘剂、氢化可的松、肾上腺能阻滞剂,应用退热、冬眠药物或物理降温,给予吸氧等综合措施。 与腔镜手术有关的并发症的护理皮下气肿原因：由于CO2气体注入压力控制不当，或手术时间长造成。处理措施：术中控制CO2气体的压力在6~8mmHg以下。术后护士应加强患者局部皮肤的观察，一般皮下气肿两天后可自行吸收.如皮下气肿已影响呼吸，应及时通知医生处理。 高碳酸血症、呼吸性酸中毒原因：由于CO2气体在体内储留产生高碳酸血症，改变了NaHCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。处理措施：护士注意观察患者呼吸变化，给予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量，从而可以纠正呼吸性酸中毒 皮肤水肿、皮下淤斑原因：由于腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立隧道，分离皮瓣，所以术后可能会出现皮肤红肿及皮下淤斑。处理措施：如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。 康复指导心情愉快，充分休息，术后3个月可恢复工作。术后2~3个月应避免做颈部剧烈运动。适当加强颈部活动，防止瘢痕粘连。如出现伤口红、肿、热、痛，体温升高，或发现颈部有肿块应及时就诊。注意甲状腺功能的异常。根据医嘱按时按量服药。根据医嘱按时复查。 结论腔镜甲状腺手术是安全和有效的。具有很好的美观效果，可以满足部分患者的需要。 腔镜甲状腺手术虽有很好的美容效果，但通常情况下手术时间长，分离创面大，是否属微创呢？病人能否接受呢？？ thanks 泫氏实业质量部质量管理培训资料（内部使用）制作人：崔向明讲解人：崔向明制作时间：2015年1月22日 什么是质量管理体系？质量：一组物质的固有属性，如重量、尺寸、内在属性（成分、性能等）及客户的其它要求；管理：指挥和控制组织的协调的活动（详见后）；体系：相互关联或相互作用的一组要素；管理体系：建立方针和目标并实现这些目标的体系；质量管理体系：为满足顾客的质量要求，通过建立方针和目标，并实现这些目标的活动，称为质量管理体系。 什么是管理管理(Manage)是指在特定的环境条件下，以人为中心，对组织所拥有的资源进行有效的决策、计划、组织、领导、控制，以便达到既定组织目标的过程。狭义的管理就是指挥他人能用其他最好的工作方法去工作。管理可以分为行政管理、经济管理、社会管理、社会组织管理、城市管理、卫生管理、工商管理等等。在现代市场经济中工商企业的管理最为常见。管理的高级阶段是信息化管理。 什么是管理管理具有动态性、科学性、艺术性、创造性。它包括4个含义：1.管理是为了实现组织未来目标的活动；2.管理的工作本质是协调；3.管理工作存在于组织中；4.管理工作的重点是对人进行管理。管理就是制定，执行，检查和改进。制定就是制定计划（或规定、规范、标准、法规等）；执行就是按照计划去做，即实施；检查就是将执行的过程或结果与计划进行对比，总结出经验，找出差距；改进首先是推广通过检查总结出的经验，将经验转变为长效机制或新的规定；再次是针对检查发现的问题进行纠正，制定纠正、预防措施。 产品实现的过程原材料的采购；组织进行生产，实现产品；产品实现过程的生产方法；实施检验，将可以满足客户要求的产品交付给顾客。 如何建立质量管理体系？围绕产品实现的过程，建立方针和目标，并实现这些目标，将之进行文件化、常规化，同时不断的保证其具有有效性、充分性、适宜性； 名词解释方针：比较抽象，是某种行为活动的普遍性的、统一性的、终极性的宗旨。目标：则比较具体，是某种行为活动的特殊性的、个别化的、阶段性的追求或目标。方针的实现有赖于具体目标的是实现，具体目标围绕着方针展开才有意义。有效性：体系的实施可以起到好的效果；充分性：体系的建立，每个环节都有；适宜性：体系的环节可以适应实际的情况，因为生产是活动的状态，在不断的改变之中，因此，体系也需要不断的发生变化。 体系的建设各科的分工化验科：依据原材料采购制度，建立每一种原辅材料的检验标准，并持续保持其有效性、充分性、适宜性。通过建立标准化操作过程，并不断的进行过程监督，保证化验结果的准确性；通过管理设备、人员、化验材料等保证化验结果的及时性。依据计量器具管理规定，实施计量器具管理； 化验科的主要工作方法对原辅材料入厂检验制度进行管理评审，修改不适宜的内容，对影响制度执行的人和事进行处罚，保证制度的有效运行；对每一种原辅材料建立采购质量标准，必要时要获得质量部经理的支持；建立每一种原辅材料检验及半成品、成品的标准化操作规程，并持续改进，保证其有效性、适宜性、充分性；建立设备管理台账、保养、维修制度并实施，保证设备的正常运行； 建立化验用药品、备品备件的存量管理，保证化验结果的准确性、及时性。部分调配的药品要亲自调配，减少调配误差，保证化验结果的准确性、及时性；确实运行计量器具管理规定，保证计量器具的正常使用，同时，对不遵守制度的人员进行处罚，并不断的提高处罚力度；运用化验员绩效工资管理方案，管理每一个检、化验员；建立检化验员评价体系，定期进行培训，保证检化验员具备任职资质；重视QC工程图和QC工程表的作用，并持续改进。 评价化验科科长工作的标准材料质量管理不合格项次少，且真实；每一种原辅材料、半成品、产成品性能检验都有标准化操作规程，且都在真实有效的运行；原辅材料标准建立完整并真实有效运行；计量器具管理有效，并依据制度有效运行；检、化验准确、及时；检测记录全面、真实；检测记录保存有据可依，且运行有效。 体系的建设各科的分工质保科：总结生产厂有效的生产经验，结合QC分析会的措施，形成质保文件；对员工进行培训，且保证培训有效；现场进行张贴，监督员工真实有效的运行质保文件。同时，根据生产实际条件的变化，保证质保文件的有效性、充分性、适宜性。 质保科的主要工作方法协助质量部经理制定质保文件：1.总结现有效的生产经验；2.根据QC分析会的有效改善措施，形成质保文件；协助质量部经理及工艺工程师召开QC分析会，包括会议记录、质保文件执行情况、废品率对比等；培训质保文件，并保证培训效果；管理如草稿制定、报批、分发、张贴、回收等；定期评审质保点运行实施管理规定；监督质保文件的运行，不断的提高处罚力度，减少质保文件执行不合格项次； 定期评审质保文件，保证质保文件的有效性、充分性、适宜性；充分运用质保员绩效工资管理方案，不断修订质保员工作记录，管理质保员；建立质保员评价体系，定期进行培训，保证质保员具备任职资质；细分缺陷，有针对性的进行数据统计，为废品分析提供方向性，必要时要求质检科配合；重视QC工程图和QC工程表的作用，并持续改进。定期编制质保点运行实施效果报告； 评价质保科科长工作的标准质保文件建立的数量；质保文件的培训效果；质保文件的执行不合格项次包括记录方面的不合格；质保文件的管理不合格项次；QC分析会的会前准备及会议记录，包括试验性措施的过程跟踪；检査记录全面、真实； 体系的建设各科的分工质检科：质量检验，分为过程检验和终端检验；依据内部产品质量标准，对半成品、产成品进行检验，确保出厂产品符合内部质量标准要求。不断循环标准到岗、责任到人的管理原则。根据客户的需求及生产工艺的变化，不断的保证内部质量标准的有效性、充分性、适宜性。 质检科的主要工作方法标准到岗：就是要将内部产品质量标准的每个项目分解到每一个生产工序、岗位上，采用文字说明、图片描述、样品设置等多种形式进行。全面进行标准的培训，确保每一位员工都能够掌握所在岗位的质量标准，重点注意新进员工、转岗员工的质量标准培训； 责任到人：始终贯彻“谁漏了质量谁就丢了工资”的方针，以自互检管理规定为依据，进行处罚，不断的提高处罚力度，直至不合格项次极低，处罚力度极高。不能与生产科长相互包庇，虚报瞒报不合格项次，不断的分析产生不合格的原因是什么，每月要与生产科长、组长进行分析，制定措施。实现人人是质检。 严格执行产品质量检查制度，并进行定期评审，保证制度的有效性、充分性、适宜性；严格实施首检、抽检规定，每日进行检查；尤其是新管件厂要更加重视；新产品、新工艺、新设备、新员工、新模具（管模）等环节是重中之重；管理好质检员所用的检测工具，保证检测工具的良好；每日定时巡查质检员的工作质量；依据特殊订单评审结果，制定特殊客户的特殊质量标准，并培训给质检员，保证特殊订单无投诉； 针对重点客户、重点品种、重点部位进行重点检验，防止重点客户的质量投诉。建立质检员评价体系，定期进行培训，保证质检员具备任职资质；严格执行内校计划，保证计量器具使用状态良好；重视QC工程图、QC工程表的作用，并持续进行改进；学习久保田的作业指导书，将其转化到国内产品、特殊客户产品的检验中来。 评价质检科科长工作的标准无重大质量投诉；一般质量投诉次数极低；同样的质量投诉次数少；自、互、专检人熟知质量标准内容；自、互检执行严格，每月有原因分析、改进措施；无批量废品或不合格品产生；废品统计真实、误差小；检测记录全面、真实； 其他通用型评价标准有坚决的执行力；学会举一反三；有新鲜的管理方法；有工作的主动性；及时有效的与上级沟通；在最短的时间内或约定的时间内完成并向上级进行汇报； 质量管理体系的建设我们将上述内容全部进行文件化，产品实现的过程的每一个步骤都按照文件要求进行，并持续进行改进，保证文件的有效性、充分性、适宜性，就是建立了质量管理体系。这也是一个P、D、C、A管理循环，有问题不怕，怕的是没有改进，不断的重复同样的问题，就属于管理有问题了。 韩国KS认证体系构成主要内容简介标准化通则（制度）原材料质量管理产品质量管理生产设备管理计量器具管理 您我共勉科长管理层属于监督执行层，监督员工的工作质量，执行上级的要求。为了使质量部的工作不断前进，让我们共同努力。我的用人原则是：不换思想就换人。 会后要求每位依据各自的工作内容，结合本资料学习领会，并将资料中的主要工作方法转换成具体要做的事情。 不断努力，迎来崭新的2015！'