最新甲状腺结节的CT诊断(1)课件PPT.ppt 85页

'甲状腺结节的CT诊断(1) 甲状腺结节(thyroidnodule)定义：甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 流行病学：一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。 病史：重点关注：年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺髓样癌、MEN2型等 体格检查：应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。 提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2(多发性内分泌腺瘤病2型)家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大 实验室检查：甲状腺功能检查：所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲状腺功能正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。 辅助检查：甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺CT和MRI检查甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） 高清晰甲状腺超声检查：是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。检查内容包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。 甲状腺核素显像：惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 甲状腺CT和MRI检查：在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，CT或MRI不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。注：摘自《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会 甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第４～５气管软骨环之间，峡部多数位于第２～４气管软骨环的前面。甲状腺侧叶的背面有4枚甲状旁腺。内侧毗邻喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。甲状腺的解剖和正常CT表现： 影像解剖：正常甲状腺的前后径2~3cm，左叶或右叶的左右径2~3cm，上下径6~7cm。由于正常甲状腺含碘量比周围软组织高，故CT平扫呈高密度，密度均匀，边缘清楚，CT值约值为128.6±35HU，增强扫描后甲状腺呈均匀性显著强化。峡部上缘有时出现一个锥状叶，其尖端向上，是胚胎时期甲状舌管的遗迹，不要误为病变。正常表现：1、甲状腺边缘连线均完整、与双侧颈鞘血管及食管之间有低密度脂肪间隙相隔,与气管壁及颈前肌之间无类似低密度间隙存在；2、部分正常甲状腺内平扫可见宽度≤2mm的裂隙状略低密度区；3、增强后3min内甲状腺强化最明显。扫描方法：取仰卧位，颈部尽量仰伸，扫描范围从口咽部至锁骨上缘。扫描螺距1.0，层厚/层距3~5mm，对比剂为80~100ml，高压注射器经肘部静脉团注，速率2.5～3.0ml/s，延迟50～60s进行扫描。观察甲状腺病变宜采用窄窗宽、高窗位。 甲状腺癌(ThyroidCarcinoma)甲状腺癌大约占所有癌症的1%，内分泌系统恶性肿瘤的首位；甲状腺癌占甲状腺全部肿瘤的10%；甲状腺癌以女性发病较多，男女之比1∶2~4；甲状腺癌较多发生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右；甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，而源自间质的仅占1% 病因：确切的病因目前尚难肯定，甲状腺癌的发生可能与下列因素有关：1、遗传因素：约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史；2、碘：碘和TSH摄碘过量或缺碘；3、良性甲状腺病变癌变：甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变；4、放射性损伤：特别令人注意的是，在婴幼期曾接受上纵隔或颈部放射的儿童尤易发生甲状腺癌 1、乳头状腺癌：约占70%。发病年龄分布广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人；一般分化良好，恶性程度低。乳头状腺癌叶有完整的包膜，到后期可穿破包膜而侵及周围组织，播用途径主要是淋巴道，一般以颈淋巴结转移最为常见，约在80%的儿童和2%的成年患者可扪及淋巴结，其次是血液转移到肺或骨。2、滤泡状腺癌：约占20%。其患者的平均年龄较乳头状癌者大。虽可经淋巴转移，但主要是通过血液转移到肺、骨和肝。其预后不及乳头状腺癌好。3、髓样癌：占甲状腺癌的2～5%。发病年龄多为中老年。肿瘤具有分泌甲状腺降钙素以及伴发嗜铬细胞瘤和甲状腺增生（MENⅡ）的特点。4、未分化癌：占甲状腺癌的5%，主要发生于中年以上患者，男性多见。生长迅速，预后差。 甲状腺癌的CT表现：1、瘤体CT平扫多呈低密度，增强后不同程度强化；2、瘤体多为不规则形，瘤体最大径多位于甲状腺边缘；3、瘤体包膜不完整，出现甲状腺边缘中断征；4、增强后瘤体的轮廓较平扫模糊，范围缩小；5、瘤体钙化：约占半数+，多位于病灶内，沙粒样钙化为乳头状癌较具特征性表现；6、瘤体囊变：囊变常不完全，增强后多见强化的壁结节；7、淋巴结转移，乳头状癌最常见，早期即可出现；8、周围结构浸润，多为晚期表现；9、微小甲状腺癌可表现为，瘤体密度均匀，无囊变、坏死 平扫：甲状腺左叶后缘中断（箭）增强：甲状腺边缘中断征消失（箭）病灶与甲状腺交界区清晰瘤体与甲状腺边缘较平扫模糊左侧甲状腺乳头状癌 甲状腺左叶乳头状癌内见细颗粒状钙化（箭）增强后瘤体内强化的壁结节（箭头）甲状腺乳头状癌 甲状腺右叶乳头状癌右侧颈部淋巴结转移，内见细颗粒状钙化（箭）甲状腺左叶多发微小乳头状癌（箭）伴VI区淋巴结转移（箭头） 左侧甲状腺低分化癌，向前浸润皮肤（粗箭）、向内浸润甲状腺峡部（箭头）及气管（细箭） 甲状腺癌的淋巴结转移：甲状腺癌易发生淋巴结转移，转移部位为颈静脉链周围淋巴结，其中又以颈下深组(LevelⅣ)最多见，颈上(LevelⅡ)、中深组(LevelⅢ)次之，其他依次为气管食管沟、甲状腺周围淋巴结(LevelⅥ)，上纵隔(LevelVII)亦为淋巴结转移的好发部位，少有咽后组及颈后三角区(LevelV)淋巴结转移。与上呼吸道、消化道鳞癌相比，甲状腺癌颈部转移淋巴结相对较小，尤其以气管食管沟区更为突出，如果有甲状腺癌病史，颈静脉链周围有≥5mm的淋巴结即须警惕转移的可能。 约85%的甲状腺癌转移淋巴结边缘规则，无明显外侵征象，尤以甲状腺乳头状癌更为显著。甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，且有甲状腺组织的吸碘特性，80%以上可有明显强化，略低于正常甲状腺或与正常甲状腺密度一致。淋巴结囊性变、壁内明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变，25%～28%的甲状腺乳头状癌转移淋巴结有此特征性征象，淋巴结内细颗粒状或小结节状钙化亦为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变。 图示：双侧甲状腺癌伴左颈下深组淋巴结转移；左侧颈动、静脉后方淋巴结有明显囊性变，内侧囊壁可见明显强化结节 结节性甲状腺肿(NodularGoiter)结节性甲状腺肿是地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。是单纯性甲状腺肿自然演变的一种晚期表现。由于体内甲状腺激素相对不足致使垂体TSH分泌增多，导致甲状腺反复增生，伴有各种退性性变，最终形成结节。 结节性甲状腺肿是一种常见甲状腺良性疾病，多见于中年女性。发病年龄一般大于30岁。病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。结节性甲状腺肿患者，部分结节可出现功能自主性，称为毒性结节性甲状腺肿或称Plummer病。有些结节性甲状腺肿，由于上皮细胞的过度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺瘤，也可形成甲状腺癌。 结节性甲状腺肿的CT表现：为双侧弥漫性(有时为一侧性)增大的甲状腺内，平扫和增强扫描都见多个大小不等的、结节状、类圆形低密度区，边缘多较清楚，结节多发生在双侧甲状腺弥漫性肿大的基础上。结节内如有出血，则平扫时结节变为高密度。如有囊变，则呈水样密度，有时囊变区可见结节，不要误为囊变区癌变。常以实性结节与囊变或出血性结节共存为其特征。毒性结节性甲状腺肿的CT特征与结节性甲状腺肿相同，但临床表现不同。 平扫:左侧甲状腺密度均匀，未见瘤体增强:甲状腺后缘小结节影，边界清晰（箭） 右侧甲状腺内数枚细颗粒状钙化（箭）,钙化位于低密度的瘤体（箭头）周围左侧甲状腺肿大，甲状腺外缘弧状钙化（箭） CT平扫:左侧甲状腺囊变，囊外壁显示欠清（箭头）甲状腺峡部瘤体，边缘较清晰（箭）CT增强:左侧囊变瘤体内外壁显示清晰，囊壁光滑（箭头）甲状腺峡部病灶较平扫显示更清晰(箭) 甲状腺腺瘤（ThyroidAdenoma）甲状腺腺瘤起源于甲状腺滤泡组织，是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，一般有完整的包膜。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，生长缓慢，大部分病人无任何症状。甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，常发生于40岁以下，20-30岁女性最常见组织学特征上可分为三种类型：乳头状、滤泡性和Hiirthle细胞性。滤泡性腺瘤最多见，滤泡性腺瘤组织分化程度较好，接近正常腺组织，甲状腺功能测定大多数正常，但其功能相对自主，不受TSH调节。良性乳头状腺瘤少见，多呈囊性，故又称乳头状囊腺病。甲状腺腺瘤中，具有乳头状结构者有较大的恶性倾向。 甲状腺腺瘤CT表现：1、甲状腺滤泡性腺瘤：最常见类型，且多为单个实性结节，表现为一侧甲状腺内有单个低密度结节病灶，以平扫及增强扫描其边缘都光滑清楚为特征。瘤内密度均匀，增强后瘤体内可见实体部分强化，强化程度可高于甲状腺。可见瘤周完整强化环，腺体包膜完整，无颈淋巴结转移。瘤体通常无坏死、囊变；钙化少见。2、甲状腺乳头状腺瘤(又称乳头状囊腺病)：乳头状腺瘤为单个的囊、实性结节，囊性可占结节的大部分。囊壁较厚，但边缘清楚，可见壁上结节。增强扫描后囊壁和壁上结节均可强化。 3、高功能甲状腺腺瘤：(又称功能自主性甲状腺腺瘤或毒性甲状腺腺瘤)本病少见，多见于女性，以30～40岁多见。病理上见甲状腺内有单个的、自主性高分泌功能的腺瘤结节，产生大量甲状腺激素，从而引起甲亢的表现，结节周围的甲状腺组织呈萎缩状态。临床上病人有甲亢症状，但无突眼。CT表现腺瘤通常是单个，瘤实质区可见陈旧性出血、坏死、囊性变、玻璃样变、纤维化、钙化。但大多数为实性结节。瘤组织边界清楚，周围甲状腺组织常萎缩。 左侧叶腺瘤：边缘光滑，强化均匀、明显 腺瘤囊变：内壁光整，瘤周完整强化环 其他甲状腺结节：甲状腺囊肿：根据内容物不同可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性囊肿。甲状腺囊肿CT上表现为:单个类圆形水样密度囊性病变，密度均匀，边缘光滑清楚。增强后囊内不强化，边缘更清楚。胶样囊肿因含蛋白质物质较多，CT值比非胶样囊肿高。甲状腺转移癌：本病少见，原发癌多为黑色素瘤、乳腺癌、肾癌和肺癌。CT上表现为双侧甲状腺内多个低密度小结节，实性，少有囊变。结合临床上有原发肿瘤史，诊断不难。少见的甲状腺瘤：良性的血管瘤、纤维瘤、畸胎瘤、平滑肌瘤等。恶性的有淋巴瘤、平滑肌肉瘤等。其CT表现与身体其它部位的相应肿瘤类同。 注意：任何引起甲状腺贮碘功能破坏的病变，CT均可表现为平扫密度及增强程度减低，与结节病灶间的密度及增强程度差异缩小，掩盖甲状腺结节而导致漏诊，尤其是甲状腺炎等弥漫性病变。多种性质的甲状腺结节可同时发生。 左叶甲状腺癌、右叶结节性甲状腺肿平扫示左叶甲状腺不规则低密度瘤体，界清，相应甲状腺边缘中断（箭示）、呈“咬饼状”缺损增强后瘤体边缘强化明显，与周围甲状腺组织分界不清，甲状腺边缘中断征消失（箭示）右侧甲状腺结节未见甲状腺边缘中断征（箭头示） 值得注意的几点：结节的良、恶性与结节的大小无关；（直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见）结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。 谢谢！ 中西医结合耳鼻咽喉科学 耳科概述耳与脏腑经络的关系（掌握）耳的应用解剖与生理(熟悉)７年耳解.ppt耳病的中医病因病机概述（熟悉）耳病的症候辨证要点（了解）耳病的中医治疗概要（了解） 第一节耳与脏腑经络的关系耳是司听觉，主平衡的器官。耳位于头部，是清阳之气上通之处，属“清窍”之一， 脏腑学说与经络学说是中医理论体系的重要组成部分，是临床实际的理论基础，它贯穿了整体观念和辨证论治的原则（中医治疗疾病是宏观的概念，通过全身的辨证提高机体抗御疾病的能力而达到治愈局部疾病的目的；西医治疗疾病着眼于病因，从微观、局部的病理改变着手）。由于脏腑不同的生理功能，经络循行的不同途径，使耳与不同脏腑发生不同程度的关系。因此，在学习耳科疾病之前，首先学习耳与脏腑经络的关系，有着重要的意义。五零散治疗中耳炎.doc 一、耳与脏腑的关系肾所属关系：肾主耳，耳为肾之窍，为肾之官。《灵枢·五阅五使篇》：耳者肾之官也生理关系：肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。《灵　　　　　　枢·脉度篇》病理关系：肾气不平，则耳为之受病。《济生方·耳门》《灵枢·海论篇》：髓海不足，脑转耳鸣诊断关系：视耳之好恶，得知肾病的性质。《医学心悟》：察耳之枯润，知肾之强弱。治疗关系：现代研究: 心所属关系：耳为心之客窍生理关系：肾之精气通于耳，心肾相交则耳聪病理关系：心虚血耗可致耳鸣耳聋。心肾不交可致听闻扰乱。邪热上犯耳窍，壅闭心包，可致危证（脓耳变证）治疗关系：养心安神，滋阴降火，交通心肾，清心开窍等 肝胆所属关系：（1）由经络而发生联系，肝　　　　　　胆互为表里（2）肝肾同源生理关系：肝胆之气上通于耳。耳也有　　　　　　　　赖于肝胆之气条达和肝血奉养。病理关系：肝胆火热上犯于耳。肝气上逆于耳。肝血虚，耳窍失养。 脾所属关系：脾主运化上奉于耳。生理关系：脾为后天之本，主运化水谷精微，运化水湿。脾的功能正常，则清气上升，浊阴下降。耳为清窍，得清气濡养而健旺。病理关系：（1）脾虚气血不足，清气不能上奉，耳窍失养。（2）湿困于脾，，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽耳窍。治疗关系： 肺所属关系：1.由经络而发生联系。《温热经　　　　　纬》：肺经之结穴在笼葱，专主乎听。2.五脏生克关系。为肾之母，而肾主耳。现代解剖：咽鼓管咽口在鼻咽，与中医之肺之络会于耳中之理论相吻合。组织胚胎学：咽鼓管和中耳粘膜同属上呼吸道粘膜的一部分，与鼻腔粘膜有连续性，咽鼓管、鼓室内表面均为呼吸粘膜上皮所覆，咽鼓管的粘膜是由呼吸道粘膜分化而来的真性粘膜。临床应用：宣肺开窍法治疗耳病的报道。 肺：生理关系：肺主气，肺气贯于耳。病理关系：外邪犯肺，肺气不宣。治疗关系：宣肺开窍法 二、与经络的关系耳为宗脉之所聚。《灵枢邪气脏腑病形篇》：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……其别气走与耳而为听”。 耳与脏腑经络的关系小结肾心耳肝、胆脾肺 第二节耳病的病因病机概述外因：外感邪毒、外伤、饮食所伤内因：情志所伤、劳倦所伤、脏腑虚损 耳病的发生是正邪斗争的反映，是五脏六腑功能失调的结果。１.急性耳病多属实证热证，常与肝胆有热，或邪毒侵袭相关；２.慢性耳病多为脏腑功能失调，以肾、脾亏虚为主，或肝阳上亢或邪毒滞留有关。 一、邪毒侵袭多为风、热、湿三邪。风热之邪侵袭：首先犯肺，肺失宣降，邪壅于耳，引起耳窍肌肤及耳膜红肿、疼痛、耳胀、溢脓、耳鸣、耳聋等症。风热湿邪侵犯：或直袭耳窍，或遇素有肝胆湿热内蕴者，则致内外合邪，邪毒循经上犯耳窍，结聚不散而致耳胀、耳痛、耳内堵闷、耳鸣低沉、肌肤糜烂或渗黄水。邪毒炽盛，内犯心包：若耳病治疗不当或失治，邪毒久困于里，火热邪毒炽盛，热毒横溢，上犯脑海，或热入营血，邪犯心包，引动肝风，而致耳脓臭秽，耳痛加重，头痛发热、烦躁不安、神昏谵语、呕吐、颈项强直、抽搐等重症。 二、肝胆功能失调肝胆湿热上扰：肝胆湿热内蕴，或兼风热湿邪侵袭，湿热上犯，蒸灼耳窍，致耳部红肿疼痛，肌肤湿烂，耳脓黄稠。肝火上扰：肝主升发、疏泄，喜条达，暴怒伤肝或肝郁化火，气火上逆，上扰清窍，则致耳鸣耳聋、耳眩晕。如若肝火燔灼耳窍肌膜，伤及津液，腐肌成脓，致耳内红肿疼痛剧烈，脓液稠黄。肝阳上亢：若郁怒焦虑，气郁化火，内耗阴血，阴不制阳，或肝肾阴虚，水不涵木，以致阳亢于上，引起耳鸣耳聋、眩晕 三、肾脏虚损肾阴虚：肾阴亏虚，水不制火，虚火上炎，可致耳鸣耳聋、眩晕。肾虚则骨质松脆，易为邪毒灼腐而出现邪毒内陷的重症。肾阳虚：命门火衰，阳气虚弱，温煦生化功能不足，耳窍失于温养，可致耳鸣耳聋，阳衰不能温化水液，寒水上犯，停聚耳窍，产生耳眩晕。 心肾不交：耳为肾之窍，为心之客窍。生理上，心阳下降于肾，以温肾水，肾阴上济于心，以养心火，心肾相交，则水火既济，若肾阴不足，心火独亢或心火亢于上，不能下交于肾，则致水不济火，心肾不交而致耳鸣耳聋。《辨证录·耳痛门》说：“肾不交于心，与心不交于肾，皆可使听闻之乱。” 肝肾阴虚：“肝肾同源”、“精血同源”。肝肾病变常互相影响，肾阴不足常致肝阴不足，肝阴不足亦会使肾阴亏虚，阴虚则阳亢，阳亢于上，蒙蔽耳窍而致耳鸣耳聋、耳眩晕。 四、脾虚湿困脾气虚弱：气血生化之源不足，则耳失濡养而致耳鸣耳聋、耳眩晕。脾虚湿困：脾虚失运，水湿内停，湿困于脾，清气不升，浊阴不降，湿浊滞留于耳窍而致耳内流脓，耳部肌肤湿烂、耳鸣耳聋、耳眩晕。 五、气血瘀阻耳病日久，邪毒滞留，经脉痞塞，气血瘀阻，或外伤、创伤、而致脉络受损，气血不畅或血溢脉外，导致耳外伤、耳闭、耳鸣耳聋、眩晕。 第三节耳病的中医辨证要点(西医：耳的症状学）耳病的辨证是以望、闻、问、切四诊，就全身和耳的局部症状结合起来，在八纲辨证和脏腑辨证的基础上进行综合分析。现将耳病常见的几个主要症状分述如下：（辨病与辨证） 1.辨耳痛耳痛：多为炎症性疾病，余为牵涉性痛或反射性痛初起：风热耳病已久，耳内微痛不适－多见肝肾不足或脾气虚弱。耳内深部痛剧，呈跳痛或钻痛－肝胆火炽，湿热壅盛酿脓。耳痛加剧，耳脓骤然增多或减少，头痛剧－火毒内攻，邪犯心包。耳痛牵引耳壳或压迫耳屏时痛更甚－火热邪毒上攻耳道。 2.辨耳脓（耳溢液）耳漏：或称耳溢液。浆液性、粘液性、脓性、水样、血性等。炎症、创伤、肿瘤等皆可引起。炎症为多。新病脓液稠黄－肝胆火热上蒸久病脓液清稀，量多－脾虚有湿脓液中有豆腐渣样物，臭味－肾元亏虚，邪毒停滞。 3.辨耳鸣耳聋耳鸣是指病人自觉耳内有响声，但其体外环境中并无相应声源，是听觉功能紊乱所致的一种常见症状。响声如蝉鸣、钟鸣、雷鸣等，从其音响的声调来说有高调与低调之分。有的间歇性出现，有的持续不停；轻者安静时方觉耳鸣，重者扰人不安，工作和生活皆可受影响。病因： 耳聋是指不同程度的听力下降，有听而不清，有全然听不到音。暴聋多以风热湿邪壅塞耳窍，或有盯聍堵塞。渐聋多以肝肾脾等脏腑虚损为主。年老听力不灵，无流脓史，多为肝肾两亏，气血不足。 耳鸣爆发，声音大，听力下降－肝胆之火上逆。或痰火郁结，上扰清窍。耳鸣渐发，声音细，听力逐渐下降－肝肾阴虚或气血亏耗。耳鸣如蝉－肝肾或心肾虚损，气血不足。耳鸣如潮声、风声－肝胆热盛，邪气壅阻耳窍。 4.辨眩晕眩晕是一种运动性或位置性错觉，感自身或外界景物发生运动。眩晕伴头重、耳痛胀闷、口苦咽干，多属肝阳上亢之证。眩晕伴头重，头胀，低调耳鸣，胸闷，倦怠－痰湿壅阻之证经常头晕，耳鸣听力差，遇劳或体位改变突发眩晕，多属气血不足，脾气虚损。常眩晕，眼前黑花，并有高调耳鸣听力下降，腰膝酸软－肾精亏损之证。 5.辨鼓膜异常鼓膜的形态、色泽变化及鼓膜穿孔的位置分析。鼓膜形态、色泽：微红、鲜红、橘黄、外突、凹陷、增厚、混浊、萎缩等。鼓膜穿孔：穿孔大小、位置、新旧。 第四节耳病的中医治疗概要一、内治法二、外治法三、针灸疗法四、按摩导引 1．祛风法：（1）因于风寒侵耳者，宜祛风散寒，常用方如三拗汤、荆防败毒散；（2）因于风热犯耳者，宜祛风散热，常用方如银翘散、蔓荆子散等；耳痒者多属于风，宜祛风止痒，常用方如消风散、四物消风饮； 2．清热法包括清热解毒法和清热利湿法。清热解毒法用于邪毒传里，里热壅盛之耳症如耳疮、耳痛流脓黄稠等。清热利湿法用于肝胆湿热或脾经湿热熏耳者，常用方如龙胆泻肝汤、甘露消毒丹； 3.和解法用于邪在少阳，枢机不利所致的耳病，常用方如小柴胡汤；如柴胡、黄芩、青蒿、等。 4．祛痰法：（1）因于痰热扰耳者，宜清热化痰，常用方如清气化痰丸或加味二陈汤；药物如黄芩、胆南星、竹茹、瓜蒌、贝母、半夏等。（2）因于痰浊聚耳者，宜燥湿除痰，常用方如六君子汤合五苓散加减；如白术、党参、陈皮、泽泻、半夏、茯苓等。 5．活血祛瘀法用于血瘀耳窍证，常用方如通气散加味、通窍活血汤、桃红四物汤等；如丹参、赤芍、桃仁、红花、葛根、柴胡、香附、石菖蒲、路路通之类。 6．补益法：（1）脾虚气弱者宜益气健脾，常用方如补中益气汤、益气聪明汤；气血不足或心脾两亏者，宜益气养血，常用方如八珍汤、归脾汤；（2）肾虚精血不足者，宜补肾填精，常用方如六味地黄汤、杞菊地黄汤、知柏地黄汤；（3）肾阳亏虚者，宜温肾壮阳，常用方如附桂八味丸、补骨脂丸； 7．通窍法（行气通窍法）用于邪闭耳窍证，常用方如通气散；药物如香附、川芎、柴胡、石菖蒲、霍香、路路通等。 8．排脓法：促使脓汁排泄。（1）用于疮痈、脓耳初期或已成脓者，多配合清热解毒法，常用方如仙方活命饮；（2）正虚毒恋者，流脓日久不愈者，宜托毒外出，常用方如托里消毒散。常用排脓药物如白芷、桔梗、天花粉、薏仁、穿山甲、皂角刺、黄芪、桔梗等。 外治法清洁法滴药法吹药法涂敷法 针灸按摩导引法按摩导引，是病者自行运动，按摩患处，静坐吐纳，以达到疏通经络，运行气血，舒畅筋骨，导邪外出的一种治病保健方法。1．咽鼓管自行吹张法：2.耳膜按摩术：3．鸣天鼓：'