最新甲状腺相关性眼病-(2)(1)课件PPT.ppt 58页

'甲状腺相关性眼病-(2)(1) 甲状腺相关眼病（TAO）是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。甲状腺相关眼病命名较为混乱：有Graves眼病（GO）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等。TAO绝大部分由Graves病（97%）引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAO；故命名为甲状腺相关性眼病(TAO)更为确切。 TAO流行病学发病机理临床表现与诊断严重度判断活动性判断治疗原则及方法 发病机理（二）免疫因素共同抗原学说甲状腺与眼病常见的共同抗原有促甲状腺激素（TSH），甲状腺过氧化物酶等。TAO患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。 发病机理眼外肌抗原70%TAO患者可表达人眼外肌抗原的抗体，抗体滴度与眼病的临床活动性及严重性密切相关。细胞免疫至少有三种细胞参与了TAO发病过程，即B细胞、T细胞、眼眶成纤维细胞。TAO病人血清中存在多种细胞因子异常，如IL-1Ra、sIL-2R等。 细胞免疫途径眼眶后组织高表达TSHRT淋巴细胞细胞因子成纤维细胞脂肪细胞球后软组织炎症球后脂肪浸润球后眼外肌水肿浸润眼眶氨基葡聚糖TAO释放识别刺激转化分泌？ 发病机理（三）环境因素吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。可能机制：1.吸烟可导致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖；2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖；3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-II型分子表达；4.香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成。 临床表现症状体征 Graves眼病的体征与症状 眼球运动障碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩CourtesyofDr.PetrosPerros 1.眼睑征2.眼球突出3.眼球运动障碍、复视4.角膜病变5.视神经病变 Bartalena&Tanda,NewEnglJMed2009 辅助检查甲状腺功能及甲状腺相关抗体（TGAb、TPOAb、TRAb）全面的眼科检查眼部超声眼眶MRI TAO的诊断确立突眼的存在排除其他导致突眼的疾病了解突眼的严重程度确定突眼的活动性 确立突眼的存在甲亢等甲状腺疾病史临床表现影像学检查 TAO诊断标准参照Bartley的TAO诊断标准：若有眼睑退缩+下列任一项，即可做出TAO诊断。1.甲状腺功能异常；2.眼球突出（突出度≥20mm，突出度相差＞2mm）；3.眼外肌受累（眼球活动受限、CT发现眼外肌增粗）；4.视神经功能受损（视力、瞳孔反射、色觉、视野异常，排除其他疾病）； TAO诊断标准参照Bartley的TAO诊断标准：若无眼睑退缩：1.必需具备甲状腺功能异常2.合并以下体征之一（眼球突出、眼外肌受累、视神经功能障碍）3.排除其他类似症状。 TAO的鉴别诊断假性眼球突出炎症性眼球突出肿瘤性眼球突出血管性眼球突出眶部病变所致眼球突出慢性全身性疾病 TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008） TAO（CAS）活动性分级：1.自发性眼球后疼痛感2.眼球运动时伴有疼痛3.眼睑充血4.眼睑水肿5.球结膜充血6.球结膜水肿7.眼阜水肿以上各点各1分，共7分，CAS评分≧3为TAO活动。积分越高，活动度越高。 治疗治疗甲状腺疾病处理突眼 甲状腺疾病的治疗原则-维持甲状腺功能状态平衡临床甲亢——药物、放射性碘治疗、手术——正确选用，严重眼病不主张放射性碘、手术治疗。亚临床甲亢——治疗与否存在争议甲减——补充 眼病治疗时机病情的严重性和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标。Bartley观察120名TAO患者，89%病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法。治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性及严重度。 TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008） 及时转诊病情变化的病人出现下列情况，需立即转诊：症状：1）不明原因的视力下降；2）单眼或双眼色觉变化；3）眼球突然“突出”病史。迹象：1）明显的角膜混浊2）眼睑闭合不全3）视乳头水肿 眼病的治疗一般疗法药物治疗手术疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗 一般治疗低盐、低碘饮食保护眼睛高枕卧位利尿剂戒烟 突眼药物治疗免疫调节剂糖皮质激素（给药途径与用药方法）环孢素A（3月）FK507（Tacrolimus）酶酚酸酯（mycophenolatemofeti,MMF）细胞因子拮抗剂生长抑素类似物（3-6月）免疫球蛋白（4-10g，2-5天，间隔3-4周，重复5次） 突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）糖皮质激素治疗（最常用、有效、中重度活动期TAO首选方法）免疫抑制作用非特异性抗炎作用抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（GAG)抑制GAG合成原理 糖皮质激素的用药途径和方法口服法局部注射法常规静脉注射法脉冲式静脉注射法（治疗处方） 突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）常用方法如下：（1）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和脉冲疗法。后者运用较广泛，安全性好，疗效好。目前建议方案为：甲波尼龙500mg，每周1次，共6周，然后改为250mg，每周1次，6周结束。一个疗程12周，甲波尼龙的总剂量4.5g。（2）波尼松口服治疗：该方法持续时间长，患者的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作用、更多，不主张常规使用。 突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）结核病糖皮质激素冲击疗法的禁忌症：1.结核2.活动性消化道溃疡3.严重肝病4.严重糖尿病5.严重高血压6.青光眼7.骨质疏松8.感染9.严重低钾血症10.严重精神病史11.心肾功能不全12.新近胃肠吻合手术13.妊娠、产褥期14.癫痫在以上治疗期间应严密观察血糖、血压、电解质和血常规。 突眼药物治疗（其他免疫抑制治疗）高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可尝试用环磷酰胺或环孢素与糖皮质激素联合治疗。 突眼药物治疗（生长抑素治疗）抑制细胞因子生长抑制TRH、TSH、T3、T4分泌可减轻组织炎症改善眼肌运动障碍减少氨基葡聚糖生成常用奥曲肽、费用昂贵。 眼眶放射性治疗激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍、早期视神经压迫症状者，则对放射性治疗相对敏感。机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润方法：线性加速器适应症：浸润性突眼、单侧突眼等治疗方案：20Gy，分10次照射，持续2周治疗效果：确切 手术疗法1.眼减压术严重的眼球突出引起角膜损伤；肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变；患者难以接受外貌改变；2.眼整形术眼外肌手术眼睑手术 TAO治疗流程所有TAO患者轻度TAO中重度TAO威胁视力TAO眼局部对症处理随访观察眼病无活动眼病活动眼病无活动静滴糖皮质激素治疗2周无改善及时眼眶减压术眼病仍活动眼病无活动药物/放射治疗眼病无活动康复治疗康复治疗药物/放射治疗康复治疗病情加重 甲状腺相关性眼病应注意哪些问题？1.注意用眼卫生2.保护眼睛3.避免加重双眼负担 具体措施1.外出时应佩戴深色眼镜以避免强光、紫外线对双眼的照射，避免灰尘和风沙的刺激。2.睡眠时抬高头部，以减轻眼部肿胀感和多泪、复视现象。3.局部冷敷减轻双眼的充血、水肿。4.双眼闭合不全的患者睡前可涂抗生素眼膏、戴眼罩，以保护结膜、角膜，防止进一步的感染。 具体措施5.双眼干涩症状明显的患者，可以使用抗生素眼膏或者滋润性的滴眼剂润滑角膜和结膜，避免干燥。6.平时注意防止用眼过度，不宜长时间面对电脑及电视屏幕。看书及使用电脑时间不超过1小时即要进行双眼休息。7.尽量避免眼部其他疾病的出现，如结膜炎、沙眼、角膜炎等疾病。8.避免吸烟。 。。谢谢 梅岭三章陈毅 走近作者陈毅（1901--1972）四川乐至人，中国无产阶级革命家、军事家，中国人民解放军杰出的领导者和组织者之一。 创作背景1934年10月，江西中央红军开始长征，陈毅因身负重伤，留在江西担任军事指挥。1935年春，他在敌人的围攻下，率部突围到江西、广东两省交界的油山和梅山地区开展游击战，直到1937年抗日战争全面爆发才离开。这三首诗就写于这一时期。 字词积累旌旗烽烟捷报血雨腥风取义成仁jīngfēngjiéxīngrén旗子的总称。这里借指军队。泛指指战争。胜利的消息。风里夹着腥味，雨点带着鲜血。形容疯狂杀戮的凶险气氛或环境。这里指为人民的解放事业而勇于牺牲。 序1936年冬，梅山被围。余伤病伏丛莽间20余日，虑不得脱，得诗三首留衣底。旋围解。1、交代了时间、地点，事件的原因结果。2、交代了环境、背景。是诗人的“绝命诗”。3、表现了诗人从容镇定、大义凛然的情怀。 一断头今日意如何？创业艰难百战多。此去泉台招旧部，旌旗十万斩阎罗。思考1、第一句起什么作用？3、“旌旗”“阎罗”各用了什么修辞？起什么作用？2、“去”字有什么表达作用？4、抒发了诗人怎样的情怀？总领全诗。面对生死考验，大义凛然。写出了诗人视死如归的英雄气概。旌旗：旗子的总称。这里借指军队。（借代）阎罗：迷信传说中阴间的最高统治者。这里比喻人间的反动统治者。（借喻）至死不渝，与反动派血战到底的英雄气概。 二南国烽烟正十年，此头须向国门悬。后死诸君多努力，捷报飞来当纸钱。想一想1、“风烟”指什么？用了什么修辞？原指古代边关用来报警的烟火。这里指战争。（借代）2、“飞来”表现了诗人怎样的思想感情？“轻快”一词，轻松、欢欣，表达了诗人对胜利的期盼和献身革命的乐观精神。3、这一章抒发了诗人怎样的情感？表现了诗人关心国家命运，盼望祖国解放的精神。 三投身革命即为家，血雨腥风应有涯。取义成仁今日事，人间遍种自由花。动动脑1、用了什么修辞手法？借喻、典故3、“人间遍种自由花”是什么意思2、“血雨腥风”呼应前面的什么内容？“创业艰难百战多”“南国烽烟正十年”预言反动派必将要失败，自由幸福的美好理想必将会实现。4、这一章的主旨？表示决心投身革命，预言反动统治必将失败，自由幸福的理想一定会实现。 合作探究这三首诗各有什么侧重点？又有什么样的内在联系？第一章：至死不渝，与反动派血战到底的精神。第二章：表现了诗人关心国家命运，盼望祖国解放的精神。第三章：坚定的革命信念，为实现共产主义甘愿献身的精神。面对生死，诗人回忆过去，展望未来。表现了诗人的革命精神和崇高理想。 写作特色1、想象、理想相结合的写法，充分表达了诗人的无产阶级革命家的伟大气魄。2、借代、借喻、典故等修辞手法的运用。 课堂总结这三首诗表现了诗人无限忠于革命事业，誓与敌人血战到底的大无畏精神和为革命英勇献身的崇高思想境界，展现了共产主义一定会实现的崇高理想。 拓展延伸乌江示儿李清照陆游生当作人杰，死去元知万事空，死亦为鬼雄。但悲不见九州同。至今思项羽，王师北定中原日，不肯过江东。家祭不忘告乃翁。 布置作业背诵并默写这三首诗'