最新甲状腺疾病及检查课件PPT.ppt 37页

'甲状腺疾病及检查 甲状腺疾病系已知最常见的内分泌紊乱仅美国就有2100万人患此病每年为此支付的保健费超过100亿美元近50岁的女性有10%TSH异常近60岁的女性有17%TSH异常，此年龄段的男性也有9%异常 常用的血清学检测指标总甲状腺激素（TT4）测定总三碘甲状腺原氨酸（TT3）测定游离甲状腺激素（FT4）测定游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）测定促甲状腺激素（TSH）测定甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）测定甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）测定 TSH的临床意义TSH增高的疾病原发性甲低亚临床甲低垂体分泌TSH腺瘤地方性甲状腺肿先天性甲低TSH降低的疾病甲亢亚临床甲亢其他疾病：PRL瘤、库兴氏症、继发性甲低 总三碘甲状腺原氨酸（TT3）T3是早期诊断甲亢的灵敏指标，常早于或大于T4的增高。T3与甲状腺结合球蛋白（TBG）亲和力比T4小3-10倍，但游离度比T4大10倍左右，故T3生物活性比T4大。因此T3进入细胞快，代谢效能高。 TT3的临床意义TT3增高甲状腺功能亢进：甲亢患者浓度增高与T4浓度的改变性平行T3型甲亢：部分患者T4的浓度不高甲亢的疗效评价：T3甲亢药物治疗控制指标甲亢复发的诊断：甲亢复发的灵敏指标TBG结合力增高：在正常妊娠生理性TBG增高最常见，肝炎、葡萄胎等也可见到TT3降低甲状腺机能降低：甲低患者TT3降低，但不如TT4下降明显低T3血症：低T3血症的诊断依据 总甲状腺激素（TT4）TT4是判断甲状腺功能和判断下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的指标，也是诊断新生儿先天性甲状腺功能低下的有效方法。TT4的含量及分泌率均比TT3高60-80倍，但TT3的活性比TT4大3-5倍。 TT4的临床意义TT4增高甲状腺机能亢进：甲亢时TT4明显增高，可较正常高2-3倍高T4血症诊断依据：TT4增高，FT4、FT3正常外周组织对T4反应缺陷药物影响：乙胺碘呋酮、碘泛酸等TT4降低甲状腺机能降低：甲低患者血清TT4浓度低于正常值比TT3敏感慢性淋巴细胞性甲状腺炎的早期患者TT4降低、TT3正常、TSH增高地方性甲状腺肿：TT4正常或偏低甲亢治疗的疗效检测TBG减少所致的TT4降低：雄激素、糖皮质激素、生长激素、水杨酸、肾病综合征、活动性肢端肥大症 游离T3、T4（FT3、FT4）FT3、FT4因不受血中甲状腺结合球蛋白（TBG）浓度影响，因此，FT3、FT4较TT3、TT4更能准确、真实地反映甲状腺功能，尤其在妊娠、服避孕药、肝病等血TBG异常时。在甲状腺机能亢进症早期或不典型甲亢的诊断和甲亢疗效观察、用药剂量及预后判断时，FT3、FT4比TT3、TT4敏感。 FT3的临床意义FT3增高甲亢：不论症状典型与否均增高，符合率》TT3、TT4T3型甲亢：仅FT3增高，FT4不增高甲亢和甲低的疗效监测：亚临床甲亢：患者无明显甲亢症状，而FT3增高，TSH降低FT3降低甲低：症状典型的甲低患者FT3降低低T3血症药物影响：可见到长期用本妥英钠的患者FT3降低，TSH不增高 FT4的临床意义FT4增高甲亢T4型甲亢：患者FT4增高，而FT3、T3往往正常FT4降低甲低：患者FT4明显降低，TT4同时降低，而TSH升高亚临床甲低：临产症状不明显，FT4降低，同时伴TSH升高新生儿甲低：正常新生儿脐血TT3、FT3偏低，TSH略高，TT4、FT4正常抗甲状腺药物治疗过量时：FT4和TT4降低 TPO抗体和TG抗体比较TGAB是在甲状腺自身免疫病中第一个被发现的甲状腺自身抗体弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)和特发性粘液性水肿是三种最重要的甲状腺疾病。它们都和自身免疫有关，其中特发性粘液性水肿是由桥本病不知不觉地衍变而成。Graves病和桥本病两者的发病机理基本相同，故将三者统称为自身免疫性甲状腺疾病。对甲状腺自身免疫疾病诊断而言，TGAb和TPOAb相比，TPOAb敏感性更高，而TGAb的特异性较TPOAb为高 TG抗体的临床意义慢性淋巴细胞甲状腺炎：80-90％患者增高，部分无症状患者TGAb正常，仅TMAb增高，TGAb和TMAb联合诊断的阳性率达到98.1％-100％甲亢：60％左右的甲亢患者TGAb、TMAb增高，阳性率50％-85％亚急性甲状腺炎：患者可出现一过性TMAb升高其他非甲状腺疾病：慢性肝炎、类风湿、SLE等 甲亢的实验室检查TT3TT4FT3FT4TSH甲亢　　　　↑　↑　↑　↑　↓亚临床甲亢　　　　　　　→↓T4型甲亢　　　↑　　↑T3型甲亢↑→/↑↑→↓ 甲减的实验室检查TT3TT4FT3FT4TSH原发性甲减　↓　↓　　↓↓↑继发性甲减　↓　↓↓↓↓↓亚临床甲减→→→→↑ 谢谢大家！ 血供：甲状腺上动脉来源于颈外动脉，沿喉侧下行，达上极时分前后两支，下动脉源于锁骨下动脉，有时尚存一最下动脉，其自头臂干（主动脉弓），外科意义：上下动脉在一侧吻合，且与对侧分支沟通，与喉、气管、咽部、食管分支吻合，故可以节扎上下动脉。静脉：上静脉汇入颈内静脉，中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入头臂静脉，神经：气管、食管沟内喉返神经起自迷走神经，上行至甲状腺两叶，背面在下动脉之间，手术时应注意，喉上神经起自迷走神经，分内、外两支，内感觉支，外运动支，与甲状腺上动脉贴近，手术时避免损伤。20 甲状腺主要功能：无机碘化合物合成甲状腺激素（有机结合碘）。无机碘（食物）血液甲状腺摄取高活性游离碘（T1T２）。T1T２T３（三碘甲状腺原氨酸）T1T1T2T4（四碘甲状腺原氨酸）T3活性>T421 单纯性甲状腺肿病因（1）甲状腺激素原料（碘的缺乏）的缺乏；（2）甲状腺激素需要的激增；（3）甲状腺激素生物合成和分泌的障碍；临床表现弥漫性甲状腺肿可显示正常甲状腺的形态，两侧对称，结节性的常一侧较大，若囊肿样变结节并发囊内出血，结节可在短时期内增大。腺体质软，可随吞咽上下移动，若单纯性甲状腺肿压迫气管及神经后可引起下22 列症状：（1）压迫气管（常见）.表现为呼吸困难尤以胸骨后甲状腺肿更严重。（2）压迫食管（少见）.仅胸骨后甲状腺肿可压迫食管，表现为吞咽不适。（3）压迫颈深部大静脉，影响头颈部的血液回流。多见于胸阔上口、大的甲状腺肿，表现为患者面部青紫色浮肿。且有颈部、胸前浅表静脉的扩张。（4）压迫喉返神经，引起声带麻痹，表现为患者发音嘶哑。（5）压迫颈部交感神经链，引起Horner综合症：颜面部无汗液；眼裂大小不一；瞳孔大小不一。治疗原则23 甲状腺功能亢进临床表现（1）甲状腺方面：体积略肿大，扪诊有震撼，听诊可闻及杂音。（2）自主神经系统方面：交感神经的兴奋，如患者多言、性情急噪、激动、双手颤动，严重者，舌和足亦有颤动。（3）眼睛方面：双侧眼睛突出，眼裂增宽和瞳孔散大（突眼程度和甲亢的严重程度无关）。（4）循环系统方面：心率、脉率加速，达100次/分，患者可出现心悸和胸部不适，严重者出24 现心律失常，房颤常见，最后发生心衰。（5）基础代谢方面：基础代谢率增高，其程度和临床症状的严重程度平行。轻度甲亢：20%~30%，中度甲亢：30%~60%，中度甲亢：60%以上。表现为消瘦、体重减轻、易疲乏，但食欲多亢进，有时可出现停经、阳痿、腹泻等。临床检查（特殊检查）及诊断：目前检查有3种，即：基础代谢率、甲状腺吸131I率及放射免疫方法测定血清中T3T4的含量。（1）基础代谢率需在静卧时反复测定，其公式有25 基础代谢率（%）=（脉率+脉压）-111基础代谢率（%）=0.75*[脉率+（0.74*脉率）]-72（2）甲状腺吸131I率：给正常人以131I，24小时内吸收30%~40%，其它的在48小时内同尿排出，甲亢的病人摄取70%~80%，而甲减的病人摄取部超过20%。2小时内甲状腺吸131I超过25%。或者24小时为人体总量的50%，且吸131I高峰提前出现，均表示甲亢。但是摄取的速度与甲亢病情不成正比。（3）测定血清中T3T4的含量对诊断更有意义。甲亢发生的早期，T3上升早、快，约四倍于正常值，而T4则缓慢，仅二倍半。26 若诊断困难时，可进行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋实验，若在静脉注射TRH后促甲状腺素不高，则为阴性。外科适应症：除了青少年、病情较轻者、伴有其它严重疾患的病例，不宜手术外，手术治疗仍为目前有效的方法。如：（1）抗甲状腺药物治疗4—5个月后疗效不能巩固；（2）继发性甲亢及高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或131I治疗效果不明显者；（3）已并发左心扩大、心率失常及心衰的患者；（4）妊娠前4—6个月的患者。27 术前准备、手术原则、术后并发症及预防措施（1）术前准备：单纯性甲状腺肿的病人不需做术前准备，但甲亢的病人必须做，精神紧张、不安及失眠者可给予溴化物、利眠宁等镇静药物，已有心衰者给予毛地黄制剂，伴房颤者可给予心得安及奎尼丁，主要的准备是口服碘剂，这样可避免术后发生并发症即甲状腺危象。需要注意最末一次口服心得安要在术前1—2小时，术前不用阿托品。（2）手术原则：一般采取一期的双侧甲状腺的大部切除术。a大多数患者可在局麻下手术，如果气管严重受压，或较大的胸骨后甲状腺肿时考虑气管28 内麻醉；b离胸骨上缘两指做切口；c一般切除腺体约70%—90%，甲状腺峡亦予切除。d切口两侧应放置通畅引流24—28小时。总之三点1.严格止血;2.保护甲状旁腺;3.避免损伤喉返神经。（3）术后并发症及预防措施：a术后再出血，原因是术中节扎动静脉线易脱落，术后必要时拆除缝线，去除血肿，节扎出血的血管；b损伤喉返神经造成声音嘶哑，甚至失音，术中注意靠近颈总动脉、远离腺体的背面，分离、节扎甲状腺下动脉的主干；保留腺体背面部分腺体的完整；c损伤喉上神经，造成日后进食、饮水时误咽，术中注意将甲状腺上动脉和其伴行的静脉仔细的分离节扎；d手足抽搐，注意切除腺体时，保留腺体背面部分腺体的完整，节29 扎甲状腺下动脉应在其主干，保持其分支与咽部、喉部、气管的动脉分支保持吻合；e甲状腺危象，预防此点主要是做好术前准备，待基础代谢率接近正常、循环系统情况改善后实施手术及术后继续给予碘剂；f甲状腺功能减退，预防此项要注意行甲状腺切除时每侧的残留部分要大于拇指末节，节扎甲状腺下动脉应在其主干，保持其分支与咽部、喉部、气管的动脉分支保持吻合；g术后复发，其预防措施是切除两侧大部腺体，同时切除甲状腺峡部和锥体叶，并节扎两侧甲状腺下动脉；h恶性眼突。30 甲状腺肿瘤的分类和诊断甲状腺肿瘤分良性（甲状腺腺瘤）及恶性（甲状腺癌）甲状腺腺瘤分滤泡状和乳头状腺瘤两种，前者常见，患者多为女性，位置常近甲状腺峡，质软，光滑，可随吞咽上下移动，生长缓慢，大部分患者无症状，后者有时可发生囊内出血，此为肿瘤体积可在短时期内增大，局部出现肿痛，核素扫描一般为温结节，囊性变时出现冷结节。甲状腺癌可分乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌31 （1）乳头状癌：患者多为青年人，多为单发病灶，无包膜，主要转移颈部淋巴结。（2）滤泡状癌：患者多为中年人，多为单发病灶，有包膜，但不完整，颈部淋巴结转移少，多为血行转移。（3）未分化癌：患者多为老人，可分小细胞和巨细胞两型，很早转移到颈部淋巴结，也经血行转移至肺和骨。（4）髓样癌：细胞排列呈巢状、束状和带状。无乳头和滤泡结构，恶性程度中等，较早出现颈部淋巴结转移，晚期可有血行转移。32 甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺结节较小，不易触及，体检时要认真扪诊，如发现结节，要进一步明确其性质，应首选B超检查来区分实体性和囊肿性，若为实体性结节，且强烈不规则反射，应行核素扫描检查，若为冷结节，则恶性可能性大。X线诊断主要应用与癌的发现、定位和诊断。33 甲状腺大部切除术后并发症、处理原则（1）术后再出血，原因时术中结节动静脉线易脱落，去除血肿，节扎出血的血管；（2）损伤喉返神经造成声音嘶哑，甚至失音，术中注意靠近颈总动脉、远离腺体的背面，分离、节扎甲状腺下动脉的主干；保留腺体背面部分腺体的完整；（3）损伤喉上神经，造成日后进食、饮水时误咽，术中注意将甲状腺上动脉和其伴行的静脉仔细的分离节扎；（4）手足抽搐，注意切除腺体时，保留腺体背面部分腺体的完整，结扎甲状腺下动脉应在其主干，保持其分支与咽部、喉部、气管的动脉34 分支保持吻合；（5）甲状腺危象，预防此点主要是做好术前准备，待基础代谢率接近正常、循环系统情况改善后实施手术及术后继续给予碘剂；（6）甲状腺功能减退，预防此项要注意行甲状腺切除时每侧的残留部分要大于拇指末节，节扎甲状腺下动脉应在其主干，保持其分支与咽部、喉部、气管的动脉分支保持吻合；（7）术后复发，其预防措施是切除两侧大部腺体，同时切除甲状腺峡部和锥体叶，并节扎两侧甲状腺下动脉；（8）恶性眼突。35 颈部淋巴结核临床表现早期：病变的淋巴结相互分离，可移动，无疼痛，发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连，融合呈团，于周围组织粘连；晚期：淋巴结经干酪样变，液化形成寒性脓肿，随后破溃，形成窦道及溃疡。诊断病人多无临床症状，无发热，常常靠临床表现来确诊，可穿刺或切除一个或多个淋巴结送病理检查。36 处理原则全身治疗为合理营养，给予抗结核药物（1）少数较大的、未液化的，可手术切除，并缝合。（2）如病变范围广，界限不清楚，无液化的，可行放射治疗。（3）对已液化的，表面皮肤完整的，可行穿刺吸脓后，注入10%链霉素或5%异烟肼溶液至淋巴结内冲洗，2次/周。（4）如淋巴结已破溃形成窦道，无继发感染的，可行刮除术，局部用链霉素或异烟肼换药。37'