最新甲状腺癌PBL研究(1)课件PPT.ppt 49页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅甲状腺癌PBL研究(1) 病例女，60岁2005年因右侧甲状腺多发结节行手术治疗，自诉良性;2010年因右侧颈部包块就诊，查CT怀疑甲状腺癌P1：什么是甲状腺癌？P2：结节性甲状腺肿与甲状腺癌有什么关系？ 1绝大部分起源于滤泡上皮细胞；2约占人体恶性肿瘤的0.2－1%3占头颈恶性肿瘤的3.06%4女性多于男性，一般为2-4：1发病年龄一般为21－40岁，以40岁左右居多P1甲状腺癌 病例女，60岁，2005年因右侧甲状腺多发结节行手术治疗2010年因右侧颈部包块查CT怀疑甲状腺癌2010年5月12日行右甲状腺全切、左甲状腺部分切除术，病理：嗜酸细胞癌P4：什么是嗜酸细胞癌？P5：如何治疗？ P4嗜酸细胞癌及其特征滤泡性腺癌(FollicularAdenocarcinoma)当组织中嗜酸细胞大于75%时称为甲状腺嗜酸细胞癌 HurthlecellcarcinomaaPopulation-levelanalysisof3311patientsPaoloGoffredo,sanzinanaA.Roman,JulieA.SonaYaluuniversityschoolofMeditionCancerFebruary1,2013 METHODS1988-2009thyroidcancerHCC(3311)ODTC(59585)Surveillance,epidemiology,andendresultsdatabase RESULTSHCCODTCmen31.1%23%Meanage57.6y48.9yTumorsize36.1mm20.2mmHCCrepresents3-7%ofallDTCPatientswithHCChaveahighpropensityforlymphnodeanddistantmetastasis,laterecurrence,andadecreasedavidityfor131I,makingitamoreaggressivetumorthanotherdifferentiatedthyroidcancers. PatientswhowerediagnosedwithHCCwereolder(57.6yvs48.9y),andfewerpatientswerealivedattheendofthefollow-up(82.1-89.2%).WhiteswerediagnosedwithHCCmoreoftenthanBlacks(85.9%-82.8%)RESULTS 一手术治疗二非手术治疗放射治疗内分泌治疗化学药物治疗靶向治疗P5治疗 手术治疗手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。(1)甲状腺单叶加峡部切除术(2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术(3)甲状腺癌联合根治术 病例2010年5月12日行右甲状腺全切、左甲状腺部分切除术，病理：嗜酸细胞癌。术后口服优甲乐。2010年8月、9月分别行131I治疗。P6：术后口服优甲乐的作用？P7：131I治疗指征？该患者行131I效果如何？ P5：术后口服优甲乐的作用？DTC（乳头状癌及滤泡状癌）术后应进行TSH抑制治疗，即口服优甲乐对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的剂量通常高于单纯替代剂量，平均约1.5-2.5ug/kg/d：起始50ug/d，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2-3月、2年内每3-6月、5年内每6-12月复查TSH。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足所有漏服剂量TSH抑制最佳目标值应满足：既能降低DTC复发、转移和相关死亡，又能减少外源性亚临床甲亢所致副作用 基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标mU/LTSH抑制治疗的副作用风险DTC的复发危险度初治期（术后1年）随访期高中危低危高中危低危高中危小于0.10.5-10.1-0.51-25-10年后如无病生存，可仅行替代治疗低危小于0.10.1-0.5小于0.10.5-25-10年后如无病生存，可仅行替代治疗 低危(1)中青年；(2)无症状者；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8)绝经前妇女；(9)骨密度正常中危(1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经期妇女；(7)骨量减少高危(1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病附：高中低危标准 P6：131I治疗指征？适应症：①III和IV期DTC；②所有年龄小于45岁II期DTC；③大多数年龄大于45岁DTC；④选择性I期DTC，特别是肿瘤多灶、有淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者；⑤激进型患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）禁忌症：①妊娠期和哺乳期妇女；②术后创面未愈合；③肝肾功能严重损害，WBC小于3x109/l准备：停优甲乐4-6周（目的使TSH升高到30uIU/ml）忌碘2-4周 HCC大多数不吸碘但有观点认为，131I治疗后有以下优点：①可以去除残留的正常甲状腺组织，降低复发几率；②部分转移灶在甲状腺完全去除后，可吸收131I；③应用131I治疗后，通过检测Tg水平变化观察HCC有无复发或转移的敏感性增强P6：该患者效果如何？ 病例2010年8月、9月分别行131I治疗2011年12月发现右侧颈部包块、手术2012年12月因甲状腺球蛋白升高，口服索拉菲尼1月无效2015年淋巴结多发转移、肺转移P7：甲状腺球蛋白？P8：下一步治疗？ P7：甲状腺球蛋白TGTG来源于功能性甲状腺组织，正常人血中有TG存在，且受TSH调节；甲亢、甲状腺炎、甲状腺肿瘤患者中TG均可升高；TG在术前鉴别诊断上价值较小；某些DTC患者分化程度较好，可以分泌TG；DTC患者术后，特别是经131I完全去除甲状腺后，血中TG消失，若TG重新出现或者增高，则是复发和转移的特异性标志 P8：下一步治疗甲状腺癌的发生是一系列遗传和表观上的改变，包括：体细胞突变的激活及失活、基因表达模式的改变，微小RNA调节异常和基因异常甲基化70%乳头状癌发现BRAF、RAS、RET/PTC癌基因70%的滤泡癌发现RAS、PAX8/PPARc癌基因低度分化及未分化癌可见TP53及CTNNB1癌基因 BRAF基因点突变99%为V600E乳头状及1/3的髓样癌和未分化癌中均有BRAF突变最常见的突变类型BRAF与淋巴结转移、甲状腺外扩散、疾病分期（III/IV）及癌复发密切相关BRAF突变与PTC复发后与放射碘亲和力缺失密切相关，致使放射性碘131治疗抵抗BRAFV600E是预测中央区淋巴结转移的可靠方法 RAS点突变NRAS第61位密码子点突变或HRAS第61位密码子点突变45%乳头状癌和26%滤泡状癌都存在RAS突变RAS在甲状腺良恶性肿瘤中均存在 RET/PTC基因重排乳头状癌10号染色体上隐匿RET/PTC1及PTC3基因重排但RET基因被认为在髓样癌中与种系或体细胞突变最为密切相关RET/PTC1与淋巴结转移有关，对于一个细胞学不确定的标本，如果RET阳性就需要甲状腺全切该患者检测发现：RET基因上3个胚系突变，其中的RET Val292Met是家族性髓样甲状腺癌（病理上肿瘤细胞也可表现为嗜酸性）的可疑致病突变 靶向药物-索拉菲尼2013年FDA批准治疗局部复发或者转移、放射碘抵抗的进展期DTC（400mgbid）Sorafenib (NEXAVAR)anddifferentiated thyroidcancer.Toxic,andnoproofofimprovedsurvival.PrescrireInt. 2016Feb;25(168):37. 靶向药物-帕唑帕尼1Efficacyofpazopanibinprogressive,radioiodine-refractory,metastaticdifferentiatedthyroidcancers:resultsofaphase2consortiumstudyLancetOncol.2010Oct;11(10):962–972. MethodsThisphase2trialwasdonefromFeb22,2008,toJan31,2009,inpatientswithmetastatic,rapidlyprogressive,radioiodine-refractorydifferentiatedthyroidcancers.Eachpatientreceived800mgcontinuouspazopanibdailyin4-weekcyclesuntildiseaseprogression,drugintolerance,orbothoccurred. Findings39patientswereenrolled.Clinicaloutcomescould,therefore,beassessedin37patients(19[51%]men,medianage63years).Confirmedpartialresponseswererecordedin18patients(responserate49%,95%CI35–68).16(43%)patientsrequireddosereductionsowingtoadverseevents,themostfrequentofwhich(anygrade)werefatigue(29patients),skinandhairhypopigmentation(28),diarrhoea(27),andnausea(27). Multiinstitutiona phase 2 trial of pazopanib monotherapy in advanced anaplastic thyroid cancer.JClinEndocrinolMetab. 2012Sep;97(9):3179-84.Epub2012Jul6.靶向药物-帕唑帕尼2 Sixteentrialpatientswereenrolled;15weretreated,11of15hadprogressedthroughpriorsystemictherapy.Fourpatientsrequiredonetotwodosereductions;severetoxicities(grades>3)werehypertension(13%)andpharyngolaryngealpain(13%).Treatmentwasdiscontinuedbecauseof:diseaseprogression(12patients),deathduetoapossiblytreatment-relatedtumorhemorrhage(onepatient),andintolerability(radiationrecalltracheitisanduncontrolledhypertension,onepatienteach).Mediantimetoprogressionwas62d;mediansurvivaltimewas111d.Findings 靶向药物-舒尼替尼Phase2clinicaltrialofsunitinibasadjunctivetreatmentinpatientswithadvanceddifferentiatedthyroid cancer.EurJEndocrinol. 2016Mar;174(3):373-80.doi:10.1530/EJE-15-0930.Epub2015Dec15. Thiswasasinglecenter,nonrandomized,open-label,phase2clinicaltrial.Intotal,23patientswereenrolledandweretreatedwithastartingdaily,oraldoseof37.5 mgsunitinib.Patientswereevaluatedwithimaging,laboratorytests,andphysicalexaminationperiodicallyperprotocol.Methods Six(26%)patientsachievedapartialresponse(PR),and13(57%)hadstabledisease(SD)foraclinicalbenefitrate(PR+SD)of83%.TheoverallmedianPFSwas241days.Themostcommonadverseeventsincludedgrades1and2decreasesinblood cell counts(especiallyleukocytes),diarrhea,fatigue,hand-footskinreaction,nausea,musculoskeletalpain,andhypertension.Results 凡德他尼：FDA批准用于症状性或进展性髓样癌;XL184：FDA批准用于进展期转移性甲状腺髓样癌靶向药物-其他 诊断甲状腺扫描：99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类：①热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。②温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。③凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。④冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。 谢谢 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。 探究磁场对电流的作用（电动机原理）（演示实验）（1）实验关键——现象明显。（2）具体方法：采用磁场对多匝线圈的明显作用或自制滑轨及轻质金属杆的滚动现象，显示明显的作用效果。不同方向，多次对比，交流讨论，总结规律。（强调有外接电源，磁、电之间的作用）电学部分——电磁 金属导轨直导体+-①闭合开关，观察铝制直导体运动。②改变电流方向或改变磁场方向。磁场对通电导线的作用演示实验 磁场方向不变，改变电流方向，磁场中导体运动方向也发生了改变。闭合开关，原来静止在磁场中的导体发生运动。电流方向不变，改变磁场方向，磁场中导体运动方向发生了改变。NIF甲SI乙FNSIF丙NS实验现象磁场对通电导线的作用 1．通电导线在磁场中要受到力的作用。2．通电直导线在磁场中受到力的方向与电流的方向、磁场的方向有关。实验中的直导线运动一段距离就会离开磁场，很难持续地运动。那么线圈可以持续地转动吗？磁场对通电导线的作用问　题 通电线圈可以在磁场里转动过一定角度，但不能持续转动。为什么线圈不能持续转动呢?演示实验 通电线圈在磁场中两边受力，但方向相反，发生顺时针转动。 当线圈的平面与磁场垂直时，通电线圈受平衡力作用，达到平衡位置。这时由于惯性，线圈还会继续转动。 线圈靠惯性越过平衡位置后，磁场力作用的结果使线圈逆时针旋转。 通电线圈最后静止在平衡位置。'