最新甲状腺结节的诊治(1)课件PPT.ppt 121页

'甲状腺结节的诊治(1) 尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右甲状腺结节的患病率 年龄：小儿患病率在0.05-1.8%，随年龄增大而增加性别：男女比可达到1:2-4既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年递增，10-15年达高峰检查方法：超声>触诊；尸检：50%（60岁）饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素 甲状腺结节诊断思路确定颈部包块是否源于甲状腺确定甲状腺结节的功能状态与性质了解结节是否恶性病变 病例女性，65岁体检触诊发现甲状腺右叶结节，直径约1.0cm，质中，活动可，无压痛下一步的处理？ 我们最关注的问题结节的性质及病因良性or恶性甲状腺的功能状态 问诊重点关注：年龄性别结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状头颈部放射线检查治疗史家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等碘的摄入情况 局部症状压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显压迫食管：吞咽困难压迫喉返神经：声音嘶哑压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者—上腔静脉综合症 甲状腺功能异常的相关症状一般状况循环消化神经精神运动骨骼生殖 询问病史的结果无甲状腺恶性疾病的高危因素无特殊的家族遗传疾病史无甲状腺功能异常的相应临床表现 体格检查（1）应重点关注：(甲状腺本身）结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。患者的结果：甲状腺Ⅱ度大，质地偏韧，表面不平右叶可及Ф1cm左右质中结节、无压痛、活动可局部淋巴结未触及肿大 体格检查(2)全身状况有无特殊的面容皮肤的弹性、湿度声音是否嘶哑血压、心率水肿其他 辅助检查化验检查甲状腺功能检查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性 辅助检查影像学B超：发现甲状腺结节的敏感性最高结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况 不同检查方法结果可能有差异不同检查方法甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域不同检查方法结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体未触到结节，但超声检查发现结节查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节 B超结果甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶5*4*2cm、峡部厚2cm(正常4*2*2)甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.3×1.0cm，边界清晰，结节内均未见明显钙化，Doppler于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。 CT是否需要？评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。辅助检查 辅助检查核素检查是否需要主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”或转移灶 辅助检查细针穿刺细胞学检查凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法怀疑恶性变者均应进行FNAB 是否有“恶性”的提示结节的良恶性与结节的大小无关结节是否可触及无关结节单发或多发无关结节是否合并囊性变无关 甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节 年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征 是否有“恶性”的提示病史查体B超结节本身的特征微小钙化边缘不规则血流信号紊乱低回声结节结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱 其他区分良恶性的辅助检查其他检查 临床诊断是否明确甲状腺多发结节无高功能的表现甲状腺自身免疫抗体弱阳性 甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺结节应进行甲状腺细针穿刺病理学检查明确甲状腺结节的性质指导进一步的治疗 最终诊断结节性甲状腺肿 进一步的治疗不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）定期随诊风险在于：多结节性甲状腺肿伴甲亢恶性变压迫症状 什么情况下需要手术甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAB提示可疑性癌变 良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗131I治疗超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）经皮激光消融术（PLA）经皮射频消融（RFA） 特殊人群甲状腺结节的治疗儿童甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理 成人甲状腺结节的临床评估和处理流程甲状腺结节病史、体检、TSH测定TSH正常或者升高TSH减低核素扫描自主功能结节同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗临床评估超声引导下细针穿刺有确诊结果的无确诊结果的恶性怀疑良性手术重复穿刺无确诊结果手术随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性手术 甲状腺结节穿刺细胞学检查可确诊(85%)不能确诊(15%)良性恶性可疑随访手术重复穿刺可确诊(50%)不能确诊(50%)超声引导下再次穿刺可确诊(90%)不能确诊(10%)无危险因素有危险因素随访手术细针穿刺细胞学检查流程 谢谢 推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐。基于专家意见D反对推荐。基于专家意见E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利F强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利I不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判 推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别A） 甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。 推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平（推荐级别A）推荐1-3：不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F）推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测（推荐级别I） 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在。确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况。评估颈部区域有无淋巴结肿大和淋巴结的大小、形态和结构特点。 触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节 超声检查在甲状腺结节评估中的作用某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。 而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变 高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱评价：三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93% 分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级甲状腺超声检查分级 正常甲状腺 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺混合性肿物 甲状腺实性占位（粗大钙化） 甲状腺实性占位（微小钙化） 推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A）推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C） 其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查——显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗。 18F-FDG（2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖）PET显像18F-FDGPET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDGPET都是阳性（敏感性）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）因此，单纯依靠18F-FDGPET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性 推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别E） 甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径>1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。 甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织 推荐1-7：直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A） 细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用FNAB诊断甲状腺癌敏感度83%（65-98%）特异度92%（72-100%）阳性预测率75%（50-96%）假阴性率5%（1-11%）假阳性率5%（0-7%）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案 诊断试验的评价灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。特异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。阳性预测值(+Pv)：是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。即如果诊断试验阳性，试验本身正确的概率。特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。 细针穿刺抽吸活检（FNAB）凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：①核素显像为有自主摄取功能的“热结节”②超声提示为纯囊性的结节③超声影像已高度怀疑为恶性的结节 细针穿刺抽吸活检（FNAB）直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。 细针穿刺抽吸活检（FNAB）与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。 细针穿刺抽吸活检结果判定FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0-3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定5-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B） 协助评估良恶性的其他方法前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。 推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。（推荐级别C） 甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。 甲状腺结节的随访如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），这时有FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。 推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。（推荐级别C）推荐1-13：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。（推荐级别B） 良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（RAI）即131I治疗，或者其他治疗手段。 良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。 推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（推荐级别B）推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A）推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别E） 良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗：TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用如要使用，目标为TSH部分抑制（正常值下限） 良性甲状腺结节的非手术治疗131I治疗：主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加 良性甲状腺结节的非手术治疗其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）经皮激光消融术（PLA）经皮射频消融（RFA）PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。 推荐1-17：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA。（推荐级别E）推荐1-18：131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。（推荐级别A）推荐1-19：如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。（推荐级别B）推荐1-20：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别A） 儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7‰。国内报道儿童（超声诊断）甲状腺结节的患病率为7.04%，多发结节占66.7%，男女比为1:1.4。儿童的甲状腺恶性结节多为DTC（分化型甲状腺癌），另有约5%为MTC（甲状腺髓样癌）。10岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性。 儿童甲状腺结节的处理对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%，特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗手段。 在下述几个方面与成年患者有所不同①慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。②儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。③儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。④甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定。⑤儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后。DTC的长期生存率超过90%；MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%。 推荐1-21：对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。（推荐级别A）推荐1-22：儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。（推荐级别B）推荐1-23：甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。（推荐级别A） 妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行 汗证 概述1.概念◆汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固，引起汗液外泄失常的病证。 △分类：根据汗出的临床表现，可分为：自汗：昼日汗出溱溱，动则益甚。盗汗：睡眠中汗出，醒后汗止。战汗：外感病中，全身战栗而汗出。脱汗：危重病人，大汗淋漓，或汗出如油如珠，并伴亡阳或亡阴危证。黄汗：汗出色黄如柏汁，染衣着色。 △汗出异常作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的汗出异常。至于由其他疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参照本节辨证论治。△又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本节范围。正如《笔花医镜·盗汗自汗》说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此不必治也。” 2.沿革▲早在《内经》中就有对汗的生理病理的精辟论述：“心为汗。”“阳加于阴谓之汗。”“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”“六阳气绝则阴与阳离，离则腠理发泄，绝汗乃出。”……。▲汉．张仲景将外感病汗出的不同表现分为汗出、自汗出、大汗出、手足澉然汗出、头汗出、额汗出、盗汗、黄汗等。指出表、里、寒、热、虚、实皆可导致汗出异常，分别予桂枝汤、白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤治疗。 ▲前人有自汗属阳虚，盗汗属阴虚之说，此指一般规律。正如《景岳全书．汗证》所说：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”▲清．王清任《医林改错》曰：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”此说补充了血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。 3.与西医学的联系西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克及肝病、黄疸等某些传染病以汗出为主要表现者，均可参考本节辨证论治。 [病因病机]出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下，出汗量增加，此属正常现象。在感受表邪时，出汗又是驱邪的一种方法，外感病邪在表，需要发汗以解表。汗为心之液，由精气所化，不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外，引起汗出异常的病因病机主要有以下几个方面。 1.肺气不足素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘→耗伤肺气→表虚不固→腠理开泄---------自汗2．营卫不和风邪外袭→营卫不和→卫不外固，营不内守：汗出 3.心血不足思虑太过，损伤心脾，或失血之后，→心血不足→汗液外泄：自汗盗汗。4．阴虚火旺烦劳过度，亡血失精，或邪热耗阴→阴虚火旺→蒸津外泄：盗汗自汗 5．邪热郁蒸情志不舒，肝郁化火；嗜食肥甘，湿热内生→邪热郁蒸→迫津外泄：汗多6、阳气衰微阳气衰微→阴津失固→大汗出→脱汗7、正邪交争正邪交争→战汉 综上所述，汗证的病位：卫表肌腠，与肺心肾密切相关。病机：阴阳失调，汗液外泄。病性：分虚实实：热邪迫津外泄虚：气（阳）虚不固或阴虚火旺，津液外泄。 [诊断]1.不因外界气候、运动、饮食等生活环境因素的影响，在头面、颈胸、四肢、或全身出汗超出正常者，是诊断本病的主要依据。2．查血沉、T3、T4、胸部x线摄片、痰涂片、作抗“O”等检查以排除甲亢、肺痨、风湿热等。 [鉴别诊断]一、区别生理性与病理性出汗生理性：与气候炎热、衣着过厚、运动、饮食辛辣过烫等因素有关，致汗因素解除则汗止，且汗出不伴不适之症。病理性：则非。 二、自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。1．脱汗脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。2．战汗主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。3．黄汗汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。 [辨证论治]辨证要点1.辨虚实及证候特点一般来说，汗证以属虚者多。自汗寤时汗出。多属气虚不固，然实证也或有之。盗汗寐则汗出。多属阴虚内热，然气虚、阴虚、湿热也间或有之。 脱汗属阳虚不固，阴不内守，阴极阳竭之证。大汗淋漓，如油如珠，并伴亡阳或亡阴证。黄汗多属湿热蕴蒸之实证。汗出色黄，染衣着色。战汗属外感病中，正邪剧烈交争的转折点。或正胜邪退，疾病向愈；或邪胜正虚，疾病加重。外感病中，突然恶寒战栗汗出。 2.辨寒热及证候特点热者，或火热蒸腾，迫津外泄；或阴虚火旺，心液外泄。汗出而热，或热气蒸腾，汗臭粘腻。寒者，阳虚气弱，津失固摄。汗出而冷，清稀不臭。 治疗原则虚者补之，脱者固之，实者泄之，热者清之，寒者热之。 虚证：当根据证候的不同而治以益气、温阳、滋阴、养血、调和营卫；实证：当清泄里热，清热利湿，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。注意：汗出异常属虚者均可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。 分证论治自汗1.肺卫不固（肺气虚衰）症状：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，易于感冒，体倦乏力，面色少华，脉细弱，苔薄白。治法：益气固表。方药：玉屏风散。汗出多者，可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。 ▲气虚甚者，加党参、黄精益气固摄。▲病久脾胃虚弱者合四君子汤。▲兼中气下陷者合补中益气汤。▲兼有阴虚，而见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗。▲气血不足，体质虚弱，而症见汗出恶风，倦怠乏力，面色不华，舌质淡，脉弱者，可改用大补黄芪汤补益气血，固表敛汗。本方除含有玉屏风散的药物外，尚有人参、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益气固摄药；熟地、川芎、肉苁蓉等补益精血，补益之力远较玉屏风散为强，故宜用于自汗之气血不足及体虚甚者。 2.营卫不和症状：汗出恶风，周身酸楚，时寒时热，头痛，或失眠多梦心悸，或表现半身、某局部出汗，苔薄白，脉缓。治法：调和营卫。方药：桂枝汤。 ▲汗出多者，酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗。▲兼气虚者，加黄芪益气固表。兼阳虚者，加附子温阳敛汗。▲如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤之甘润缓急进行治疗。▲失眠多梦心悸者加龙、牡以安神止汗。▲营卫不和而又表现倦怠乏力，汗出多，少气懒言，舌淡，脉弱等气虚症状者，可改用新加汤或黄芪建中汤益气建中，调和营卫。▲由瘀血阻滞导致者，兼见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，可改用血府逐瘀汤理气活血，疏通经络营卫。 3.心肾亏虚症状：动则心悸汗出，或身寒汗冷。汗后心悸，胸闷气短，腰酸腿软，面白唇淡，尿频而清，夜尿多。舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。治法：益气温阳方药：保元汤或芪附汤加味。 4.热郁于内症状：蒸蒸汗出，或但头汗出，或手足汗出。发热，面赤气粗，口苦口渴喜冷饮，胸腹胀闷，烦躁不安，大便干结，或见胁肋胀痛，阳黄，小便短赤，舌红苔黄厚，脉洪大或滑数。治法：清泄里热方药：白虎汤 ▲宿食在胃者枳实导滞丸。▲便秘潮热汗出脉沉实者承气汤。▲肝胆湿热者龙胆泻肝汤。▲注意辨别病位，分而治之。 盗汗1.心血不足症状：盗汗。心悸少寐，眩晕健忘，神疲气短，面色不华，唇舌色淡，脉细弱。成人多见。治法：补血养心。方药：归脾汤。 ▲汗出多者，加牡蛎、五味子、浮小麦收涩敛汗。▲血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。▲心悸甚者加龙骨、琥珀、朱砂。▲不寐加柏子仁、合欢皮。 2.阴虚火旺症状：夜寐盗汗。久咳虚喘，五心烦热，眠差多梦，形体消瘦，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，女子月经不调，男子遗精，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火。方药：当归六黄汤。 ▲汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。▲潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。▲以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。 脱汗症状：突然大汗淋漓，如油如珠。病情危重，神疲、肢厥、气短息微，舌卷少津或舌淡胖嫩，脉微欲绝或脉大无力。治法：益气回阳固脱方药：辨别亡阴或亡阳而治之。亡阳者，参附汤加黄芪、枣皮，同时静滴黄芪针、参附针；亡阴者生脉散，同时静滴参麦针。 战汗症状：急性热病中，突然恶寒战粟，而后汗出。发热口渴，躁扰不宁，舌红苔黄脉数。治法：扶正祛邪方药：主要针对原发病进行辨证施治。 ▲恶寒战栗而汗出顺畅者一般勿需特殊治疗，可适当进食热汤、稀粥调养。▲恶寒战栗而无汗者属正气亏虚，用人参生姜汤以扶正祛邪。△若汗出过多，神疲肢厥者，用参附汤、生脉散益气生津，回阳固脱。△反复战汗，若无表证，里热内结者，用增液承气汤；若表证未解，腑气热闭者，凉膈散表里双解。 黄汗邪热郁蒸（湿热并重）症状：蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。治法：清肝泄热，化湿和营。方药：龙胆泻肝汤。里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。 [转归预后]单纯出现的自汗、盗汗．一般预后良好，经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗．则病情往往较重。治疗时应着重针对原发疾病，且常需待原发病好转、痊愈，自汗、盗汗才能减轻或消失。'