最新盆腔包块的诊断与处理05课件PPT.ppt 50页

'盆腔包块的诊断与处理05 盆腔包块的来源内生殖器（卵巢、卵管、子宫、阔韧带）腹腔脏器（肠管、肠系膜、大网膜、肝、脾等）泌尿系统（输尿管、膀胱、肾等）腹膜后腹壁病变 盆腔肿块的鉴别诊断卵巢肿瘤最基本的体征是盆腔肿块。盆腔肿块鉴别诊断的目的是区分肿物的来源，是否为赘生物，及其危害（良恶性）。盆腔及下腹部包块提示：实质脏器的增大、空腔器官的膨胀、对炎症过程的反应和肿瘤的存在等。对于这个区域的占位性病变的发现和重视、分析和判定，就是对卵巢肿瘤的鉴别。 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-1)子宫宫内孕葡萄胎子宫积血和子宫积脓*子宫肌瘤，特别是浆膜下肌瘤子宫内膜癌子宫肉瘤子宫腺肌病*是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-2)附件*卵巢生理性肿大*卵巢肿瘤*宫外孕*输卵管积水、输卵管脓肿输卵管癌*是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-3)圆韧带及阔韧带肿块囊肿、血肿腹膜和大网膜肿瘤*转移性疾患*盆腔炎症疾患(PID)放线菌感染*子宫内膜异位症大网膜或肠系膜囊肿*是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-4)肠管*阑尾脓肿局限性肠炎、憩室炎肠梗阻*癌，特别是乙状结肠、直肠癌下泌尿系*膨胀的膀胱膀胱周围脓肿膀胱憩室输尿管憩室*是比较常见和比较重要的 盆腔肿块的鉴别诊断(成年期-5)腹膜后盆腔肾、多囊肾、肾积水胰腺假囊肿动脉瘤*腹膜后肿瘤(纤维瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等)淋巴瘤(生殖道各部位及盆腹腔)上腹部脏器肝肿大、脾肿大等前腹壁血肿、脂肪瘤、子宫内膜异位 鉴别诊断的注意要点-1为了准确做出盆腔包块的鉴别诊断，尚应注意以下几点：明晰盆腔结构、解剖位置、功能状况以及可能发生的病理改变，是考虑问题的基本出发点。子宫、附件、乙状结肠、直肠等都容易发生肿瘤；膀胱、小肠又常影响检查的准确性。年龄不同所患疾病亦不同。儿童期真骨盆很浅，肿块多在下腹或脐周，容易忽略来自盆腔的肿物。此期子宫肿物甚少见；也很少有卵巢生理性肿大。青春期月经初潮或初潮不久的痛经出现包块应考虑生殖道畸形。生育年龄多炎症，与妊娠相关的问题增加。绝经后是各种肿瘤高发时期。 鉴别诊断的注意要点-2妊娠的考虑和影响。宫内妊娠、输卵管妊娠以及妊娠后卵巢的生理性增大都应注意到。以往疾病及手术史。如炎症，手术后粘连、粘连包块等。从妇科疾患常见病因方面考虑，亦应在诊断时认真回顾——除外如畸形造成的积血、双(角)子宫等，炎症引起的积水、积脓、粘连包块；子宫内膜异位症、肌腺症病灶形成的结节、粘连、囊肿等；创伤造成的血肿；还有少见的异物(纱布等)。 卵巢肿瘤良恶性的大体估价(门诊) 临床特征及年龄与卵巢肿瘤性质的关系 附件包块开腹或腹腔镜探查的指征青春期卵巢持续性增大生育年龄附件囊性肿物>5~6cm观察2~3个月经周期，不缩小或增大附件实性肿物妊娠16周后附件肿物不缩小绝经后卵巢能摸到（PMOPS） 小结（诊断）任何盆腔结构或毗邻器官都可能因为增大、扩展、新生物等形成盆腔包块在生育年龄，盆腔包块的最主要来源是子宫、妊娠或肌瘤，总要首先考虑到附件区的包块主要是卵巢肿瘤囊性或实性，良性或恶性输卵管妊娠常常是急性情况附件包块是与宫内妊娠的区别点内异症（巧囊）、炎症（输卵管积水、囊肿、脓肿）也是常见的问题一般在做出诊断时须注意患者随着包块的伴随症状，大多数都可得到正确诊断 小结（处理-1）盆腔检查是最初的、最重要检查（双合诊、三合诊）是妇科医生的基本功如检查不满意（不合作、肥胖、经验不足）可行B超扫描B超可基本显示来源、囊实、大小、单发或多发，甚至良恶性特别注意实性肿物（尤其是附件区）CT或TumorMarker检测是必要的 小结（处理-2）囊性肿物常是卵巢来源的卵巢肿物的大小是考虑的重要方面旨在和生理性增大相区别肿块未消失，一直需要随诊腹腔镜检是最好的诊断途径开腹或腹腔镜手术是诊断和处理生理性肿瘤和赘生性肿物的可靠方法 MasscharacterUltrasoundGynecologicTubalprocessNongynecologiccauseExploratorysurgery(laparoscopyorlaparotomy)Routinefollow-upEvaluateasneededSerumtumormarkersImaging(CT/MRI)RepeatexaminationNumberSizeOvarianSuppress2-3monthsRe-evaluateCysticUndeterminedSolidSolidCysticNoNoYessingle>6cm<=6cmEnlargedResolvedPersistYesFranklymalignantMultiple卵巢肿瘤诊断处理流程图 病例讨论 李××36岁G1P0已婚，LMP：2003-2-15体检发现卵巢囊肿6月余，右下腹痛4小时。患者6月前因单位体检B超发现右附件囊肿6.9×4.9cm，子宫未见异常。3月16日活动后突发右下腹痛，持续性，难以忍受。到我院急诊B超：提示子宫6.0×5.0×2.8cm，内膜厚0.5cm，右附件区可探及7.9×6.9×6.8cm混合性回声，内可见部分无回声，无回声区内可探及中高回声，彩超其内未见明确血流。左卵巢3.9×2.5cm。患者无明显腹胀，精神、食欲欠佳。大小便正常。3月前曾于深夜出现右下腹痛，持续1小时自行缓解，未就诊。月经史：规律，3~5/30~32天，量中，痛经（－）。1年前孕40+天行人工流产，现工具避孕。既往史：身体健康，无相关疾病家族史。 体格检查：一般情况好，痛苦病容。体温37.0度，血压120/80mmHg，心率85次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清。腹部检查：平坦，上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，右下腹有压痛、轻度反跳痛，未及包块。移动性浊音阴性。双肾区无扣痛。肠鸣音正常。妇科检查：外阴、阴道：正常。宫颈：光，轻度举摆痛。宫体：中位，常大，质中，活动可。双附件：右附件区触及直径8×7cm大小囊实性包块，活动可，表面光滑，囊壁较厚，囊肿蒂部有压痛。三合诊：同上，子宫直肠窝光滑，未及结节。辅助检查：血常规：WBC9.3×109/l；Gran75%；RBC4.58×1012/l，Hb11.8g/l；PLT218×109/l血型：O型RH因子（＋）；肝肾功能（－）；HBsAg（－）；PT+A（－）；HIV(-)；RPR(-)；尿常规（－）心电图（－）；胸片（－） 讨论诊断鉴别诊断为证实你的诊断建议做那些相关检查如何处理 第二章泻下剂凡以泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。本类方剂是根据《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”的理论立法。属于“八法”中的“下法”。形成里实证的病因不一，有因热而结者，有因寒而结者，有因燥而结者，有因水而结者。人体体质有虚实之异，故治法、用药亦随之而不同。因热结者，宜寒下；因寒结者，宜温下；因燥结者，宜润下；因水结者，宜逐水；邪实而正虚者，又当攻补兼施。因而泻下剂相应的分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。 泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。若表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻下剂，以防表邪随下法内陷而变生他证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。 第一节寒下寒下剂，适用于里热积滞实证。症见大便秘结，腹部胀满疼痛，甚或潮热，苔黄厚，脉实等。常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚至导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血祛瘀药如厚朴、枳实、木香、桃仁、丹皮等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤。 大承气汤《伤寒论》【组成】大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，半斤（24g）枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实后下大黄，芒硝溶服）。【功用】峻下热结。【主治】1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，腕腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足？——然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥．脉滑实。3．里热实证之热厥、痉病或发狂等。 【方解】方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。 大黄牡丹汤《金匮要略》【组成】大黄四两（12g）牡丹一两（3g）桃仁五十个（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）【用法】以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之（现代用法：水煎服）。【功用】泻热破瘀，散结消肿。【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。 【方解】方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。 大陷胸汤《伤寒论》【组成】大黄去皮，六两（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱七（1g）【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服）。【功用】泻热逐水。【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。 【方解】方中甘遂善攻逐水饮，泻热破结，为君药。大黄。芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。综观全方，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。 第二节温下温下剂，适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，院腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。寒邪非温不去，积滞非下不除，故常用泻下药大黄、巴豆等与温里药附子、干姜、细辛等配伍，变寒下药为温下之用，以达温散寒结、通下里实之功。若寒积兼有脾气不足者，宜适当配伍补气之品如人参、甘草等。代表方如大黄附子汤、温脾汤。 大黄附子汤《金医要略》【组成】大黄三两（9g）附子炮，三枚（12g）细辛二两（3g）【用法】以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。【功用】温里散寒，通便止痛。【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。 【方解】本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，上腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便．荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。 温脾汤《备急千金要方》【组成】大黄五两（15g）当归干姜各三两（各9g）附子人参芒硝甘草各二两（各6g）【用法】上七味，？—咀，以水七升，煮取三升，分服，一日三次（现代用法：水煎服）【功用】攻下冷积，温补脾阳。【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。 【方解】方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为佐使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。 第三节润下润下剂，适用于肠燥津亏，大便秘结证。症见大便干结，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实；或大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温，舌淡苔白，脉迟。前者属肠胃燥热之“热秘”，常用润下药如麻子仁、杏仁、郁李仁之类，适当配伍寒下药如大黄、芒硝以及滋阴养血药如白芍、当归等组成方剂。后者为肾气虚弱之“虚秘”，常用温肾益精。养血润肠药如肉灰蓉、牛膝、当归之类为主，配伍升清降浊之品如升麻、枳壳、泽泻等组成方剂。代表方如麻子仁丸、济川煎。 麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》【组成】麻子仁二升（500g）芍药半斤（250g）积实炙，半斤（250g）大黄去皮，一斤（500g）厚朴炙，去皮一尺（250g）杏仁去皮尖，熬，别作脂一升（250g）【用法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1~2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服）。【功用】润肠泄热，行气通便。【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。 【方解】方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，而大黄、厚朴用量俱从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。 济川煎《景岳全书》【组成】当归三至五钱（9-15g）牛膝二钱（6g）肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6-9g）泽泻一钱半（4.5g）升麻五分至七分或一钱（1.5-3g）枳壳一钱（3g）【用法】水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：水煎服）。【功用】温肾益精，润肠通便。【主治】肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。 【方解】方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上为佐药。诸药合用，既可温肾益精治之本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。 第四节逐水逐水剂，适用于水饮壅盛于里的实证。常见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力证。此时非一般淡渗利湿治法所能胜任，只宜峻下逐水，使体内积水通过大小便排出，以达消除积水肿胀之目的，常用大戟、芫花、甘遂、牵牛子等峻下逐水药为主组成方剂。因此类药物药力峻猛，有一定的毒性，故常须配伍养胃扶正之品如大枣等。代表方如十枣汤。 十枣汤《伤寒论》【组成】芫花熬甘遂大戟各等分【用法】三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养（现代用法：上3味等分为末，或装人胶囊，每服0.5－1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养）。【功用】攻遂水饮。【主治】1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。2.水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。 【方解】方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服。寓意有三：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。 第五节攻补兼施攻补兼施剂，适用于里实正虚之大便秘结证。常以腕腹胀满，大便秘结兼气血阴津不足为主要表现。若不攻则里实不去，只下则正气更伤；不补则正虚难复，纯补则里实愈坚。故有攻补兼施，邪正兼顾，方可两全。常用大黄、芒硝等攻下药与人参、当归、生地、玄参、麦冬等补益药配伍组成方剂。代表方如黄龙汤。 黄龙汤《伤寒六书》【组成】大黄（9g）芒硝（12g）枳实（6g）厚朴（3g）当归（9g）人参（6g）甘草（3g）（原书未注用量）【用法】水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，热服为度（现代用法：上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚水煎，芒硝溶服）。【功用】攻下通便，补气养血。【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，腕腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。 【方解】方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开宣肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。诸药合用，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。综合本方，用药精妙，配伍得当，攻补兼施，为邪正合治之良方。'