最新第02章-水、电解质及课件PPT.ppt 189页

'第02章-水、电解质及 一、体液组成及分布：（一）体液的含量和组成：溶剂水小分子—Na+、K+、Cl-、HCO-3、HPO42-、Mg2+溶质大分子—蛋白质（Pr）葡萄糖无机盐电解质 （二）体液分布：细胞内40%（女性35%）占体重60%组织间液15%细胞外20%血浆5%婴幼儿70%老年及肥胖女性50%第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重1～2%女性55% （二）电解质平衡：2.K+：主要位于细胞内液血清K+3.5～5.5mmol/L每日需要量3～4g主要从肾脏排出 （二）电解质平衡：3.Cl-：血清Cl-103mmol/L4.HCO3-23~31mmol/L碱 （三）渗透压平衡溶液中溶质微粒对水的吸引力 溶液渗透压：是指溶液中溶质微粒对水的吸引力。溶液渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目：溶质微粒越多，即溶液浓度越高，对水的吸引力越大，溶液渗透压越高；反过来，溶质微粒越少，即溶液浓度越低，对水的吸引力越弱，溶液渗透压越低。即与无机盐、蛋白质的含量有关。在组成细胞外液的各种无机盐离子中，含量上占有明显优势的是Na+和Cl-，细胞外液渗透压的90%以上来源于Na+和Cl-。在37℃时，人的血浆渗透压约为770kPa，相当于细胞内液的渗透压。 （三）渗透压平衡渗透压的作用：1.维持体液的容量2.影响水的交换 正常体液的渗透压：290～310mmol/L（主要靠细胞内外阳离子维持） （四）体液平衡的调节：主要由肾脏通过神经和内分泌系统（体液）下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统：维持正常渗透压（浓度失调）肾素—醛固酮系统：维持正常血容量（容量失调） 第二节水和钠的代谢紊乱根据水、钠丢失程度，临床分：（一）高渗性缺水（二）低渗性缺水（三）等渗性缺水（四）水中毒 〖高渗脱水〗（原发性缺水）缺水>缺钠细胞外液渗透压升高血清钠>150mmol/L 〖高渗脱水〗（原发性缺水）【病因】①水摄入不足—缺水、禁食②水丢水过多—高热、大量出汗、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）③高渗溶质摄入过多—输入高渗液、鼻饲 【病理生理】①缺水→口渴中枢→口渴饮水→渗透压↓②抗利尿激素（ADH）↑，尿少重吸收↑③血容量少→醛固酮↑→血容量↑尿↓④细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱水，易致脑血管损伤细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O 【临床表现】1、轻度缺水：占体重的2～4%2、中度缺水：占体重的4～6%3、重度缺水：超过体重的6% 【临床表现】1、轻度缺水：口渴2、中度缺水：极度口渴，唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，乏力、尿少、烦躁不安。3、重度缺水：除上述外，有体温上升，精神萎糜、燥狂、幻觉、谵妄，甚至抽搐、昏迷。 【辅助检查】1、血液检查：血清钠>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积↑2、尿少、比重高>1.025。 【处理原则】1、除因2、及时补液补什么：水份，以补糖为主，适当补盐补多少：按公式计算，也可用估计法总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2怎么补：分3天补完，第1天补总量的1/2-2/3补液量=体重×失水百分比5%、10%GS.或0.45%NaCl 【处理原则】2、补液原则：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 〖低渗脱水〗（继发性缺水）缺钠>缺水细胞外液渗透压降低血清钠<135mmol/L 〖低渗脱水〗（继发性缺水）【病因】1、钠丢失过多消化液持续丢失、大量出汗补水未补钠2、摄钠不足长期限盐，并使用利尿剂（医源性问题）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）消化液持续丢失—长期呕吐、腹泻、肠瘘—丢失更多的钠 【病理生理】1、血容量减少，休克。2、低渗→抗利尿激素（ADH）↓，尿重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量减少，尿比重低。3、细胞外低渗→水流向细胞内→细胞内水肿细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O 【临床表现】1、轻度缺钠血清钠130-135mmol/L。缺氯化钠0.5g/kg。2、中度缺钠血清钠130-120mmol/L。缺氯化钠0.5-0.75g/kg。3、重度缺钠血清钠120mmol/L以下。缺氯化钠0.75～1.25g/kg 【临床表现】1、轻度缺钠软弱、疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。2、中度缺钠皮肤弹性差、眼窝下陷、恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒。早期休克 【临床表现】3、重度缺钠神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱、消失、出现木僵，甚至昏迷，休克。低钠性休克 【辅助检查】1、血液检查：血清钠<135mmol/L，血浆渗透压<290mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积明显↑血尿素氮↑2、尿液检查：比重低于＜1.010，尿钠及尿氯↓ 【处理原则】1、及时除因2、补液补什么：补充氯化钠生理盐水、3～5%氯化钠（扩容）。补多少：可按公式计算，也可用估计法总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2怎么补：分3天补完，第1天补总量的1/2-2/3。补液量=体重×失钠量 【处理原则】2、补液原则：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 〖等渗脱水〗（急性、混合性失水）水钠丢失相等血清钠正常细胞外液渗透压不变但血容量减少 〖等渗脱水〗【病因】1、消化液急性丢失急性肠梗阻2、、损伤感染引起体液丢失大面积烧伤早期、腹膜炎大量渗出3、体液不当积蓄胸水、腹水、水肿 【病理生理】①渗透压无明显改变。②细胞外液量迅速减少，肾素—醛固酮系统分泌↑—远曲肾小管对钠水重吸收↑，尿量减少，以维持血压。③细胞外液减少→血容量减少，休克。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O 【临床表现】兼有缺水缺钠症状1、缺水症状：口喝、少尿、皮肤、口唇干燥，眼眶下陷。2、缺钠症状：恶心、乏力、厌食、3、血容量减少症状：颈V下陷、脉细速、血压下降。当体液丢失≥6%时有明显休克症状、昏迷，且伴酸中毒。 【诊断检查】1、血液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红细胞压积↑。2、尿液检查：量少或无尿，比重高。 【处理原则】1、及时除因2、补液补什么：糖盐各半、平衡液。补多少：可按公式计算，也可用估计法，总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2怎么补：分3天补完，第1天补总量的1/2-2/3。平衡液：2/3NS+1/31.25%NaHCO3 【处理原则】3、原则：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 水中毒稀释性低血钠症入水量超过排出量，导致水潴留，血容量增多和血浆渗透压下降【病因】1、ADH分泌过多：急性感染、严重创伤、大手术后2、急性肾衰、肾功能不全：排水减少3、休克、重度缺钠：补水过多 【病理生理】血容量增加，心肺负荷加重，细胞外低渗，细胞内水肿，脑水肿、肺水肿。 【临床表现】1、脑水肿：头痛、乏力、呕吐、躁动、谵妄、惊厥、嗜睡和昏迷（颅内压增高）2、肺水肿呼吸困难、肺部罗音3、水肿、体重增加，泪和唾液增多 【诊断检查】血清钠<135mmol/L，血浆渗透压<290mmol/LRBC、Hb、红细胞压积↓ 【处理原则】1、限制水摄入700-1000ml/日2、脱水利尿20%甘露醇、速尿3、输3%～5%高渗盐水。4、血液透析 【护理评估】（一）健康史年龄、体重、生活习惯、疾病史（二）身体状况1、局部皮肤弹性、口舌干燥、眼眶下陷2、全身T、P、R、BP下降、神志改变、尿少（三）辅助检查血清钠、渗透压、CVP（四）心理社会支持状况 【护理诊断】【护理目标】1、体液不足体液量恢复，无脱水征2、体液过多体液量恢复，无水中毒征3、皮肤完整性受损皮肤完整，无溃烂和压疮4、有受伤危险加强防范，无受伤现象5、潜在并发症休克、脑水肿、肺水肿 【护理措施】（一）去除病因（二）实施液体疗法，维持充足体液量1、定性缺什么、补什么2、定量总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2（1）生理需要量（2）继续损失量（3）累积量 （1）生理需要量什么人需要“生理需要量”？禁食水的人 （1）生理需要量“生理需要量”有些什么？ （1）生理需要量水：2000-2500ml/天NaCl：4-5g/天KCl：3-4g/天GS葡萄糖：150g/天10%GS1500mlNS500ml10%KCl：30ml （2）继续损失量治疗过程中继续丢失的体液此时尚未发生丢多少补多少（不打折扣） （2）继续损失量1.胃肠道消化液继续丧失量2.发热3.出汗4.气管切开5.大面积烧伤消化液：补NS发热：补10%GS出汗：补10%GS或0.45%NaCl气管切开：补10%GS （3）累积量从发病到就诊累计丢失的体液分3天补完第1天补1/2-2/3 补液公式总补液量=生理需要量+继续损失量+累积量1/2 【护理措施】3、定时准确记录液体出入量饮食、补液、小便、呕吐原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠4、疗效观察精神状态、脱水征、生命体征、辅助检查（生化值）、CVP、尿量、尿比重 【护理措施】（三）纠正液体过多1、加强观察脑水肿、肺水肿2、去除病因和诱因3、相应治疗及护理控制入量、脱水、透析（四）维持皮肤粘膜完整性加强观察、预防压疮、防口腔炎（五）加强防范，减少受伤的危险监测生命体征、加强安全防护 【护理评价】1、病人体液量是否恢复平衡，脱水征有无改善2、病人体液量是否恢复，水中毒征有无改善3、病人皮肤是否完整，有无皮破损和压疮发生4、病人有无受伤，能否掌握预防受伤的措施 【健康教育】1、高温作业和高强度活动出汗多时，应及时补充。2、有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊治疗（口服糖盐水）。 【小结】正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。治疗以补水为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、站立性晕倒、血钠低，治疗补钠为主。等渗性缺水最常见、水钠丢失几乎相等，表现为血容量减少征，休克明显，处理既补水又补钠。水中毒多因补水过多过快或因排泄障碍所致，处理应限制入水量、脱水、透析等。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法或纠正液体过量，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全防护，减少受伤的危险。 第三节钾代谢异常 【概述】正常人体内的K+，细胞内占98%，是细胞内的主要阳离子，细胞外仅占2%，血清钾.5~5.5mmol/L。正常人需钾3～4g/天（40mmol/天)钾80%由肾排出，受醛固酮的调节。K+主要功能：维持细胞内渗透压、维持神经、肌肉组织兴奋性维持细胞代谢（蛋白质糖原）维持心肌生理功能、维持酸碱平衡。 低钾血症低钾血症血清钾低于3.5mmol/L 【病因】1、摄入不足：禁食又未及时补钾（3天）2、排出增多：胃肠液丢失，组织破坏渗液、长期用利尿剂、应用大量皮质激素或醛固酮增多症（促进肾远曲小管Na+—K+交换）。3、钾离子转移细胞内：合成增多，伤口愈合，碱中毒等钾进入细胞内 1、10%GS+胰岛素糖原2、复方氨基酸+丙酸睾丸酮蛋白质3、碱中毒K+K+ 【病因】1、摄入不足：禁食又未及时补钾。2、排出增多：胃肠液丢失，组织破坏渗液、长期用利尿剂、应用大量皮质激素或醛固酮增多症（促进肾远曲小管Na+—K+交换）。3、钾离子转移细胞内：合成增多，伤口愈合，碱中毒等钾进入细胞内 【临床表现】1、神经肌肉兴奋性↓：乏力，腱反射减弱、消失，小儿不能抬头，重者软瘫，当血钾降至2.5mmol/L以下时，呼吸肌麻痹，呼吸困难2、胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹、肠呜音沉寂。3、中枢神经抑制：表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。4、心肌兴奋性↑，张力降低，第一心音低钝、传导阻滞、心悸，心律不齐、心律失常。5、代谢性碱中毒 低钾血症可导致心脏肌肉细胞及其传导组织的功能障碍，也可导致心肌多发性、小灶性坏死，单核及淋巴细胞浸润，最后导致疤痕形成 ①心律失常：早期使心肌应激性增强心动过速房性室性期前收缩心电图显示：血钾降至3.5mmol/L时，T波宽而低Q-T间期延长，出现U波；重者T波倒置ST段下移出现多源性期前收缩或房室性心动过速、心室扑动、颤动、心脏骤停 ②心功能不全③低血压：可能与植物神经功能紊乱导致的血管扩张有关。 【辅助检查】1、血液检查：血清钾低于3.5mmol/L。PH↑合并碱中毒。2、尿液检查：尿比重下降，尿呈酸性3、心电图：早期T波低平或倒置，继而S-T段降低、Q-T间期延长，出现U波。 【处理原则】1、消除病因2、补钾：恢复饮食、口服补钾，静脉补充钾盐。 补钾原则：1、尽量口服补钾，严禁静脉推注！！！2、控制总量，补KCl<6～8g/日（60～80mm0l/日）3、浓度适宜<0.3%（40mmol/L）。4、速度勿快<60滴，(20～40mmol/h)5、见尿补钾＞40ml/h。总量不超浓度不高滴速不快尿量不少 高钾血症高钾血症血清钾＞5.5mmol/L。 【病因】1、摄入过多：输钾多、快大量输入库血、青霉素钾盐2、排钾障碍：肾衰、少尿或无尿，醛固酮减低3、钾离子从细胞内移出大量组织破坏：创伤、休克、溶血、分解代谢加强酸中毒 【临床表现】1、神经肌肉：轻者：手足感觉异常、肢体麻木，肌肉抽痛。重者：四肢乏力，腱反射消失，软瘫（四肢肌→躯干肌→呼吸肌），甚至窒息。2、胃肠道：出现恶心，肠绞痛、腹泻。3、中枢神经：神志淡漠、恍惚4、心血管系统：心率慢而无力，心律失常，传导阻滞，重者心跳停搏于舒张期。 【辅助检查】1、血清钾＞5.5mmol/L。2、心电图：T波高而尖，QRS波群增宽，P-R间期延长 高血钾 高血钾症心电图特征：①T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V 4最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；②QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；③ST段下移；④各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动。 不同血钾浓度的心电图特点：>5.5mmol/L T波高尖呈“帐篷状”，Q-Tc缩短>6.5mmol/L T波继续增高，QRS波群开始增宽>7.0mmol/L P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽>8.5mmol/L P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导>12.0mmol/L室速、室颤、心室停搏 【处理原则】（一）禁钾：严禁进含钾饮食，防止再创伤，及时清除坏死组织（二）转钾：(钾向细胞内转移)：①碱化尿液5%碳酸氢钠液100～200ml，静滴②葡萄糖胰岛素液（10%GS500ml+胰岛素12.5U）③复方氨基酸加丙酸睾丸酮或苯丙酸若龙静滴。 【处理原则】（三）抗钾：心律不齐时,用10%葡萄糖酸钙10ml，静脉慢推。（四）排钾：①血液透析（是排钾最有效的办法）②恢复肾功，促进钾排出③钠型离子交换树脂口服（每g可移去K+1mmol） 【护理评估】（一）健康史有无导致钾代谢紊乱诱因（二）身体状况1、局部：有无神经肌肉兴奋性改变2、全身：消化道功能障碍、心功能障碍（三）辅助检查血清钾、心电图（四）心理社会支持状况 【护理诊断】【护理目标】1、活动无耐力恢复正常血钾，活动耐力增强2、有受伤的危险认知危险，采取范防措施3、潜在并发症未出现心律失常和心跳骤停 【护理措施】（一）恢复血钾水平，增强活动耐受力1、加强血钾监测2、控制病因和诱因3、维持血钾正常（1）低钾遵医嘱补钾（2）高钾遵医嘱禁钾、降钾、抗钾、排钾4、增强病人活动耐受力，鼓励实施活动计划 【护理措施】（二）减少受伤的危险（三）并发症的预防和急救加强心电监测，防止心律失常，如出现心跳骤停应积极抢救。 【护理评价】1、病人血清钾是否正常，是否活动耐力增加2、病人有无受伤是否掌握预防受伤的有效措施3、病人有无出现心律失常、心跳骤停等并发症 【健康教育】1、长期禁食或有呕吐者应注意补钾。2、肾功能减退和长期使用抑钾利尿剂应限钾摄入，以防高钾。 【小结】钾是细胞内的主要阳离子，胞外仅占2%，血清钾3.5~5.5mmol/L。正常人每日需40mmol的钾（约3～4g)，钾80%由肾排出，受醛固酮的调节。若进钾少排钾多或钾细胞内转移即出现低钾，则出现低钾三联征和心电图改变，处理：去因、及时补钾（补钾注意事项）。若钾排出少，摄影入多，或大量组织破坏，会使血钾，出现高钾，主要表现为神经肌肉软瘫，胃肠痉挛，心律失常并停搏。应紧急抢救。给禁钾、降钾、抗钾、排钾处理。护理重点在于：监则血钾、防止心律失常，针对病因进行补钾或禁钾、降钾、抗钾和排钾处理，严格遵循补钾原则，防止受伤等并发症。 第四节酸碱平衡失调 酸碱平衡的调节酸碱平衡通过三个系统调节，缓冲系统、肺、肾。血中是最重要的缓冲对，其比值可反映出酸碱平衡失调情况。HCO3-H2CO3 酸碱平衡的调节肾肺HCO3-H2CO3PH7.4==201肾排出固态酸，作用慢而持久，是维持酸碱平衡主要器官肺排出气态酸，快而调节有限缓冲系统通过离解、生成调节H2CO3=H2O+CO2 酸碱调节血液缓冲:化学缓冲系统（缓冲酸∕缓冲碱）HPrPr－H2PO4HPO42-－Hb-HHbHbO2-HHbO2碳酸氢盐;磷酸盐;血浆蛋白;血红蛋白;氧合血红蛋白H2CO3HCO3－开放性缓冲中和固定酸细胞内缓冲缓冲挥发酸特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。 H2CO3H2O+CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。肺调节通过剌激呼吸中枢调节酸碱调节 肾调节调节固定酸特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径HCO3—的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌酸碱调节 途径一NaHCO3重吸收（H+-Na+交换）－Na+HCO3－H+H2CO3H2OCO2CAHCO3-K+K+Na+Na+近端肾单位H2CO3HCO3-CAH2O+CO2Na+Na+H+Na 途径二磷酸盐缓冲，酸化尿液HPO42－HPO42－H2OH+OH－H+H+ATP酶H2PO4－CO2HCO3－CAHCO3－远端肾单位Cl－Cl－ 途径三：氨的分泌NH3谷氨酰氨NH4+Na+HCO3－HCO3－K+K+Na+Na+NH3近、远端肾单位GTGT谷氨酸α–酮戊二酸Na+Na+H+H+H++ 减少增多增多减少 H2CO3(1)HCO3(20)－pH∝代谢性(碱)呼吸性(酸)病因原发改变代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒单纯性酸碱平衡紊乱 Henderson-Hasselbalch方程pH=pKa+lg[HCO3－][H2CO3]=pKa+lg201=6.1+1.3=7.4 代谢性酸中毒血液中[HCO3-]原发性↓PH↓【病因】1、产酸增多：高热、感染、休克、糖尿病2、丢碱过多：胰漏、肠漏、腹泻3、排酸障碍：肾功能不全排酸↓，HCO3重吸收↓ 葡萄糖乳酸CO2+H2O缺氧乳酸代谢性酸中毒脂肪分解酮体CO2+H2O糖尿病酮体代谢性酸中毒O2 【临床表现】1.呼吸加深加快，呼出气体酮味。2.中枢抑制精神萎糜，嗜睡，神志不清或昏迷。3.心血管口唇呈樱桃红，面潮红，心率加快，BP偏低，重者血压下降。4.高钾血症 H2CO3(1)HCO3(20)－代谢性酸中毒单纯性酸碱平衡紊乱代偿 【辅助检查】1.血气分析：pH↓CO2CP↓2.尿：呈酸性 【处理原则】1、除因，护肾。2、补充血容量特别是钠与氯的补充3、补碱：5%NaHCO3（PH值8.6）静滴 【护理评估】(一)健康史导致酸碱失衡的腹泻肠梗阻（二）身体状况呼吸频率改变、呼出烂苹果味气体、心率和心律异常、头昏、精神萎糜（三）辅助检查K+、Na+、CL-、Ca2+、CO2CP、PH、PCO2、渗透压、心电图（四）心理和社会状况：病人和家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力。 【护理诊断问题】【护理目标】心输出量减少失调改善意识障碍意识清楚潜在并发症高钾血症 【护理措施】1、观察病情2、消除病因3、及时补液4、使用碱性溶液 代谢性碱中毒血液中[HCO3-]原发性↑PH↑【病因】1、胃酸丢失过多：幽门梗阻、长期胃管减压即低氯性碱中毒。2、输碱过多3、低钾血症，导致排H+增多 H+H+H+H+H+H+呕吐肠腔H+胰腺分泌HCO3－代碱酸性物质丢失过多—经胃丢失吸收入血 【临床表现】1.呼吸浅慢2.缺氧：头晕、躁动、谵妄、昏迷3.低钙：精神兴奋，手足麻木，手足抽搐，面部及全身肌肉抽动。（PH↑血清结合钙↑，游离钙减少）4.低钾血症：心律失常 神经肌肉应激性升高机制:pH，血中游离[Ca2+]↓手足搐搦游离Ca++结合Ca++H+OH－应激性↑ 【辅助检查】1.化验检查：K+↓，Na+↓CL↓2.血气分析：pH↑CO2CP↑3.尿：呈碱性低钾性碱中毒尿呈酸性 【处理原则】1、除因2、低钙抽搐：补钙10%葡萄糖酸钙3、低钾：补钾4、补充生理盐水5、补酸 【护理诊断】【护理目标】意识障碍意识清楚，潜在并发症失调改善低钾血症、低氯血症 呼吸性酸中毒因呼吸功能障碍血液中[H2CO3]原发性↑PH↓【病因】1、呼吸道阻塞：喉痉挛、异物堵塞、血肿压迫2、胸部活动受限：胸外伤、手术3、肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、ARDS4、呼吸中枢抑制：麻醉过深、颅高压、高位截瘫 【临床表现】1.症状常被原发病所掩盖2.缺氧：气促、呼吸困难、紫绀，胸闷、头痛、定向力丧失3.重者血压下降、谵妄昏迷。 【辅助检查】血气分析：PH↓PCO2↑ 【处理原则】1、除因：解除梗阻，改善换气功能，必要时行气管切开术。2、呼吸道感染者应用抗生素3、吸氧4、有呼吸抑制给呼吸兴奋剂5、适当补碱：三羟甲基氨基甲烷（THAM） 【护理诊断】【护理目标】低效性呼吸型态维持正常气体交换型态意识障碍意识清楚，失调改善 呼吸性碱中毒肺通气过度血液中[H2CO3]原发性↓、PH↑【病因】1、过度换气：休克、缺氧、高热、昏迷、癔病、激动、恐惧2、使用人工呼吸器：使呼吸过深过频3、脑外伤及病变 【临床表现】1.缺氧：头晕、胸闷、反应迟钝（碱中毒氧与血红蛋白不易离解）2.呼吸由快深变浅慢或不远规则3.低钙：手足麻木、抽搐（碱中毒游离钙减少） 【辅助检查】血气分析：PH↑PCO2↓ 【处理原则】1、除因：2、对症处理：纸袋或长纸筒、口罩等盖住口鼻，增加死腔3、吸含5%CO2的氧气 【护理诊断】【护理目标】低效性呼吸型态维持正常气体交换型态 补益剂 概述·定义补益剂凡以补益药为主组成，具有补养人体气、血、阴、阳之不足，治疗各种虚证的方剂，统称为补益剂。（气血阴阳为纲，五脏虚候为目） 概述·分类气虚————补气剂血虚————补血剂气血两虚——气血双补剂阴虚————补阴剂阳虚————补阳剂阴阳两虚——阴阳并补剂补益剂 概述直接补益法：气虚补气；血虚补血；阴虚补阴；阳虚补阳间接补益法：血虚补气阴虚补阳，阳虚补阴（张景岳）虚则补其母补益先天或后天补益剂 概述·使用注意(1)辨清虚实真假；(2)适当配伍健脾和胃，理气消导药；(3)煎药宜文火久煎，煎煮3次以上，空腹服；(4)不可滥用补益剂 分述1.补气剂2.补血剂3.气血双补剂4.补阴剂5.补阳剂补益剂6.阴阳并补剂 分述·补气适应证：气虚（脾、肺）证临床表现：肢体倦怠，短气乏力，动则气促，声低懒言，面色萎白，食欲不振，舌淡苔白，脉弱或虚弱补益剂 分述·补气配伍用药：以补气药为主，配伍行气药；祛湿药；升阳举陷药；补血药及敛阴生津药等补益剂 四君子汤（《局方》） 补气·四君子汤补益剂组成：人参白术茯苓各9g，炙甘草6g功效：益气健脾（恢复中焦脾胃运化受纳之功）主治：脾胃气虚证 主治证侯分析：脾胃气虚失运、失纳——饮食减少，大便溏薄气血生化不足——面色萎白，语声低微肢体失养——四肢乏力舌淡苔白，脉虚弱补气·四君子汤补益剂 补气·四君子汤方解：君：人参——甘温益气，健脾养胃臣：白术——益气健脾燥湿（苦甘温）佐：茯苓——渗湿健脾使：甘草——益气和中，调和诸药补益剂 随证加减：呕吐加半夏；胸膈痞满加枳壳、陈皮；心悸失眠加酸枣仁；畏寒肢冷，脘腹疼痛，加附子补气·四君子汤补益剂 现代运用：慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等，证属脾胃气虚者。补气·四君子汤补益剂 补中益气汤（《脾胃论》） 补气·补中益气汤补益剂组成：黄芪(18g)，炙甘草(9g)，人参(6g)，酒当归(3g)，橘皮(6g)，升麻(6g)，柴胡(6g)，白术(9g)。功效：补中益气，升阳举陷主治：（1）脾胃气虚（2）气虚下陷（脾主升清，胃主降浊）（3）气虚发热 主证分析：脾虚：食少便溏，少气懒言，体倦肢软，面色萎白气陷：脏器下垂，脱肛，子宫脱垂，久泻久痢，崩漏气虚发热：清阳下陷，郁遏阳气，化火上攻补气·补中益气汤补益剂 补气·补中益气汤方解：君：黄芪——补中益气，升阳固表臣：人参、白术——益气健脾佐：当归——养血补虚（气虚日久致血虚）陈皮——理气和胃，使补而不滞升麻、柴胡——升阳举陷使：甘草——和中，调药补益剂 随证加减：头痛加蔓荆子、川芎；腹痛加白芍；兼气滞，加木香、枳壳；虚人感冒，加苏叶少许；小便不利，加泽泻、车前子；补气·补中益气汤补益剂 分述1.补气剂2.补血剂3.气血双补剂4.补阴剂5.补阳剂补益剂6.阴阳并补剂 分述·补血适应证：血虚（心、肝、脾）证临床表现：头晕眼花，面色苍白无泽；唇色淡，爪甲枯瘪；心悸，失眠；大便干燥；妇女经水愆期，量少色淡；舌淡红，苔滑少津，脉细数或细涩补益剂 分述·补血补益剂血虚证补血直接补血：补血药间接补血补气药：益气生血补肾药：肝肾同源行气药：使补而不滞活血药：祛瘀生新配伍用药： 四物汤（《仙授理伤续断秘方》） 补血·四物汤补益剂组成：熟地黄(12g)，当归（9g），白芍药(9g)，川芎(6g)。功效：补血和血主治：营血虚滞证（血虚而又血行不利） 营血虚滞全身血虚不荣头昏目眩，面色无华，心悸失眠唇淡甲枯，舌淡脉细弦或细涩妇科冲任虚损血海空虚，经水亏乏，冲任不固血行不利月经不调，脐腹作痛主证分析：补血·四物汤补益剂经少或闭经胎动下血，漏下 补血·四物汤方解：君：熟地——滋补阴血臣：当归——补血养肝，和血调经佐：白芍——养血柔肝川芎——活血行气补益剂 补血·四物汤补益剂配伍特点：补血而不滞血，和血而不伤血证治要点：补血之专方，调经之良剂头晕心悸，或妇女月经量少，唇爪面色无华，舌淡，脉细或细涩 补血·四物汤补益剂随证加减：兼气虚，加人参、黄芪（圣愈汤）以补气生血；以瘀血为主者，加桃仁、红花，白芍改赤芍，以加强活血祛瘀之力；血虚有寒，加肉桂、炮姜、吴茱萸以温通血脉；血虚有热者，加黄芩、丹皮，熟地改生地，以清热凉血；妊娠胎漏者，加阿胶、艾叶，以止血安胎 归脾汤（《济生方》） 补血·归脾汤补益剂组成：白术、茯神、黄芪、龙眼肉、炒酸枣仁(12g)，人参、木香各(6g)，炙甘草(3g)，当归(9g)、远志(6g)，生姜五片、大枣一枚功效：益气补血，健脾养心主治：（1）心脾气血两虚证（2）脾不统血证（心脾两虚，气血不足） 主证分析：食少体倦，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱出血症：便血、尿血、崩漏、月经过多失眠、健忘心悸、怔忡脾失健运脾不统血脾胃气虚心神失养心体失养心血不足补血·归脾汤补益剂 补血·归脾汤方解：：人参、黄芪、白术、甘草、姜、枣——益气健脾和胃当归、龙眼肉——补血养心茯神、酸枣仁、远志——安神定志木香——理气醒脾，使补而不滞补益剂 随证加减：崩漏下血偏寒者，加艾叶炭、炮姜炭；偏热者，加生地炭、阿胶珠、棕榈炭；胃弱纳差者，加神曲、麦芽、砂仁；贫血，可加熟地补血·归脾汤补益剂 分述1.补气剂2.补血剂3.气血双补剂4.补阴剂5.补阳剂补益剂6.阴阳并补剂 分述·气血双补适应证：气血俱虚证临床表现：头晕目眩，心悸气短，肢体倦怠，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉虚细补益剂 炙甘草汤（复脉汤）（《伤寒论》） 气血双补·炙甘草汤补益剂组成：炙甘草(12g)，生姜(9g)，桂枝(9g)，人参(6g)，生地黄(50g)，阿胶(6g)，麦门冬(10g)，麻仁(10g)，大枣(10枚)。功效：益气滋阴，通阳复脉主治：阴血不足，阳气虚弱证；虚劳肺痿 主证病机分析：气血不足心肺两虚心肺血虚不能养心盈脉气虚不能行血鼓脉心动悸脉结代气虚肺弱不用；阴血不足，虚火灼肺，肺叶枯萎肺痿气血双补·炙甘草汤补益剂 气血双补·炙甘草汤补益剂方解：生地、阿胶、麦冬、胡麻仁——滋心阴，养心血(生地为君）炙甘草、人参、大枣——益心气，补脾气（气血生化有源）桂枝、生姜——温心阳，通血脉清酒——温通心脉 可加酸枣仁、柏子仁增强养心安神定悸之力，或加龙齿、磁石重镇安神定悸；偏于心气不足者，重用炙甘草、人参；偏于阴血虚者，重用生地、麦冬；随证加减：气血双补·炙甘草汤补益剂 分述1.补气剂2.补血剂3.气血双补剂4.补阴剂5.补阳剂补益剂6.阴阳并补剂 分述·补阴适应证：阴虚（心、肝、脾、肺、肾）证临床表现：肢体消瘦，头晕耳鸣，潮热颧红，五心烦热，盗汗失眠，腰酸遗精，骨蒸盗汗，咳嗽咯血，口燥咽干，舌红少苔、脉细数补益剂 六味地黄丸（《小儿药证直诀》） 补阴·六味地黄丸补益剂组成：熟地黄(24g)，山萸肉、山药(各12g)，泽泻、牡丹皮、茯苓(各9g)功效：滋阴补肾主治：肾阴虚证 肾阴虚精髓不足——腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，足跟痛，牙齿松动，小儿囟门迟闭虚热内扰——手足心热、口燥咽干，骨蒸潮热、盗汗、遗精滑精、牙痛、消渴舌红少苔、脉细数主证分析：补阴·六味地黄丸补益剂 补阴·六味地黄丸方解：君：熟地——滋肾填精臣：山茱萸——补养肝肾涩精山药——补益脾阴固精佐：泽泻——利湿泄浊，防熟地之滋腻丹皮——清泻肝火，制萸肉之性温茯苓——淡渗脾湿，助山药健脾运补益剂 补阴·六味地黄丸补益剂附方如阴虚而火旺较显者，加知母、黄柏（知柏地黄丸）如肝肾阴虚而伴有视力障碍者，加枸杞子、菊花（杞菊地黄丸） 分述1.补气剂2.补血剂3.气血双补剂4.补阴剂5.补阳剂补益剂6.阴阳并补剂 分述·补阳补益剂适应证：阳虚（心、脾、肾）证（肾阳虚）临床表现：面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸痛，下肢酸软无力，少腹拘急，小便不利或小便频数，阳痿早泄，或宫寒不孕，舌淡苔白，脉沉细，尺部尤甚 肾气丸（《金匮要略》） 补阳·肾气丸补益剂组成：干地黄(24g)，山药、山茱萸(各l2g)，泽泻、茯苓、牡丹皮(各9g)，桂枝、附子(各3g)功效：温补肾阳主治：肾阳不足证 肾阳不足下焦失于温养——腰痛脚软，下半身常有冷感不能化气行水，水停于内——小便不利，水肿、脚气，转胞，痰饮固摄无力——小便反多，消渴舌淡而胖，苔白，脉虚弱，尺部沉细主证分析：补阳·肾气丸补益剂 补阳·肾气丸方解：生地——滋阴补肾山茱萸、山药——补肝脾，益精血桂枝、附子——温补肾阳泽泻、茯苓——利水渗湿泄浊丹皮——清泻肝火补益剂 阳痿＋淫羊藿、补骨脂、巴戟天；遗尿、尿频：＋桑螵蛸、益智仁；遗精、滑精：＋芡实、金樱子、沙苑子；小便不利：＋利尿药（济生肾气丸）；随证加减：补阳·肾气丸补益剂'