最新第05讲 DM高危人群筛查及三级预防.课件PPT.ppt 48页

'第05讲DM高危人群筛查及三级预防. 第二章社会医疗保险系统第一节社会医疗保险系统的构成一、社会医疗保险系统的构成医疗保险系统：在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集管理和支配过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维持着医疗保险活动的进行和开展。医疗保险要素包括：1、医疗服务消费者（被保险人）2、医疗保险机构（保险人）3、医疗服务的提供方（医疗单位）4、有关政府部门（管理者） 第二章社会医疗保险系统第一节社会医疗保险系统的构成二、社会医疗保险系统的发展过程一、早期医疗保险系统：1、以医疗服务消费者为主。2、以医疗服务提供者为主。二、近代医疗保险系统：医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。三、现代医疗保险系统：政府、医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。 第二章社会医疗保险系统第一节社会医疗保险系统的构成三、我国社会医疗保险系统的基本构成1、社会医疗保险（经办）机构（保险人）：政府部门下设的医保中心或社会医疗保险局2、参保单位和参保人员：参保单位（投保人）：与社会医疗保险经办机构签订医疗保险合同并交纳医疗保险费的保险单持有者。参保人（被保险方）：医疗保险合同中享受保障者。3、医疗机构和药店（卫生服务提供者）：定点医疗机构和定点零售药店4、政府：规范并监督医疗保险市场环境、秩序、运行。 第二章社会医疗保险系统第二节社会医疗保险机构一、社会医疗保险机构的特征与分类（一）社会医疗保险机构的特征：1、有一定自主经营权的非盈利性的事业单位；2、政府监督下，以“以收定支，收支平衡”为原则；3、包括筹资、支付、管理、保值、投资、精算等多学科综合体。（二）社会医疗保险机构的分类：1、政府机构型：加拿大等国及目前中国部分省市。2、独立经营型：自负盈亏的商业保险公司，如美国、荷兰等。3、中间型：既接受国家统一安排又有相对独立的经营权。 第二章社会医疗保险系统第二节社会医疗保险机构二、社会医疗保险机构商业医疗保险机构的区别1、经营目的不同：社保运营目的是管好用好被保险人的保险资金，资金使用原则是“收支平衡，略有结余”。商保运营则以盈利为目的，无严格限制，可将利润投资或红利进行再分配。2、经营权利不同：社保是国家强制执行，以保障被保险人基本健康为目标的一种社会保险。而商保则可从事多险种经营，如生存保险、死亡保险、残疾收入保险、大病保险、万能寿险、分红保险……等。 第二章社会医疗保险系统第二节社会医疗保险机构三、社会医疗保险机构的组织机构（一）医疗保险机构的宏观组织机构1、医疗保险机构的设置和分布（1）以行政区划为单位设置；（2）以行业为单位设置；（3）依据市场需求设置。2、医疗保险机构的组织系统政府管理部门——医疗保险基金——医疗保险机构——分支机构——被保险方——医疗供方 第二章社会医疗保险系统第二节社会医疗保险机构三、社会医疗保险机构的组织机构（二）医疗保险机构的微观组织机构1、医疗保险机构的部门设置：保险征缴部门、办公室、医疗审核部门、财务审计部门、基金开发部门、信息部门。2、医疗保险机构的人员配置：管理人员、经济师、保险业务人员、保险医师、财会人员、信息与计算机工程技术人员。 第二章社会医疗保险系统第三节社会医疗保险系统中的需求与供给一、医疗保险需求（一）医疗保险需求的概念和条件1、医疗保险需求：在一定时期内，一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，即医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。2、医疗保险需求形成的条件（1）医疗保险消费意愿。（2）货币支付能力。（3）需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技术要求。 第二章社会医疗保险系统第三节社会医疗保险系统中的需求与供给一、医疗保险需求（二）医疗保险需求的影响因素1、疾病发生的概率及损失程度2、医疗保险的价格3、消费者的收入4、承保的范围5、医疗费用的负担方式：扣除保险、共付保险、限额保险、混合保险四种。6、医疗服务的供给7、医疗保健制度8、保险意识9、其它因素(健康、年龄、职业、文化等) 第二章社会医疗保险系统第三节社会医疗保险系统中的需求与供给二、医疗保险供给（一）医疗保险供给的概念和形式1、医疗保险供给：在一定时期内，一定价格水平上医疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。其内容用医疗保险的“承保能力”表示，包括能提供的总医疗保险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、对人们疾患或可保风险的保险总金额。2、医疗保险供给的表现形式（1）可见形式：直接医疗服务。（2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供的心理安全保障。 第二章社会医疗保险系统第三节社会医疗保险系统中的需求与供给二、医疗保险供给（二）医疗保险供给的影响因素1、医疗保险价格2、承保能力3、医疗保险成本4、缴费能力5、医疗服务因素6、政府行为因素 第二章社会医疗保险系统第三节社会医疗保险系统中的需求与供给三、医疗保险供给与需求的平衡（一）医疗保险供需平衡的概念医疗保险供需平衡：一定价格水平上，医疗保险供给量与医疗保险需求量相等或基本相等。影响此平衡的因素多种，包括所有影响需求与供给的各种因素。 第二章社会医疗保险系统第三节社会医疗保险系统中的需求与供给三、医疗保险供给与需求的平衡（二）实现医疗保险供求均衡的措施1、医疗保险决策（1）医疗保险供求调查（2）医疗保险供求预测（3）医疗保险决策 第二章社会医疗保险系统第四节政府在医疗市场中的作用一、医疗保险市场存在的问题1、逆向选择：不参保、选择性参保、投机性参保；2、“道德损害”下的医疗保险需求；3、风险选择：保险公司为获取更大利润而选择高收入、低风险健康人群参保；4、三角交换关系：第三方保险机构付费，削弱了消费者和供给者的经济限制，导致资源的使用缺乏节制。 第二章社会医疗保险系统第四节政府在医疗市场中的作用二、政府在医疗保险中的职能和作用1、制定医疗保险政策；2、负责筹集和分配医疗保险基金；3、组织医疗保险工作；4、设计和规范医疗保险市场；5、促进和协调医疗保险市场的发展；6、监督和控制医疗保险市场的运行；7、参与和弥补医疗市场的不足；8、医疗保险基金的保值增值；9、立法工作。'