最新第十二章-护理伦理与法律课件PPT.ppt 83页

'第十二章-护理伦理与法律 第一节伦理与法律概述1第二节护理伦理2第三节护理法律32 一、伦理伦理：人群关系应有的行为法则，是一种有关辨别对或错的行为素养，它涵盖道德层面，也是一种自律性道德。道德：以善恶评价的方式调整人与人之间以及个人与社会之间关系的行为原则和规范的总和，依靠人们的内心新年、传统习惯和社会舆论来维持。它是由道德意识、道德关系和道德活动三个要素构成的相互联系、相互制约的有机整体，具有阶级性、共同性、继承性和相对独立性的特征。道德通过其调节、教育及认识智能指导和规范人们的行为，调节人们之间的关系。道德侧重于道德实践。伦理侧重于道德理学。3 一、护理道德的概念、意义和作用护理道德：是一种职业道德，是护理人员执业过程中应遵循的，根据护理工作的特殊性，以善恶为标准的，用以调节护理人员与其他人员及社会之间关系的行为规范和道德意识的总和。护理道德能够促进护理人员自身的修养，有利于提高医院的工作质量，有利于医院的管理，能够促进护理学科的发展，有利于促进社会注意精神文明建设。7 二、护理道德的基本原则无害有利尊重公正8 三、护理道德的范畴权利义务情感良心审慎保密荣誉幸福9 四、护理道德规范热爱本职，献身护理事业尊重关心服务对象应尊重服务对象；同情体贴服务对象；语言文明谨慎；举止端庄大方；维护服务对象的利益与安全工作审慎无误，技术精益求精；应认真负责，任劳任怨；勤奋学习，积极进取；互尊互助，团结协作；廉洁奉公，遵纪守法。10 第一节伦理与法律概述1第二节护理伦理2第三节护理法律3411 一、医疗卫生法规医疗卫生法规是由国家制定或认可的，并由国家强制力保证实施的关于医疗卫生方面的法律规范的总和，是我国法律体系的一个重要组成部分。特点：内容广泛、调节手段多样、技术规范。有利于保护公众的健康，有利于维持良好的医疗秩序并改善就医环境，有利于打击违法犯罪活动，有利于规范医疗行为，促进卫生事业发展，有利于发展社会经济。12 一、医疗卫生法规医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，过失造成病人人身损害的事故。构成医疗事故的主要特征有A.主体是医疗机构及其医务人员B.行为的违法性C.过失造成病人人身伤害D.过失行为和后果之间存在因果关系E.医疗事故是在医疗过程中发生的，是由于医务人员的过失造成的13 一、医疗卫生法规医疗事故的分级(1)一级医疗事故：造成病人死亡、重度残疾、可分为甲、乙两等。（2）二级医疗事故：造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍，可分位甲、乙、丙、丁四等。（3）三级医疗事故：造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍，可分为甲乙丙丁戊五级（4）四级医疗事故：造成病人明显人身损害的其他后果。14 一、医疗卫生法规医疗事故的处理医疗事故的报告医疗事故的技术鉴定医疗事故的解决医疗事故的赔偿与处罚医疗过失行为责任完全责任主要责任次要责任轻微责任15 二、护理法由国家主管部门通过立法机构制定的法律法令、根据卫生法，由政府和地方主管部门制定的法规、专业团体的规范标准以及工作机构的有关要求、政策及制度。基本内容：总纲护理教育护士注册护理服务护理工作的法律依据包括：执业考试与执业注册制度及护理质量标准。16 三、护理工作中的法律问题护理人员的法律责任处理及执行医嘱实施护理操作临床护理记录毒麻药品物品管理病人入院与出院17 三、护理工作中的法律问题护生的法律责任病人死亡的相关法律问题病人医嘱的处理患者尸体处理有关文件记录的书写安乐死18 三、护理工作中的法律问题护理行为相关的法律问题包括侵权与犯罪疏忽大意玩忽职守罪收礼与贿赂19 四、护理工作中法律问题的防范加强法制观念依法执护。加强护理管理，尊重服务对象的合法权益，规范护理行为、促进信息沟通、做好护理记录时防范及减少法律问题的根本。职业保险。20 生理病因病理特点附属医院中医科赵丽华 【要求】掌握小儿生理病理特点及其对临床的指导意义。生长和发育是小儿时期特有的生理现象，也是不同于成人的基本特点。生长指小儿形体的增长，发育表示各种功能的演进。生长发育的整个过程，形态和功能的不断成熟、完善。反映了小儿的生理特点。 一、生理特点小儿的生理特点可归纳为生机蓬勃、发育迅速；脏腑娇嫩、形气未充两个方面： （一）生机蓬勃、发育迅速生机蓬勃、发育迅速是小儿生理特点之一，用来比喻小儿时期生长发育非常迅速。以形体发育为例，小儿体重，从出生到１周岁增长３倍，身长增长1.5倍，头围增长1/2倍。动作功能、智力发育及脏腑功能活动也是快速增长，不断向完善、成熟的方面发展，年龄越小，生长速度越快。 古代医家把小儿这种生机蓬勃、发育迅速的生理特点，称之为“纯阳”，我国现存最早的《颅囟经》中首先提出小儿从先天所禀之肾中元阴元阳尚未耗伤，所以生机特别旺盛，生长发育速度迅速。“纯阳”的理论，高度概括了小儿在生长发育的过程中，阳充阴长的过程，有如旭日东升，草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣的生理现象。同时也说明因发育迅速，对水谷精气的需求量大，为适应各阶段生长发育的要求，所以常常相对地感到阴的不足，需要不断地加以补充。“纯阳”不等于盛阳，也不是有阳无阴。 （二）脏腑娇嫩、形气未充脏腑娇嫩、形气未充是小儿生理的另一特点，脏腑是指五脏六腑，形气是指形体结构、气血津液、气化功能。小儿出生后，五脏六腑都是娇柔嫩弱的，其形体结构、四肢百骸、筋骨肌肉、气血津液、气化功能都是不够成熟和相对不足的。 古代医家对小儿的这种生理特点早有论述，如《灵枢·逆顺肥瘦》中说：“婴儿者，其肉脆血少气弱”，《颅囟经·病证》提出：“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏”，《小儿病源方论·养子十法》则云：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血，皆未坚固”，清代吴鞠通则进一步指出小儿时期的机体柔嫩，气血不足，脾胃虚弱，肾气未充，腠理疏松，神气怯弱，筋骨未坚等特点是“稚阴稚阳”的表现，并指出小儿生长发育的过程是阴长阳充，进一步说明了小儿无论在物质基础与生理功能上，都是幼稚和不完善的。 脏腑娇嫩、形气未充主要表现在肺常不足、脾常不足、肾常虚等几个方面：⑴肺常不足肺主一身之气，外合皮毛。肺脏娇嫩，则卫外不固，易为外邪侵袭。肺之气赖脾之精微充养，脾胃健旺，则肺卫自固，而小儿脾胃不足，则肺气亦弱。 ⑵脾常不足脾胃后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿发育迅速，生机旺盛，对营养精微需求较成人相对为多，但小儿脾胃薄弱，饮食稍增，即易引起运化功能失常，故曰脾常不足。 ⑶肾常虚肾为先天之本，肾中元阳元阴为生命之根本，各脏之阴取之于肾阴的滋润，各脏之阳依赖于肾阳之温养。小儿生长发育、抗病能力以及骨髓、脑髓、发、耳、齿的正常发育和功能都与肾脏有关。小儿出生后处于生长发育之时，肾气未盛，气血未充，肾气随年龄增长而逐渐充盛，此即小儿肾常虚之意。 此外，小儿五脏功能生理特点，还表现为肝常有余、心常有余，所谓肝常有余，不是指小儿肝阳亢盛，而主要是指小儿时期肝主疏泄，具有升发疏泄全身气机的功能。心常有余同样不是指心火亢盛，而指是小儿发育迅速，心气旺盛有余，呈生机蓬勃之象。 二、病因特点小儿疾病的病因与成人有相似之处，但由于有其体质特点，尚具有特殊性。小儿病因主要有外感六淫、疠气、内伤饮食、胎产损伤、禀赋因素四个方面，其中胎产损伤为小儿所特有。小儿疾病的发生，一是机体正气不足，二是对某些病邪的易感性所致。总的来说，小儿易患外感疾病及脾胃疾病。 （一）外感六淫、疠气六淫同样是小儿致病因素，只是较之成人，有其特异性。风为百病之长，在小儿发病原因中颇为突出，占小儿外感致病因素中第一位。小儿肺常不足，腠理不密，肌肤疏松，风邪易从口鼻、皮毛而入，引起伤风、感冒、咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等肺系疾病。风邪致病，在小儿往往有两种特点： 1．传变迅速：风为阳邪，善行数变，风邪外袭，发病急、传变快，故小儿起病往往急，如不及时疏解，易从内传，由表及里、化热化火、引动肝风，出现抽风等症。 2．兼邪致病：小儿外感风邪易于其它病邪兼夹致病。常见有夹寒、夹热、夹湿等，如感冒时的风寒证、风热证、以及风寒湿三邪合致的痹证等。小儿脾常不足，感受风邪还常常兼夹食滞，临床见既有发热恶风、鼻塞流涕、喷嚏，又有恶心呕吐、腹胀腹泻的表里同病。 寒为阴邪，易伤阳气，寒邪致病，临床除见冷哮、寒湿泻外，早产儿、双胎儿由于阳气不足，感受寒邪后，阳气不能温煦肌肤，可发生新生儿硬肿症，见体温不升，哭声无力，皮肤僵硬，发冷，甚至水肿等症。 暑为阳邪，其性炎热，具有严格的季节性。小儿感受暑邪，可发生高热、昏迷、抽痉等暑风、暑痉的危重症候，在病情发展过程中，往往反映了热、痰、惊、风的病理变化。热盛生风、风盛生痰、痰盛生惊，互为因果，互相联系，为暑邪的特点。暑为夏令的主气，一般不致病，但部分小儿禀赋不足，体质虚弱，不能适应夏季酷热气候，易感暑气，发生小儿夏季热，见高热、无汗、口渴、多尿症状。暑夹湿邪侵袭，小儿还可发生疰夏症，见身倦、头重、食欲不振等症。 湿性粘滞，小儿脾常不足，如湿邪内留，则脾先受困，脾运无权，不能运化水湿，湿盛则濡泻，故小儿腹泻最为多见。感受湿邪还可引起其他疾病，如湿与热合，发生痿证。 燥邪易伤津液。燥邪疫毒侵犯肺胃，循经上炎，可发生疫喉，秋燥伤肺，可见干咳、少痰、口咽干燥、舌红苔少等肺燥伤阴之证。除感受六淫之外，小儿还常易感受疫疠之气，而引起时行疾病如麻痹、丹痧、痄腮等，往往病情较重，相互传染。 火为阳邪，小儿除感受温热病邪外，其它风、寒、暑、湿、燥等病因均可化热化火，小儿因体质因素，容易化火动风、动血，发生晕厥、抽风、发斑、出血等证。 （二）饮食内伤小儿具有脾常不足的生理特点，运化力弱，易发生脾胃疾病，导致脾胃疾病的原因不外饮食不当、饮食不洁、饮食偏嗜三个方面。 (1)饮食不当、饥饱失常。小儿往往饮食不能自节，乳食过饱、停聚中焦，可发生食积、呕吐、腹胀、腹痛、泄泻等证；喂养不足，如母乳过少、断奶太早、摄入不足，小儿气血生化乏源，可致营养不良等。(2)饮食不洁。小儿脾胃薄弱，不知卫生，如食物不洁，损伤脾胃，可致呕吐、腹泻、痢疾、虫证等，严重者可致食物中毒，甚至危及生命。(3)饮食偏嗜有些小儿常见偏食、挑食不良习惯，长期如此可致营养缺乏，脾胃薄弱，气血生化乏源。小儿临床可见形体消瘦、面色痿黄等证，甚至影响生长发育。 （三）胎产损伤小儿病因除以上外感六淫及内伤乳食外，还与胎禀因素及产时损伤有关。常见有以下几种。1、孕母营养不良：孕妇严重营养不良可致胎儿发育不足，易发生流产、早产及低出生体重。2、孕母疾病：孕母疾病亦可对胎儿产生影响，如妊娠早期感染风疹病毒，可致死胎、畸胎，出生后可致先天性风疹综合证。孕妇感染水痘，可经胎盘传给胎儿。 3、孕母吸烟、酗酒：妊娠期间，若孕母吸烟可致胎儿生长发育迟缓，出生时体重低下，酗酒可致胎儿畸形。4、其它：孕母在妊娠期间用某些药物如反应停、麝香等药物，或接触某些放射线，亦可使胎儿畸形。胎毒，古人认为婴儿的某些病症，其发病原因与妊娠期间母体的热毒有关。生后所患疮疡诸病称为“胎毒”。如虫疥流丹、胎搐、胎黄等。现在随着对病原学认识的深入，以很少使用胎毒病因。 5、产时损伤：产程过长，可致新生儿窒息；胎吸、产钳使用不当，可致新生儿头颅血肿、斜颈等证。产程过短，急产婴儿可因突然离开母体，导致短时间反应消失、不会啼哭，年长后可致多动、五迟、五软、痴呆等。6、断脐结扎不善：因断脐结扎不善引起的疾病也不鲜见。如脐带结扎过松过紧，都可引起脐血，断脐时感染风湿秽毒可致脐风，结扎后感染湿热邪毒可致赤游丹、脐湿、脐疮等疾患。 （四）禀赋因素小儿某些疾病与遗传因素有关，如哮喘、癫痫等疾病往往有家族史。另外溶血性黄疸又与子母血型不合有直接的关系。（五）其它病因如情志因素及意外情况。 三、病理特点由于小儿生机蓬勃、发育迅速，脏腑娇嫩、形气未充的生理特性，其病理变化亦具有特色，归纳起来，小儿病理特点主要有发病容易、传变迅速，脏气清灵易趋康复两方面。 （一）发病容易，传变迅速1．发病容易吴鞠通指出小儿“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触。”正说明小儿易于发病，且发病之后易于传变。从小儿常见疾病来看，时行疾病及脾、肺疾病多见。这符合肺常虚，脾常不足的生理特点。 肺为娇脏。小儿肺常不足，卫外功能不固，对外界适应能力较差，外邪不论从口鼻而入，或由皮毛侵袭，均能影响肺的功能，而损及肺脏。小儿易患呼吸道疾患，如感冒、咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等，其发病率占儿科疾病的首位。脾为后天之本，小儿脾常不足，消化吸收功能较差，易为饮食所伤。脾气伤则清不升，胃不和则浊不降，所以小儿脾胃疾病为多，如积滞、呕吐、腹泻、疳证常可相互影响。症状交替出现。肾为后天之本，小儿容易发生先天元精不足而引起疾患，如解颅、胎怯、胎弱、五迟五软等。 小儿脏腑经络嫩小，内脏精气不足，感邪之后，邪气易于枭张，从阳化热，由温化火，邪热内蕴易引动肝风，，见手足抽搐、颈项强直、角弓反张。小儿心神怯弱，心气不足，在发病过程中，易发生烦躁惊乱、神志昏迷、啼哭无常，或痰蒙心包，出现昏迷。除此之外，小儿时行疾病亦较多见，如麻疹、奶麻、丹痧、暑湿、小儿麻痹症等，发病率远较成人为高。 2、传变迅速小儿患病以后，又有变化迅速的特点，这主要体现在疾病的寒热虚实相互转化上。寒热者，指判断疾病性质。虚实者，判断正气的强弱、邪气盛衰。小儿疾病“易虚易实，易寒易热”转变远较成人迅速。易虚易实是指小儿一旦患病，邪气易实，正气易虚。实证可以迅速转为虚证，或者虚实并见；虚证亦可以见实象，出现错综复杂的症候。这是因为小儿生理发育未成熟、脏腑功能活动的缘故。 例如小儿外感风邪，肺卫不和致感冒发生，如果失治误治，或正气虚弱，外邪易化火化热，灼伤肺经，炼液成痰，闭阻肺络，转为肺炎喘嗽，出现发热、咳嗽、气急鼻煽、涕泪俱无等实证。肺气闭阻，心血运行不畅，可见唇青紫绀等淤血实证。正不敌邪，心失所养，造成心气不足，可导致心阳虚衰之变，甚至阳气暴脱，出现咳喘痰盛，颜面苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝的虚象。又如婴儿泄泻，原为外感时邪，或内伤乳食的实证，在病变发展的过程中，若因暴吐暴泻，津伤液脱，病情可急剧转变，出现目眶凹陷、小便短少、口渴舌燥、舌绛无津的伤阴虚证。阴阳本为互根，由阴伤及阳，又见肢冷面白、表情淡漠、冷汗出的阳伤症候。最后导致阴阳两伤。尤其暑温病程中，由实转虚、由闭转脱的变化势如奔马、急如掣电。 易寒易热是指疾病过程中，疾病性质转变之快。如小儿患风寒外束之表寒证，初起邪在卫气，未及时疏解，风寒之邪可迅速化热传里，转为里热证。又如急惊风在出现高热抽搐等风火相煽之实热证时，又可因正不敌邪，转瞬出现面色苍白、汗出肢冷、脉微欲绝的气阳外脱之虚证。小儿由于“稚阴稚阳“的生理特点，所以不仅发病容易，而且发病以后，其寒热虚实的变化，也较成人更为迅速、更错综复杂。年龄越小，表现越明显。 （二）脏气轻灵、易趋康复是指小儿疾病的在病情发展传变的过程中，由于小儿体禀纯阳、生机蓬勃，发育迅速、活力充沛，组织器官修复能力强，而且病因比较单纯。疾病的过程中，情志因素干扰和影响相对较少。所以疾病容易治愈。小儿疾病虽然多见，但大都病程较短、恢复亦快。正如《景岳全书·小儿则》指出：“其脏气清灵，随拨随应。但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤，积痼痴顽者之比。”这是有利的一面。 【思考题】1.试述小儿的生理、病理特点及其临床意义。2.解释“稚阴稚阳”、“纯阳之体”、“脾常不足”、“肝常有余”的含义。3.如何正确理解“稚阴稚阳”和“纯阳”的关系？这二种观点在临床上有什么指导意义？4.何谓易寒、易热、易虚、易实？举例说明。 附：生理病因病理特点小儿无时无刻不在生长发育，无论在形体、生理、病理等方面，都与成人有所不同，年龄越小表现越明显，因此不能简单地把小儿看是成人的缩影。历代儿科医家，对小儿生理、病理特点的论述很多。归纳起来，其生理特点，主要表现为脏腑娇嫩，形气未充：生机蓬勃，发育迅速。病理特点，主要表现为发病容易，传变迅速：脏气清灵，易于康复。掌握这些特点，对于小儿的预防保健和疾病诊治，均具有重要指导意义。 一、生理特点(一)脏腑娇嫩，形气未充1．含义：娇，指娇气，不耐寒暑；嫩，指嫩弱；形，指形体结构；气，指生理功能活动：充，指充实。脏腑娇嫩，是指小儿机体各个器官的发育不全和脆弱；形气未充，是指小儿形态和功能均未臻完善。 2．历史沿革：关于小儿生理特点的论述，最早见于《灵枢·逆顺肥瘦篇》：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”肉脆指肌肉等有形之质脆薄，血少指血液等营养物质相对不足，病源侯论·养小儿候》亦说：“小儿腑脏之气软弱。”可见，祖国医学远在春秋战国至隋代，对小儿的体质特点，已有了明确的认识。北宋钱乙发展了这一理论，他在《小儿药证直诀·变蒸》中说：小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”该书原序中也说：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常。”意思是指小儿的脏腑和精神意识，都处于未臻完善的状态。南宋陈文中，在《小儿病源方论》。小儿一周之内．皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏、六腑、荣卫、气血，皆未坚固”，他把这种情况，比喻为“草木茸芽之状，未经寒暑，娇嫩软弱，今婴孩称为芽儿故也。”明代万密斋，在《育婴家秘·发微赋》中也认为，小儿“血气未充……肠胃脆薄……精气怯弱。” 这些论述都充分说明小儿，尤其是初生婴儿，脏腑娇嫩，肌肤柔弱，血少气弱，经脉未盛，神气怯弱等生理特点，是客观存在的，其赖以生存的物质基础虽已形成，但尚未充实和坚固；机体的生理功能活动虽已运转，但尚未成熟。 3．主要表现：从脏腑娇嫩的具体内容来看，五脏六腑的形和气皆属不足。其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出。肺主一身之气，肾为先天之本，脾为后天之本，三者密切相关。先天之本主藏精，内寄元阴元阳，主生长发育，既受五脏六腑之精而藏之，又不断滋润各脏之阴，温煦各脏之阳。后天之本主运化水谷精微，为气血生化之源。 (1)脾常不足：由于小儿生长发育迅速，对精、血、津液等营养物质的需求比成人多，而脾胃的运化功能尚未健旺，相对感到不足。(2)肾常虚：先天之气要发挥它的生命力，必须有后天之气不断化生气血滋养之；而后天之气之所以能够化生气血，又必须依赖先天之气的温运资助。小儿肾气未盛，脾亦不足。所以，万密斋在《育婴家秘·五脏证治总论》中将此总结为“脾常不足肾常虚”。 (3)肺常不足。脾与肺为母子关系，脾之运化赖肺之宣发敷布，精微方能濡养全身；肺之主气赖脾之运化精微不断充养。脾胃健旺，则肺卫自固。小儿“脾常不足”，故肺气亦弱，外邪容易乘虚而入。“脾常不足”、“肾常虚”、。肺常不足”都是小儿脏腑娇嫩，形气未充的主要表现。 4“稚阴稚阳”学说：稚，指幼小、幼稚；阴,指体内精、血、津液、及脏腑，筋骨，脑髓、血脉、肌肤等有形之质；阳，指体内脏腑的各种生理活动。《素问·保命全形论》说：“人生有形，不离阴阳”，《阴阳应象大论》：“阳化气，阴成形”。因此，清代医家吴鞠通从阴阳学说出发，在《温病条辨·解儿难》一文中，创立了“稚阴稚阳”学说。他认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，正是由于“稚阳未充，稚阴未长者也。”“稚阴稚阳”学说，高度概括了小儿时期，无论在物质基础与生理功能上，都是幼稚和不完善的。 (二)生机蓬勃，发育迅速生机指生命力、活力；生机蓬勃、发育迅速，指小儿在生长发育过程中，无论在机体的形态结构方面，还是各种生理功能活动方面，都是在迅速地，不断地向着成熟完善方面发展。年龄越小，这种发育的速度愈快。 我国现存最早的一部儿科著作《颅囟经》首先提出“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。就是说小儿从先天所禀之肾中元阴元阳，尚未耗伤，生机特别旺盛，因此，生长发育才极为迅速。“纯阳”学说，高度概括了小儿在生长发育，阳充阴长的过程中，表现为生机旺盛，发育迅速，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣的生理现象。“纯阳”并不等于“盛阳”，也不是有阳无阴。 “纯阳”学说同时也说明，由于生长发育迅速，对水谷精气之需求格外迫切。“纯阳”在古代医书中还有其它几种不同的学术观点：(1)《小儿药证直诀·四库全书提要·呈词》中说：“小儿纯阳，无烦益火”，把纯阳看成了盛阳之体，基于这种观点，有些儿科书上就把一，二岁以内乳婴儿在睡眠中的头部微汗，说成是纯阳造成的阳气蒸腾。 (2)刘河间在《河间六书》中说：“大概小儿病属纯阳，热多冷少也”。叶天士的《幼科要略》中也说：“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。这里所说的纯阳，似乎是指在病理状况下，因为机体阳亢阴亏，所以容易从热化火。(3)吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中说：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳。”这是一种道家的说法，即把未婚的青少年和小儿均称之为纯阳之体。因此，与医学关系不大。 综上所述，“稚阴稚阳”和“纯阳之体”的理论，正概括了小儿生理特点的两个方面。前者是指小儿机体柔弱，阴阳二气均较幼稚不足；后者是指“小儿在生长发育过程中，既是生机蓬勃、发育迅速，同时又相对地感到阴常不足。 二、病理特点(一)发病容易，传变迅速1发病容易传变迅速的病理基础：由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，阴阳二气均属不足。因此，在病理上不仅发病容易．而且变化迅速，年龄越小，越显得突出。所谓“稚阳体，邪易干“(清．陈修圆《医学三字经》)。吴鞠通《温病条辨‘解儿难》说：“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”这两段论述，说明了小儿这一病理特点。 2.发病容易的主要表现：从小儿的常见疾病来看，除了先天禀赋不足(如解颅、五迟、五软)和初生儿特有疾病外，由于其对病原抵抗力差，加上对寒热：不能自调，乳食不能自节，一旦调护失宜，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤。因此，外感时病和脾肺疾病更为多见。 (1)脾胃疾病：小儿脾胃发育未臻完善，运化功能不健，表现出“脾常不足”的生理特点。加之小儿寒暖不能自调，饮食不知自节，有些家长又缺乏育婴知识，片面强调营养滋补，过分溺爱，使小孩养成贪吃零食或偏食习惯，或添加辅食不当，或断奶后突然改变饮食种类等，使脾胃不能适应。总之，饮食不按时，不讲究质量，过寒过暖等皆能损伤脾胃，且饱食过量致令脾胃疾病者尤多。《育婴家秘·五脏证治总论》曾说：“胃主纳谷，脾之消谷，饥则伤胃，饱则伤脾。小儿之病，多过于饱也。”乳足者，纵儿饮乳，定为伤乳，乳不足者，过哺谷肉糕果，定为伤食，从而在临床上出现脾胃运化功能紊乱的病证。《幼科发挥‘原病论》又说：“乳食伤胃，则为呕吐；乳食伤脾，则为泄泻。所以呕吐、泄泻、厌食、积滞、疳证等疾，为小儿时期的常见病多发病，并且互为因果，甚者可严重影响小儿发育。 (2)肺脏疾病：小儿“脾常不足”，故肺气亦弱，表现出“肺常不足”的生理特点。肺常不足，则卫外机能不固，对外界的适应能力较差，外邪不论从口鼻而入，或由皮毛侵袭，均能影响肺之宣肃功能，在临床上出现肺经疾病。如感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等。故万密斋说：“肺常不足”，“天地之寒热伤人也，感则肺先受之。” (3)时行疾病：《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。……阳因而上，卫外者也。”“不彰”是淹没的意思，这里指寿命夭折。“因”是大的意思。这句话说，阳气在人体中，好象天体与太阳的关系一样，如果阳气失去了它应处的场所，,人的寿命就要夭折，阳气的作用强大、上升，方起卫外作用。阳气，即人体的正气，在生理状态下是全身的动力。在病理状态下是抗病的主力。由于小儿体禀“稚阴稚阳”，阴阳二气俱属不足，所以小儿罹患各种时行疾病，远较成人为多。如麻疹、风痧、丹痧、水痘、痄腮、顿咳、小儿麻痹症及流行性乙型脑炎等，都为小儿容易发生的急性传染病。 (4)心肝疾病：小儿脏腑经络嫩小，内脏精气不足，感邪以后邪气易于枭张，从阳化热，由温化火。温者热之渐，火者热之极也，邪热内蕴，则壮热、烦躁：引动肝风，则手足抽搐；肝风心火交相煽动，火热炽盛，内陷厥阴，真阴内亏，柔不济刚，筋脉失养，则见壮热、惊搐、昏迷，甚则颈项强直，角弓反张。这种情况在时行疾病中尤为多见，如流行性乙型脑炎、疫毒痢、感冒高热惊厥等。朱丹溪和万密斋等古代医家把这个特点归纳为纳为“肝常有余”，“心常有余”。万密斋又说：“心热为火同肝论”，“人皆曰肝常有余…予亦曰心常有余。”虞搏《医学正传》亦说：“小儿……真水未旺，心火已炎。“这些论述，都说明了小儿疾病多热证的生理基础。 (5)肾脏疾病：小儿生长发育，赖肾阳以生，肾阴以长。若先天肾气虚弱，加上后天睥气失调，影响小儿的生长发育，则可见解颅、五迟、五软等先天禀赋不足之病。若肾阳虚亏，下元虚寒，膀胱闭藏失职，不能制约小便，则发生遗尿。 3、传变迅速的主要表现：由于“脏腑柔弱”，小儿患病以后，又有变化迅速的特点，这主要表现在疾病的寒热虚实容易相互转化或同时并见上。阎季忠在《小儿药证直诀。原序》中说小儿疾病“易虚易实、易寒易热。”是对这一特点的高度概括。 (1)小儿易虚易实：是指小儿一旦患病，则邪气易实而正气易虚，所谓“邪气盛则实，精气夺则虚。”(《素问．通评虚实论》)。实证往往可以迅速转化为虚证，或者虚实并见之证。虚证亦可兼见实象，出现错综复杂的证候。 例如：小儿感冒如失治误治、护理失宜，则外邪常易化热化火，灼伤肺津炼液成痰，闭阻肺络，转为肺炎喘嗽，出现发热、咳嗽、气急、鼻煽等证。肺气郁阻，心血运行不畅，可见面唇肢端紫绀等证。若正不敌邪，心失所养，造成心气不足，可导致心阳虚衰之变，甚则导致全身阳气衰脱，出现咳嗽痰壅，颜面苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微细数等证。 又如：婴幼儿泄泻原为外感时邪或内伤乳食的实证。由于小儿体弱“稚阴稚阳”在病变发展的过程中，若因暴吐暴泻，津伤液脱，病情可急剧较变，出现目眶、前囟凹陷·小便短少、口渴的伤阴证。阴阳是互根的，阴伤可以及阳，产生肢冷面白：表情淡漠，出冷汗等伤阳证，最后导致阴阳二伤的重危证候。‘这些都说明了小儿疾病虚实易变的病理特点。 （2）易寒易热：是指小儿在疾病过程中，由于“稚阴未长”则易伤阴，表现出热的证候，所谓“阳盛则热”(《素问·阴阳应象大论》)；又由于“稚阳未充”，则易伤阳虚脱，表现出阴寒之证，所谓“阴胜则寒”。例如：小儿患风寒外束之表寒证，若不及时疏解，祛邪外出，则风寒之邪即可迅速化热传里，转为里热证。 (思考题)1．试述小儿的生理、病理特点及其临床意义。2．解释“稚阴稚阳”．“纯阳之体”、“脾常不足”，“肝常有余”的含义。3．如何正确理解“稚阴稚阳’’和“纯阳”的关系?这二种观点在临床上有什么指导意义’4．何谓易寒、易热、易虚、易实?举例说明。'