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'第四章-能量与代谢 4.2细胞的能量通货——ATP在活细胞中，能量贮存在腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)中ATPATP水解时，一个高能磷酸键断裂同时释放出能量ATP+H2O——>ADP+PiG=-30.5KJ/molNH2 发光细胞有荧光素酶（E-LH），酶促反应使ATP与E-LH先偶联，偶联的高能中间产物E～LH2-AMP在氧气存在时可释放出能量，并以荧光的形式发射出来：ATP+E-LHE～LH2-AMP+PiE～LH2-AMP+O2E-P+CO2+hγ仲夏的夜晚萤火虫如何利用ATP来发光？ 酶+底物酶-底物复合物酶+产物E+SE-SE+P酶与底物结合降低反应的活化能 特殊的三维空间结构和构象酶的活性位点或酶的活性中心钥匙和锁诱导契合酶的活性位点“柔性学说”酶的特异性（专一性） 4.5影响酶活性的因素温度的影响 辅助因子的作用无机金属离子——辅助因子有机化合物——辅酶——递H+或递电子NADP+和FAD的递H+和递电子作用 酶的抑制剂可逆与不可逆抑制剂竞争性与非竞争性抑制剂 反馈抑制酶促反应在细胞中往往不是独立发生的在代谢过程中局部反应对催化该反应的酶所起的抑制作用，称为反馈抑制细胞自行调节其代谢的一种机制维持细胞稳态的重要机制 青霉素结合在转肽酶的活性部位，抑制转肽酶的活性，阻止了肽聚糖的进一步合成，所以青霉素的抗菌作用就是抑制了细菌细胞壁合成中的一步反应。人没有与青霉素专一结合的酶，所以青霉素对人没有毒性，可以用于临床治疗，但青霉素的副反应要引起人们的高度重视。对青霉素有抗性的细菌是由于它们中含有-内酰胺酶（青霉素酶），该酶可以催化青霉素的-内酰胺环开环，导致青霉素失活。编码-内酰胺酶的基因一般是位于抗性细菌的质粒中。 仅有少部分酶只有蛋白成分就能表现出活性,许多酶表现活性除了需要蛋白部分以外还需要辅助因子，两者合起来才称为全酶。辅助因子:一类是金属离子（例如镁、铁等一些金属离子），一类是称为辅酶或辅基的有机化合物。功能:有些辅酶或辅基可转移氢或电子，有些辅酶或辅基可以转移大的、共价连接的化学基团。4.6辅酶与维生素概论 在动物细胞内，许多辅酶或辅基是由称为B族维生素的前体合成的。维生素是包括人在内的动物的营养物质，必须由食物供给。当人的饮食中缺乏维生素时，将导致营养缺陷疾病，如坏血病、脚气病或糙皮病。 1、维生素的概念与分类(vitamin维他命)维生素是一类参与生物生长发育和代谢所必需的一类微量有机物质。每日需要量极少，绝大部分维生素是作为酶的辅酶或辅基成分参与物质代谢过程，机体缺乏维生素时会发生代谢障碍，引起维生素缺乏症，如缺乏VB1会患脚气病。 维生素分为两类：脂溶性维生素和水溶性维生素。脂溶性维生素与脂肪类似，被淋巴组织吸收，依靠各种蛋白质载体在血液中进行运输。脂溶性维生素可以与其它脂一起贮存在脂肪组织，由于可以贮存，所以其中某些维生素可积累到毒性浓度。水溶性维生素一般可直接吸收进入血液中，自由地进行转移。多数都不能在组织中大量贮存，反之过量的部分会通过尿液排出。每天必须补充.水溶性维生素直接产生的毒性危险不象脂溶性维生素那样大，当然高剂量情况除外。 维生素分类脂溶性维生素水溶性维生素维生素A维生素D维生素E维生素KB族维生素硫胺素（B1）核黄素（B2）尼克酸叶酸维生素B12维生素B6生物素泛酸（B3）维生素C 2维生素C维生素C又称之为抗坏血酸，普遍存在于蔬菜和水果中。人、猴和豚鼠由于肝脏中缺少古洛内酯氧化酶，因此不能在体内合成维生素C，必须要从食物中获得。缺少维生素C会导致坏血病，表现为毛细管脆弱，皮肤出现小血斑，牙龈出血，牙齿松动等。维生素C（活性形式）维生素C（氧化型无活性） 在小肠中，维生素C可以保护铁不被氧化，由此促进铁的吸收。在血液中，维生素C可以保护血液的敏感成分不被氧化，同时有助于保护维生素E。维生素C的抗氧化作用成为人们广泛研究的焦点，尤其是它与疾病防治的关系。然而在试管实验中，高浓度的维生素C却具有相反的作用，完全象一个促氧化剂。人体内是否也发生这种现象，如果有会对健康造成什么影响，对于这些问题，至今尚无定论。 A.维生素A维生素A是一个15碳的脂类分子，可由饮食中30碳的-胡萝卜素通过酶促氧化切割得到，或是直接从肝脏、蛋黄或奶制品中获得。实际上存在着三种类型的维生素A：视黄醇、视黄醛和视黄酸。3.脂溶性维生素 视黄醛是视紫红质的辅基，视紫红质是一个膜结合蛋白，它是由多肽视蛋白和视黄醛组成的。（1）cis（顺式）视黄醛与视蛋白结合，（2）当cis视黄醛吸收光后，异构化为trans（反式）视黄醛（前视紫红质），（3）引起视紫红质的构象发生变化，变成变视紫红质，构象的变化启动了对大脑的神经脉冲，引起视觉的级联反应。（4）变视紫红质解离为视蛋白和全反式视黄醛，（5）为了完成反应循环，视黄醛异构酶催化cis视黄醛的再生。如果维生素A供应不足，将导致视紫红质恢复的延缓和暗视觉的障碍，这就是夜盲症的病因所在。 B.维生素D维生素D包括维生素D2（麦角钙化醇）和D3（胆钙化醇）。缺乏维生素D：佝偻病（儿童）和软骨病（成人），因为磷酸钙不能在骨骼的胶原基质中形成合适的结晶，所以导致骨质疏松。当一个哺乳动物暴露于充足的阳光下，维生素D3在皮肤内由7-脱氢胆固醇非酶催化(紫外线激活)就可形成。维生素D的活性形式1,25-二羟胆钙化醇是通过两步羟化反应由维生素D3形成的。 C.维生素E维生素E（-生育酚）是一组密切关系的生育酚家族中的一员，含有一个含氧的双环系统，环上带有一个疏水的侧链。维生素E的主要功能是作为抗氧化剂，可以防止生物膜中的脂肪酸受损伤。一般很少会出现生物素E缺乏，但如果缺乏可导致人的红细胞的脆化以及大鼠的不孕症。 D.维生素K维生素K（叶绿醌）是来自植物的一种维生素，是羧化酶的辅助因子，该酶催化凝血酶原上特殊的谷氨酸残基转化为-羧基谷氨酸残基。 -羧基谷氨酸成分起着Ca2+螯合剂的作用。钙与凝固蛋白的-羧基谷氨酸残基结合使得这些蛋白粘附在血小板的表面上，在表面上会发生许多血液凝固级联反应。维生素K有促进凝血功能，故称凝血维生素。 生活常识：新鲜蔬菜、水果与人体健康我们日常的生活中，离不了蔬菜，水果，但很少有人注意到常见的蔬菜和水果各含有那些营养成分，每种蔬菜和水果所含的营养成分各有所异，必须均衡搭配各种食物，不宜偏爱或偏弃某些种类(包括动物性的食品)。蔬菜和水果含有人体非常需要的营养物质，如维生素、纤维素、有机酸、碳水化合物、蛋白质、矿物质、脂类等物质。 尤其是维生素，蔬菜和水果是主要的供给源。其中维生素C是人体内不能合成的，需要从食物(特别是蔬菜和水果)中获得。健康人每天需要70～150mg。而蔬菜和水果中维生素C的含量因种类不同而有很大的差别(以100g鲜重含mg数为计算单位)，如红辣椒250，芹菜150，花椰菜70，芥菜65，橙54，菠菜50，番茄25，茄子15，柿13，香蕉11，南瓜8，苹果7，西瓜7，李子5，葡萄3。 若人体缺乏维生素C，会使大脑产生松驰或紧缩，及神经管发生变性。维生素C是一种强抗氧化剂，可防止血液中起氧化反应。氧化反应可使脂肪、遗传基因和蛋白受到损伤，而导致心血管病和癌症等许多疾病。维生素C可增加人体的免疫反应，提高机体的防卫抗癌效率。果蔬中还含有B族维生素、维生素E等，都对人体健康起着重要作用。 果蔬中含有丰富的纤维素，它们是植物细胞壁的组成成分，不为人体所消化，仅在肠道中通过，因为人体不能分泌出使食物纤维分解的酶。但它在消化上起有益的作用，是一种肠壁的机械刺激剂，可增强肠子的蠕动，使食物向前推动，并带走肠道中多余和有毒的物质(环芳烃、霉菌素素、亚硝胺)，防止它们过长时间停留在肠中对肠壁产生侵害作用，常被比喻为肠道的“清道夫”。纤维素具有较大的吸水力，在肠道形成胶状体，使人体排泄物含水量增加和软化，可减轻便秘，减少肠癌的发病率(直肠癌的发病率与食物纤维的摄入量有密切的关系)。多食用含有高纤维的果蔬还可起到防治糖尿病及胆结石的作用。 生命活动需要能量，代谢是发生在生物体内的化学物质和能量的转化过程。生命依靠不断地输入能量维持高度有序的整体。光能自养生物依赖于光合作用、异养生物依赖消耗有机质来补充能量。ATP是细胞的能量通货，生物体内放能反应与ATP的合成相偶联，吸能反应与ATP的分解相偶联。酶是具有催化作用的蛋白质，它可以降低活化一个反应所需要的能量，在常温常压下催化生物化学反应。酶具有特异性，酶的特异性在于酶的活性中心与底物的特殊匹配关系。影响酶活性的主要因素包括温度、pH、抑制剂等。最终产物的反馈抑制可防止细胞生成超过其需要的多余产物。代谢是生物体内所有化学反应过程的总称，细胞复杂的结构特别是膜的结构固定了各代谢反应的空间和时间，使它们高度有序并可以被控制和调节。伟大的生物学家Pasteur用令人信服的实验证明了酵母菌在葡萄酒发酵中的基本作用。本章摘要 常见急危重症的快速识别要点与处理技巧深圳市急救中心科教培训部赵伟医生二00八年十一月32 一、常见急危重症的范畴33 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。34 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。35 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。36 5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。37 7、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）38 二、急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）39 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。40 2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。41 4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。42 血压BPbloodpressure生命八征（1）123423体温Ttemperature呼吸Rrespiration脉搏Ppulse43 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。44 6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。45 8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。46 皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone"seye47 三、急危重症的处理技巧48 急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗49 1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！50 患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者51 （1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧52 （2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容53 （3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路54 （4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路55 （5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物56 2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）57 常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒58 3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征59 A第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程60 4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）61 5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：62 （1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）63 （2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——d.止血e.包扎f.固定g.搬运64 6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物65 结束语通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。66 谢谢！67'